神經(jīng)活檢的應(yīng)用價(jià)值

神經(jīng)活檢的應(yīng)用價(jià)值第1頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一周圍神經(jīng)病的特點(diǎn)在神經(jīng)科疑難病例譜中所占的比例上升定位診斷－易定性診斷－難目前的診斷方法：多，各有不足，需綜合判斷形態(tài)學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)－神經(jīng)活檢，地位不可取代第2頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一周圍神經(jīng)疾病的檢查手段病史,查體血,尿化驗(yàn)胸X-ray腰穿電生理檢查神經(jīng)活檢----25%病因不明----25%DNA分析血清自身抗體檢測50%達(dá)到病因診斷第3頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)活檢的應(yīng)用臨床適應(yīng)征臨床癥狀非對稱性周圍神經(jīng)病病史，查體，電生理診斷選取癥狀較明顯的一側(cè)進(jìn)行活檢選取腓腸神經(jīng)動(dòng)作電位較小的一側(cè)感覺神經(jīng)受累選取感覺障礙突出的部位進(jìn)行神經(jīng)活檢患者年齡>65歲明顯的功能缺損無力感覺障礙評價(jià)策略:尋求特意性診斷實(shí)驗(yàn)室：神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常第4頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一非對稱性周圍神經(jīng)病多發(fā)性單神經(jīng)病系統(tǒng)性疾病糖尿病Waldenstr?m'smacroglobulinemia

嚴(yán)重?zé)齻腥拘訡ytomegalovirus(inHIV)麻風(fēng)病萊姆病甲肝(急性)丙肝多灶性脫髓鞘

CIDP(Lewis&Sumnerform)MMN免疫介導(dǎo)的炎癥血管炎神經(jīng)束膜炎Cryoglobulinemia

肉芽腫多發(fā)侵潤性病灶腫瘤(如，淋巴瘤)血管閉塞性大動(dòng)脈膽固醇栓塞HyperviscositySicklecelldisease多發(fā)壓迫性病灶

外傷腫瘤(Multiple)CarcinomatousMeningitis雪旺細(xì)胞瘤壓力易感性神經(jīng)病（HNPP）淀粉樣周圍神經(jīng)病Hemophilia:Hemorrhages其他Polymyalgiarheumatica:AsymptomaticWartenberg'smigrantsensoryneuritis其他非對稱性周圍神經(jīng)病

Plexopathy:Brachial;Lumbosacral

中毒:金;SpanishToxicOil;Jellyfish遺傳性:X-連鎖的1型CMT,;HNPP許多非對稱性感覺－運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病是可治的。因此是神經(jīng)活檢的主要適應(yīng)征。第5頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一關(guān)于手術(shù)有經(jīng)驗(yàn)、熟練、固定的術(shù)者腓腸神經(jīng)：不好找，極易損傷整條截取，而不要只取1束必要時(shí)同時(shí)行肌肉活檢病理分析冰凍或石蠟、樹脂包埋，切片單纖維剝離主要目的：區(qū)分脫髓鞘&軸索病變病因診斷價(jià)值不大超微結(jié)構(gòu)觀察神經(jīng)活檢的應(yīng)用簽署書面的知情同意書！第6頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一為什么選取腓腸神經(jīng)?

解剖位置表淺、固定：外踝后方，與跟腱中點(diǎn)，與小隱靜脈伴行微觀形態(tài)明確：正常和病理，研究多，結(jié)果有可比性純感覺神經(jīng)，術(shù)后對神經(jīng)功能影響小：足背與跟部外側(cè)緣感覺第7頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一宣武醫(yī)院腓腸神經(jīng)活檢手術(shù)常規(guī)取外踝與跟腱中線作為手術(shù)切口，2％利多卡因局麻，常規(guī)消毒，鋪無菌洞斤，切開皮膚，鈍性分離皮下組織，先找出小隱靜脈，在小隱靜脈的后方即為腓腸神經(jīng)，可向小腿中點(diǎn)延長切口，將腓腸神經(jīng)逐漸向近側(cè)分離，一般，腓腸神經(jīng)在小腿中，下1/3處進(jìn)入筋膜深面，并經(jīng)常在此處與外腘神經(jīng)匯合。截取2-3cm，切口充分止血后，縫合皮膚。術(shù)后1d患肢制動(dòng)，口服抗生素3d，3d后換藥，2w后拆線。第8頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)活檢的結(jié)果只能提示病變嚴(yán)重程度，對治療無指導(dǎo)意義1.支持初步診斷，對治療或遺傳咨詢有指導(dǎo)意義（CIDP,HMSN）2.排除目前診斷（在懷疑HMSN-2的患者發(fā)現(xiàn)明顯的華勒氏變性）3.協(xié)助在兩個(gè)鑒別診斷中作出選擇（來自麻風(fēng)疫區(qū)的患者，是血管炎性周圍神經(jīng)病還是麻風(fēng)？）1.確診意義2.“很可能”診斷意義，改變目前治療方向（在肌電圖顯示軸索性損害的患者，發(fā)現(xiàn)典型的CIDP改變）關(guān)鍵作用無價(jià)值有幫助神經(jīng)活檢第9頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)活檢可能提示的診斷炎性血管炎:炎細(xì)胞侵潤，神經(jīng)束間病變程度不一，水腫神經(jīng)束膜炎（Perineuritis

）脫髓鞘病變免疫性:CIDP

遺傳性:異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良遺傳性疾病巨軸索性神經(jīng)病CADASIL

神經(jīng)性軸索萎縮（NeuroaxonalDystrophy

）Tomaculousneuropathies:HMSN,especiallyHNPP;CMT4B

CMT4C

有特征性改變的代謝性疾病&storageinclusions

Fabry's

Krabbé

異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良系統(tǒng)性疾病:麻風(fēng)，淀粉，肉芽腫中毒(有特征性改變的，如amiodarone)第10頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一血管炎（vasculitis）病理改變神經(jīng)外膜炎性浸潤血管相關(guān)單核細(xì)胞類型:T細(xì)胞>巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞:急性期細(xì)胞碎片血管病變活動(dòng)性:血管壁壞死;炎癥病變血管的大小和位置：某些疾病有一定的特異性慢性血管炎管腔狹窄血管再通血管壁局部鈣化神經(jīng)外膜小血管增生軸索脫失Wallerian變性斑片狀受累:各神經(jīng)束病變程度不均神經(jīng)束膜局灶性病變束膜下水腫含鐵血黃素:陳舊性出血兩個(gè)神經(jīng)束軸索減少程度不同血管炎的皮膚損害第11頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一血管炎：受累血管位置神經(jīng)外膜神經(jīng)束膜小血管神經(jīng)內(nèi)膜都可以巨細(xì)胞血管炎

風(fēng)濕性動(dòng)脈炎惡性腫瘤(罕見)周圍神經(jīng)血清病

藥物惡性腫瘤

HIV相關(guān)

副蛋白多動(dòng)脈炎

Churg-Strauss

Wegener's

紅斑狼瘡

Sj?gren's

Cryoglobulinemia血管炎：受累血管大小血管大小多見疾病其次大血管巨細(xì)胞（顳動(dòng)脈）血管炎

Takayasu‘s動(dòng)脈炎風(fēng)濕性動(dòng)脈炎

梅毒中型血管結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎川歧病

中樞神經(jīng)系統(tǒng)動(dòng)脈炎感染性：乙肝中小血管Wegener‘s肉芽腫

Churg-Strauss

微動(dòng)脈炎風(fēng)濕性動(dòng)脈炎&紅斑狼瘡

Sj?gren‘s

藥物&感染性小血管Henoch-Sch?nleinpurpura

冷球蛋白血癥

白塞氏病

腫瘤相關(guān):淋巴瘤;

毛細(xì)胞白血病;黑素瘤藥物

感染性:肝炎乙>丙>甲第12頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一血管炎（vasculitis）早期：血管周圍炎細(xì)胞浸潤，巨噬細(xì)胞出現(xiàn)在血管內(nèi)皮；血管壁尚完好。纖維素樣壞死：內(nèi)彈力層破壞，血管壁全層壞死，內(nèi)皮層尚存，但細(xì)胞腫脹。后期：仍炎細(xì)胞浸潤，但巨噬細(xì)胞減少；管腔充滿結(jié)締組織，有再通現(xiàn)象。第13頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一CIDP的病理變化活檢不是診斷必須病變部位:脊神經(jīng)根、周圍神經(jīng)炎癥:25%to50%;輕度部位:神經(jīng)外膜&神經(jīng)內(nèi)膜;血管周圍;罕見于神經(jīng)束膜T細(xì)胞:25%（多見于女性、重癥、CSF蛋白增高者）;血管周圍巨噬細(xì)胞:活化狀態(tài);MHCClassII表達(dá)上調(diào)脫髓韒:巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的多灶性:尤其活動(dòng)性脫鞘節(jié)段性薄髓鞘神經(jīng)束間病變程度不同:部分患者“蔥球”見于慢性病例(20%)髓韒增生（Tomacula

）:偶爾髓鞘再生數(shù)層松散的髓鞘雪旺細(xì)胞胞漿細(xì)胞器增多雪旺細(xì)胞有絲分裂水腫:神經(jīng)內(nèi)膜，神經(jīng)束膜下軸索脫失神經(jīng)束間病變程度不同斑片狀脫失有髓纖維減少軸索再生(20%)單纖維剝離:節(jié)段性脫髓鞘;節(jié)間距不等肌肉活檢:失神經(jīng)支配;I型肌纖維為主活動(dòng)性脫鞘：箭頭示一裸露的軸索被巨噬細(xì)胞包圍，巨噬細(xì)胞胞漿中有吞噬的髓鞘碎片。第14頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一CIDP數(shù)層基底膜、結(jié)締組織、雪旺細(xì)胞圍繞薄髓的纖維。有髓纖維減少，呈斑片狀分布神經(jīng)束膜下和內(nèi)膜水腫第15頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良

MetachromaticLeukodystrophy

lArylsulfataseA

;染色體定位22q13.31;常染色體隱性遺傳臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng):智力障礙,視神經(jīng)萎縮,肌陣攣多神經(jīng)病少年型:神經(jīng)病可首發(fā)無力:近端&遠(yuǎn)端肌張力低下腱反射:減低或消失感覺缺失:輕度;遠(yuǎn)端治療:皮質(zhì)類固醇激素可改善癥狀2~3年實(shí)驗(yàn)室神經(jīng)傳導(dǎo):速度減慢,F波延遲,無傳導(dǎo)阻滯神經(jīng)病理髓鞘形成不足雪旺細(xì)胞和巨噬細(xì)胞中異染性包涵物腦脊液蛋白增高第16頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一

雪旺細(xì)胞胞漿中有清亮的囊泡沉積物薄髓纖維，早期“蔥球”形成第17頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一巨軸索神經(jīng)病

GiantAxonalNeuropathy

lGigaxonin

;染色體16q24;隱性遺傳臨床表現(xiàn)起病年齡:3歲,多數(shù)<10歲步態(tài)異常多神經(jīng)病分布:下肢>上肢無力:Diffuse;Distal>Proximal感覺缺失:尤其振動(dòng)覺&proprioception腱反射:下肢或全身減低顱神經(jīng):面癱;Dysarthria中樞神經(jīng)系統(tǒng):Variable共濟(jì)失調(diào):眼:視神經(jīng)萎縮;眼震精神發(fā)育遲滯皮質(zhì)脊髓束:頭發(fā)卷發(fā),長而卷曲的睫毛

骨骼:Shortstature;高額頭預(yù)后30歲前輪椅生活,或死亡有些患者發(fā)展緩慢,病程20年實(shí)驗(yàn)室腦脊液正常MRI:小腦白質(zhì)彌散高信號(hào)電生理:軸索型病變神經(jīng)傳導(dǎo)速度正?；驕p輕度減低第18頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一病理軸所脫失:遠(yuǎn)端;所有大小的纖維均受累軸索擴(kuò)張神經(jīng)原纖維聚集卷曲從郎飛氏節(jié)開始髓鞘:薄或脫失大小:直徑平均20μM;可達(dá)50μM微管分布:聚集軸索萎縮:軸索擴(kuò)張的遠(yuǎn)端微絲聚集:見于雪旺細(xì)胞,成纖維細(xì)胞,血管內(nèi)皮巨軸索神經(jīng)病

GiantAxonalNeuropathy

第19頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一

有髓纖維密度減低薄髓或裸露的軸索軸索異常擴(kuò)張，腫大

單纖維剝離顯示軸索在某些局部異常擴(kuò)大薄髓或裸露的軸索

頭發(fā)和睫毛異常卷曲第20頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一CADASIL臨床成年起病反復(fù)皮質(zhì)下缺血事件偏頭痛認(rèn)知功能障礙:癡呆,精神異常神經(jīng)病多為亞臨床也有的臨床上癥狀感覺缺失(40%):遠(yuǎn)端對稱無力(30%):遠(yuǎn)端腱反射消失電生理:軸索病變MRI:白質(zhì)變性,皮層下梗塞第21頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一CADASIL–病理

小動(dòng)脈病變平滑肌細(xì)胞膜外--嗜鋨顆粒沉積部位:腦，皮膚，肌肉，神經(jīng)周圍神經(jīng)有髓纖維輕中度減少

神經(jīng)束膜小動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞膜外嗜鋨顆粒沉積電鏡第22頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一遺傳性壓力易感神經(jīng)病

HNPP病理局限性增厚(Tomaculae)&髓鞘折疊:可見于大部分HNPP患者出現(xiàn)率5%~≥25%朗飛節(jié)鑒別診斷:其它疾病偶爾也會(huì)出現(xiàn)CMT1B

MAGneuropathy

CIDP:罕見其它髓鞘改變脫髓鞘:節(jié)段性，大部分患者蔥球:通常較小髓鞘板層松散(20%)軸索脫失:中~重度80%再生簇:常見軸索變性(25%)第23頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一

單纖維剝離顯示局限性髓鞘增生變厚節(jié)旁髓鞘脫失

髓鞘增厚，是由于反復(fù)折疊電鏡第24頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一GalactosylceramideLipoidosis(Krabbe病)

lGalactosylceramideβ-galactosidase

;染色體14q31;隱性兒童中樞系統(tǒng)智力發(fā)育吃著易激惹:哭叫視神經(jīng)萎縮肌張力:陣攣;增高(偶爾也可降低)多神經(jīng)病發(fā)病<6個(gè)月臨床表現(xiàn)25%的患者可先與中樞神經(jīng)系統(tǒng)，作為首發(fā)表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯，肌張力減低，動(dòng)作減少，腱反射減低或消失，電生理:脫髓鞘改變神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，遠(yuǎn)端潛伏期延長，F(xiàn)波延遲或消失，CMAP輕度降低神經(jīng)活檢電鏡：雪旺細(xì)胞胞漿中彎曲的管狀包涵體光鏡:較少見到髓鞘病變第25頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一Krabbe–病理髓鞘髓鞘形成障礙:大部分纖維呈薄髓纖維部分患者可見脫鞘和蔥球形成包涵體分布:雪旺細(xì)胞，組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)形狀:直的或稍卷曲,晶體狀&棱柱狀內(nèi)容:在石蠟和超薄切片上呈清亮或空泡狀軸索脫失

球狀細(xì)胞第26頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一α-GalactosidaseDeficiency

(Fabry病)

lα-Galactosidase;染色體Xq22;隱性臨床表現(xiàn):男性發(fā)病，無髓纖維減少，起病:兒童后期或少年發(fā)病率1/100,000新生兒

多神經(jīng)病發(fā)病燒灼樣痛，Palms&SolesoffeetPrecipitated:FeverorHotweather;Physicalactivity;Stress;Alcohol平均診斷年齡:21歲疼痛(77%)分布:手，足，腹部陣發(fā)性加重，持續(xù)數(shù)分鐘~數(shù)天慢性(89%)刺痛&灼痛終生(90%)逐漸加重疲勞

(60%)感覺缺失：尤其是痛覺，深感覺保留自主神經(jīng)電生理檢查NCV:正常皮膚交感反應(yīng)正常QST:溫度覺異常，冷覺終于溫覺病理:軸索脫失小纖維:疾病初期嗜鋨包涵體噬鋨包涵物第27頁，共32頁，2023年，2月20日，星期一中樞神經(jīng)系統(tǒng)卒中(24%)癡呆(18%):聽力喪失(78%)皮膚

血管角質(zhì)瘤，眼睛角膜云翳:Tortuousconjunctival&retinalvessels腎衰(30%):心血管心肌病:心臟可選擇性受累左心室肥大傳導(dǎo)異常血管病卒中高血壓心肌梗死消化道(69%)腹痛:發(fā)作性,餐后腹瀉:間斷性,惡心,嘔吐