案例分析肝膽胰術(shù)后失血性休克一例

案例分析肝膽胰術(shù)后失血性休克一例第1頁/共13頁案例分析融合教材2肝膽胰術(shù)后失血性休克一例第2頁/共13頁3案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查及輔助檢查治療經(jīng)過思考題解題思路0102030405第3頁/共13頁現(xiàn)病史4（1）病史摘要

病人

男性，65歲，1年前在外院行“胃癌根治術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)可，2周前出現(xiàn)腹痛伴鞏膜黃染，外院CT提示“肝內(nèi)膽管及膽總管中上段擴張，膽總管下端膽道壁增厚”，診斷考慮“膽總管下端癌？胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？”，外院予護肝減黃及抗感染治療后，病人未見明顯好轉(zhuǎn)。（2）主訴腹痛伴鞏膜黃染2周。01第4頁/共13頁體格檢查5T36.5℃，P67次/分，R18次/分，BP110/74mmHg

自主體位，神志清楚，皮膚鞏膜重度黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心率67次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹部平軟，腹部可見一陳舊性刀疤，全腹輕壓痛，尤以臍周為甚，無反跳痛，腸鳴音無明顯亢進，肝脾肋下未及，未及明顯壓痛及包塊，墨菲征陰性。02第5頁/共13頁輔助檢查6（1）實驗室檢查TBIL

139.7μmol/L，DBIL

72.4μmol/L，GGT824U/L，CA19-9983.7U/ml02（2）肝臟增強MRI檢查胃癌術(shù)后，胰頭前下方結(jié)節(jié)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移考慮，侵犯胰頭及十二指腸，請結(jié)合臨床病史。肝IV段小囊腫。（3）全身PET/CT檢查胃癌術(shù)后改變；胰頭前下方腫大淋巴結(jié)伴葡萄糖代謝增高，考慮轉(zhuǎn)移可能。第6頁/共13頁輔助檢查肝臟增強MRI

胃癌術(shù)后，胰頭前下方結(jié)節(jié)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移考慮，侵犯胰頭及十二指腸，請結(jié)合臨床病史。膽囊造瘺術(shù)后。肝IV段小囊腫027第7頁/共13頁治療經(jīng)過8（1）多學(xué)科聯(lián)合診治團隊（MDT）討論診斷：胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先考慮治療：目前已行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊造瘺（PTGD）術(shù)，限期行胰十二指腸切除術(shù)（2）治療術(shù)式

胰十二指腸切除術(shù)（腸粘連松解+胰十二指腸切除+后腹膜淋巴結(jié)清掃）（3）術(shù)后常規(guī)病理大體：部分胰十二指腸切除標(biāo)本：胰腺大小7cm×4cm×3cm，距膽總管切緣2.5cm，胰頭部見一腫塊，大小2.5cm×2cm。組織學(xué)：腺癌，中分化。切緣：陰性。淋巴結(jié)：胰周淋巴結(jié)0/1陽性，腸周淋巴結(jié)0/2陽性。pTNM分期：pT3N0M0。（4）最終診斷:

1.胰腺癌T3N0M0；2.胃癌術(shù)后。03第8頁/共13頁治療經(jīng)過9（5）術(shù)后第5天（POD

5）病人突發(fā)劇烈腹痛，情緒煩躁。約3分鐘右胰腸吻合口引流管引流出鮮紅色引流液約1000ml，左側(cè)胰腸吻合口引流管引流出鮮紅色引流液約400ml，伴血壓急劇下降至63/53mmHg，心率120次/分，意識逐漸模糊。考慮術(shù)后腹腔出血，休克失代償期，重度休克，失血量估計40%以上（1600ml以上）。予監(jiān)護、吸氧，立即多路靜脈快速補液，重酒石酸去甲腎上腺素0.1μg/（kg?min）靜推維持，并立即床邊行深靜脈置管，并予輸血準(zhǔn)備。10分鐘后病人昏迷，全身濕冷，調(diào)整重酒石酸去甲腎上腺素0.16μg/（kg?min）靜推維持，血壓87/55mmHg，深靜脈快速補液、輸紅細胞懸液，夾閉胰腸引流管，并予準(zhǔn)備急診手術(shù)。03第9頁/共13頁治療經(jīng)過10（6）急診行：“剖腹探查+血腫清除術(shù)+肝總動脈側(cè)壁修補+術(shù)中B超探查術(shù)”

腹腔內(nèi)可見大量新鮮出血及血塊，量約1000～1500ml，探查見肝總動脈近胃十二指腸動脈（GDA）處破裂，破口大小約0.5cm×0.3cm，有活動性出血涌出，予動脈夾臨時阻斷止血后探查膈下、脾窩、盆腔等處未見其他活動性出血點。膽腸吻合口和殘胃腸吻合口愈合可，胰腸吻合口下壁瘺，予間斷縫合修補。采用牛心包修補肝總動脈破口，7-0Prolene線連續(xù)縫合，恢復(fù)動脈循環(huán)后檢查吻合口無滲血。B超探查肝動脈血流通暢，流速約35cm/s。反復(fù)沖洗腹腔。留置腹腔引流管若干。（7）術(shù)后治療

ICU治療：繼續(xù)止血治療，輸注紅細胞懸液、凝血因子等，監(jiān)測生命體征、血色素，關(guān)注腹腔引流管引流液性狀變化。

病人生命體征平穩(wěn)，意識清，精神好轉(zhuǎn)，2天后停用去甲腎上腺素，血色素穩(wěn)中有升，腹腔引流管引流出少-中等量淡血性引流液。

普通病房繼續(xù)治療：繼續(xù)監(jiān)測生命體征，關(guān)注引流液性狀及腹部體征，檢測引流液淀粉酶含量排查胰漏。繼續(xù)治療7天后好轉(zhuǎn)出院。03第10頁/共13頁思考題11一、簡述如何早期識別該病人出現(xiàn)休克。二、簡述該病人休克治療過程中的原則。04第11頁/共13頁解題思路12一、簡述如何早期識別該病人出現(xiàn)休克。休克的診治關(guān)鍵是應(yīng)早期及時發(fā)現(xiàn)休克。要點是凡遇到嚴(yán)重損傷、重大手術(shù)術(shù)后、大量出血、重度感染以及過敏病人和有心臟病史者，應(yīng)想到并發(fā)休克的可能；臨床觀察中，對于有出汗、