暈厥急診管理策略

暈厥急診管理策略第1頁/共53頁暈厥定義SyncopeisaT-LOCduetotransientglobalcerebralhypoperfusioncharacterizedbyrapidonset,shortduration,andspontaneouscompleterecovery.一過性廣泛性腦灌注不足導(dǎo)致的T-LOC發(fā)生迅速，一過性，自限性且完全恢復(fù)第2頁/共53頁暈厥發(fā)作特點(diǎn)典型的暈厥，意識(shí)喪失時(shí)間很少超過20-30秒前驅(qū)期：部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀恢復(fù)期：發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀暈厥的整個(gè)過程可能持續(xù)數(shù)分鐘或更長第3頁/共53頁明確是否是暈厥？第4頁/共53頁SyncopeComaUnconscious第5頁/共53頁短暫性意識(shí)喪失的分類Brignoleetal:EurHJ,2001真正的和表觀的短暫性意識(shí)喪失神經(jīng)介導(dǎo)反射性體位性原發(fā)于心律失常器質(zhì)性心臟病或心肺疾病腦血管病表現(xiàn)類似暈厥的功能損害或意識(shí)喪失,比如：癲癇，外傷，代謝異常，中毒等表現(xiàn)類似暈厥但不伴意識(shí)喪失，比如：精神性“暈厥”（軀體異常），猝倒綜合征，短暫性腦缺血發(fā)作等暈厥非暈厥第6頁/共53頁暈厥發(fā)病率暈厥是各年齡層的常見病(發(fā)病頻率)18歲前有15%17-26歲的軍人有25%40-59歲的男性在10年間有16%40-59歲的女性在10年間有19%70歲以上的老人在10年間有23%在年齡>70歲的人群中平均發(fā)病率>=6%每年第7頁/共53頁P(yáng)revalenceofsyncopeinthegeneralpopulation第8頁/共53頁易誤診暈厥疾病第9頁/共53頁暈厥分類第10頁/共53頁暈厥分類第11頁/共53頁暈厥分類第12頁/共53頁在任何背景下，反射性暈厥是最常見病因反射性暈厥是年輕人最常見原因心源性暈厥是第二位的常見原因住院老年患者心源性暈厥發(fā)病率較高體位性低血壓所致暈厥多見于老年人，＜40歲罕見急診轉(zhuǎn)診中，非暈厥狀態(tài)易被誤診為暈厥暈厥的一般性病因第13頁/共53頁暈厥的病因

Framingham研究(n=822)心源性9.5未知36.6卒中或短暫腦缺血發(fā)作4.1癲癇發(fā)作4.9血管迷走性21.2體位性9.4藥物6.8Other7.5Soteriadesetal.NEJM,2002第14頁/共53頁暈厥的病因EGSYS-2Studyn=398AndreaUngaretal.EuropeanHeartJournal(2010)第15頁/共53頁真性暈厥的病因體位性的心律失常結(jié)構(gòu)性心肺病變1VVSCSS? 情境性咳嗽排尿后2藥源性?ANS衰竭原發(fā)性繼發(fā)性3過緩SN功能低下AV阻滯? 過速VTSVT長QT綜合征4急性心梗主動(dòng)脈縮窄HCM肺動(dòng)脈高壓主動(dòng)脈夾層神經(jīng)源性不能解釋的原因=約1/3DGBenditt,MD.UofMCardiacArrhythmiaCenter第16頁/共53頁暈厥的診斷3個(gè)重點(diǎn)問題是否為暈厥？有無心臟?。坎∈分杏袩o重要臨床癥狀足以確立診斷？詢問的重點(diǎn)暈厥時(shí)的處境暈厥前期暈厥時(shí)（目擊）暈厥末期背景第17頁/共53頁暈厥的病史詢問暈厥時(shí)的處境姿勢(坐或站)，動(dòng)作(休息、變換姿勢、正在或運(yùn)動(dòng)后、正在或剛小便完、大便、咳嗽或吞咽)促發(fā)因素(擁擠或溫暖的地方，長時(shí)間站立，餐后)及事件(害怕、劇痛、頸部轉(zhuǎn)動(dòng))暈厥前期惡心、嘔吐、腹部不適畏寒、流汗先兆頸或肩部酸痛，胸悶或胸痛視力模糊第18頁/共53頁暈厥的病史詢問暈厥時(shí)（目擊）倒下的方式(暴跌或跪下)膚色(蒼白、發(fā)紺、躁熱)失神期長短呼吸狀態(tài)抽搐及持續(xù)時(shí)間抽搐發(fā)生時(shí)與跌倒的關(guān)系咬舌暈厥末期惡心、嘔吐流汗、感覺冷神智混淆受傷胸痛心悸大小便失禁

第19頁/共53頁暈厥的病史詢問背景猝死的家族史、先天性心律失常心臟病史神經(jīng)科病史(巴金森氏病,癲癇)代謝疾病(糖尿病等)藥物史(抗高血壓、抗心絞痛、抗憂郁癥藥物、抗心率不整、利尿及QT延長藥物)反覆發(fā)生暈厥的歷史

第20頁/共53頁神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥無心臟病史暈厥的病史長在令人不快的光，聲，氣味和疼痛后發(fā)生長時(shí)間站立或擁擠，熱的地方暈厥伴惡心、嘔吐進(jìn)餐時(shí)或餐后消化時(shí)轉(zhuǎn)頭時(shí)，頸動(dòng)脈竇受壓勞累后提示暈厥特異性原因的臨床表現(xiàn)第21頁/共53頁體位性低血壓引起暈厥站立后餐后與開始應(yīng)用可以降低血壓的藥物或改變藥物劑量有關(guān)長時(shí)間站立特別是在擁擠，熱的地方具有自主神經(jīng)疾病或帕金森病勞累后提示暈厥特異性原因的臨床表現(xiàn)第22頁/共53頁心源性暈厥嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的表現(xiàn)勞力時(shí)或平臥時(shí)發(fā)作前有心悸或伴有胸痛猝死的家族史提示暈厥特異性原因的臨床表現(xiàn)第23頁/共53頁Importanthistoricalfeatures第24頁/共53頁暈厥與TIA的鑒別頸動(dòng)脈(前循環(huán))相關(guān)的TIA不引起T-LOC椎動(dòng)脈系統(tǒng)引起的TIA可導(dǎo)致T-LOC，但總有定位體征，通常是肢體無力、步態(tài)和肢體的共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)失調(diào)和口咽功能失調(diào)臨床實(shí)踐中，一般TIA有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征而無意識(shí)喪失，而暈厥恰恰相反第25頁/共53頁暈厥與癲癇的鑒別第26頁/共53頁第27頁/共53頁暈厥評估第28頁/共53頁暈厥評估的挑戰(zhàn)發(fā)作前常沒有癥狀良性和致命性的病因都可能是暈厥的原因因?yàn)閾?dān)心心律失常和猝死的風(fēng)險(xiǎn)，對于表面健康的患者需接受多方面的評估并需經(jīng)常入院第29頁/共53頁危險(xiǎn)分層當(dāng)初步評估后尚無法明確暈厥原因時(shí)，應(yīng)立即對患者的主要心血管事件及心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估具備一個(gè)主要危險(xiǎn)因素者應(yīng)緊急(2周內(nèi))心臟評估具備一個(gè)或多個(gè)次要危險(xiǎn)因素者也應(yīng)考慮緊急心臟評估第30頁/共53頁危險(xiǎn)分層第31頁/共53頁心源性暈厥與年齡第32頁/共53頁暈厥的危險(xiǎn)性評估確認(rèn)心源性暈厥的重要性在于其危險(xiǎn)性增加，而多數(shù)的心律失常及心臟病皆可有效治療第33頁/共53頁暈厥的預(yù)后預(yù)后不佳器質(zhì)性心臟病預(yù)后良好<45歲，健康，ECG正常神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥體位性低血壓不明原因暈厥第34頁/共53頁暈厥長期預(yù)后第35頁/共53頁暈厥的評估:實(shí)驗(yàn)室檢查“常規(guī)檢查”血常規(guī),電解質(zhì),血糖心電圖“可選擇的檢查”超聲心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測動(dòng)態(tài)事件記錄器植入式事件記錄器傾斜試驗(yàn)電生理檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查–自主神經(jīng)功能檢查,腦電圖,眼動(dòng)脈血流描記,頸動(dòng)脈超聲,經(jīng)顱多普勒,CT,MRI內(nèi)分泌檢查–血清兒茶酚胺,尿甲氧基腎上腺素其他心臟檢查–運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),冠脈造影第36頁/共53頁一些仍在使用的不當(dāng)檢查ECG血生化胸部X線Holter/Ecg檢測CT/MRI掃描超聲心動(dòng)圖頸動(dòng)脈竇按摩EEG頸動(dòng)脈超聲多普勒Tilt檢查腹部檢查EP研究冠造運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)總共680名患者7%6%95%77%13%13%18%22%20%11%27%2%1%ESC指南認(rèn)為有用ESC指南認(rèn)為無用第37頁/共53頁明確暈厥原因所需檢查初始評估1項(xiàng)檢查2項(xiàng)檢查>=3項(xiàng)檢查未確診Costrangesfrom$530to$73,300(EPstudy)第38頁/共53頁輔助檢查懷疑反射性暈厥者建議行直立傾斜試驗(yàn)終點(diǎn)是出現(xiàn)低血壓/心動(dòng)過緩或遲發(fā)型體位性低血壓，伴有暈厥或先兆暈厥結(jié)果分為血管減壓型、心臟抑制型或混合型陰性結(jié)果不能排除反射性暈厥心臟抑制型的反應(yīng)對臨床心臟停搏導(dǎo)致的暈厥具有高度預(yù)測價(jià)值，而血管減壓型、混合型甚至陰性反應(yīng)都不能排除心臟停搏導(dǎo)致的暈厥第39頁/共53頁TiltTableTestingSensitivity25-80%Specificity90%Concernsaboutreproducibility第40頁/共53頁心電監(jiān)測(無創(chuàng)和有創(chuàng))心電圖監(jiān)測的建議對高?；颊吡⒓葱性簝?nèi)心電監(jiān)測頻繁發(fā)作暈厥或先兆暈厥的患者行Holter檢查具備ILR適應(yīng)證者對4周以內(nèi)的癥狀期患者可考慮應(yīng)用體外循環(huán)記錄儀遠(yuǎn)程心電監(jiān)測適用于長期隨訪第41頁/共53頁心臟電生理檢查缺血性心臟病患者提示心律失常為暈厥的原因，已經(jīng)明確有植入ICD指征者除外伴束支傳導(dǎo)阻滯，無創(chuàng)性檢查不能確診的患者暈厥前伴有突發(fā)、短陣的心悸，其他無創(chuàng)性檢查不能確診的患者Brugada綜合征、致心律失常性右心室心肌病(ARVC)和肥厚型心肌病患者高危職業(yè)患者，應(yīng)盡可能排除心源性暈厥，應(yīng)進(jìn)行電生理檢查正常心電圖、無心臟病史、無心悸史者不建議行電生理檢查第42頁/共53頁超聲心動(dòng)圖和其他影像學(xué)技術(shù)心臟彩超：診斷結(jié)構(gòu)性心臟病非常重要的技術(shù)主動(dòng)脈瓣狹窄心房黏液瘤心臟壓塞主動(dòng)脈夾層和血腫心臟腫瘤心包和心肌疾病冠狀動(dòng)脈先天畸形第43頁/共53頁懷疑或已有嚴(yán)重的心臟病不正常的心電圖懷疑有慢性心律失常運(yùn)動(dòng)時(shí)暈厥體位性暈厥暈厥導(dǎo)致嚴(yán)重的外傷猝死的家族史無器質(zhì)性心臟病者突發(fā)性心悸反復(fù)發(fā)作一個(gè)主要危險(xiǎn)因素或≥2個(gè)次要危險(xiǎn)因素建議入院治療第44頁/共53頁暈厥的治療大內(nèi)科神內(nèi)EntryPoints急診家庭及全科醫(yī)生沒有治療TLOC/暈厥的單一學(xué)科多學(xué)科治療‘單元’(SMU)可能有用ESC指南提倡心內(nèi)第45頁/共53頁暈厥的治療原則主要目標(biāo)：

減少復(fù)發(fā)降低死亡率次要目標(biāo)：防止暈厥復(fù)發(fā)所導(dǎo)致的意外和創(chuàng)傷提高生活質(zhì)量第46頁/共53頁暈厥治療流程圖第47頁/共53頁急診管理原則識(shí)別有威脅生命的疾病并收入院識(shí)別低?；颊?，可能讓他們離院并以后在暈厥?？凭驮\識(shí)別不需進(jìn)一步診斷和治療的患者對初步評估不能得出結(jié)論的患者進(jìn)一步檢查第48頁/共53頁血管迷走性暈厥傾斜試驗(yàn)陽性保守HR￡60鹽,氟氫可的松

甲氧胺福林普萘洛爾(其他b受體阻滯劑)抗膽堿BP3110

HR370BP<110第49頁/共53頁病例一突發(fā)暈厥一次男，70歲，15分鐘前突發(fā)暈厥一次，持續(xù)時(shí)間短暫，意識(shí)自行恢復(fù)查體：BP140/75mmhg,HR80bpm,神清，頸軟，雙肺（-），心律齊，腹軟，四肢肌力正常，巴氏征（-），BG：23.5mmol/L，ECG：V1-V3水平型下移0.05mv既往史：高血壓，糖尿病，低血糖昏迷輔助檢查：拒入院診斷？第50頁/