下肢靜脈血栓課件

下肢靜脈血栓下肢靜脈血栓是常見的周圍血管疾病，下肢靜脈血栓導致的靜脈瓣膜功能不全及并發(fā)的肺栓塞是病人勞動力及生命安全的一大危險。該病一直在臨床上深受重視。19世紀著名醫(yī)學家嘯（VIRCHOW）提出靜脈血栓形成的三大因素是血液滯緩，靜脈壁的損傷和高凝狀態(tài)。左下肢血栓形成遠遠高于右下肢，特別是原發(fā)性髂-股靜脈血栓形成。有時下肢靜脈血栓還可以向心性延伸至下腔靜脈，甚至堵塞腎靜脈而引起腎功能衰竭從而威脅生命。目錄下肢靜脈血栓-病因下肢靜脈血栓病因統(tǒng)計分析下肢靜脈血栓-癥狀體征下肢靜脈血栓-鑒別診斷下肢靜脈血栓-并發(fā)癥下肢靜脈血栓-預防保健下肢靜脈血栓-病因十九世紀中期Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)至今仍為各國學者所公認茲分述如下：（二）靜脈壁的損傷1.化學性損傷靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素有機碘溶液高滲葡萄糖溶液等，均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導致靜脈炎和靜脈血栓形成。2.機械性損傷靜脈局部挫傷撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷，均可產(chǎn)生靜脈血栓，形成股骨頸骨折損傷，股總靜脈骨盆骨折，常能損傷髂總靜脈，或其分支均，可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。3.感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。（三）血液高凝狀態(tài)這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術是引起高凝狀血小板粘聚能力增強，術后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高。從而使纖維蛋白溶解減少；脾切除術后，由于血小板驟然增加，可增加血液凝固性；燒傷或嚴重脫水，使血液濃縮也可增加血液凝固性。晚期癌腫如肺癌胰腺癌其它如卵巢前列腺胃或結腸癌，當癌細胞破壞組織同時常釋放許多物質(zhì)，如粘蛋白凝血活素等。某些酶的活性增高，也可使血凝固。孕藥可降低抗凝血酶Ⅲ的水平，從而增加血液的凝固度。大劑量應用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)。綜合上述，靜脈血栓形成的病因，靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個主要原因。單一因素尚不能獨立致病，常常是兩個或3個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成。例如產(chǎn)后深靜脈血栓形成發(fā)病率高，即是綜合因素所致產(chǎn)后子宮內(nèi)胎盤剝離，能在短期內(nèi)迅速止血，不致發(fā)生產(chǎn)后大出血與血液的高凝狀態(tài)有密切關系。妊娠時胎盤產(chǎn)生大量雌激素，足月時達最高峰。其雌三醇的量可增加到非孕時的1000倍，雌激素促進肝臟產(chǎn)生各種凝血因子，同時妊娠末期體內(nèi)纖維蛋白原也大量增加，致使血液呈高凝狀態(tài)產(chǎn)后，再加臥床休息使下肢血流滯緩從而有發(fā)生深靜脈血栓的傾向。單純血流滯緩不足以產(chǎn)生本病，有時伴有血管壁的損傷，如直接損傷慢性疾病或遠處組織損傷產(chǎn)生白細胞趨向性因子，使白細胞移向血管壁，同樣內(nèi)皮細胞層出現(xiàn)裂隙，基底膜的內(nèi)膜下膠的顯露均可使血小板移向血管內(nèi)膜，導致凝集過程的發(fā)生。靜脈血栓可分為三種類型：①紅血栓或凝固血栓組成比較均勻血小板和白細胞散在分布在紅細胞和纖維素的膠狀塊內(nèi);②白血栓包括纖維素成層的血小板和白細胞只有極少的紅細胞;③混合血栓最常見含白血栓組成頭部板層狀的紅血栓和白血栓構成體部紅血栓或板層狀的血栓構成尾部下肢靜脈血栓病因統(tǒng)計分析下肢深靜脈血栓病因|靜脈血栓病因|下肢靜脈血栓病因靜脈血栓形成的三大病因：血流滯緩、血液高凝及血管壁損傷。下肢深靜脈血栓形成發(fā)病病因統(tǒng)計石家莊長城醫(yī)院靜脈血栓治療網(wǎng)統(tǒng)計據(jù)報道，腫瘤手術后并發(fā)下肢神靜脈血栓形成率高達40.9%。三、導致靜脈壁損傷的病因當靜脈壁受到任何因素（常見的有機械性損傷、感染性及化學性損傷等）損傷時，都會使靜脈內(nèi)膜下基膜和結締組織中的膠原裸露，血小板發(fā)生聚集，并釋放許多生物活性物質(zhì)，這些物質(zhì)又可加重血小板的聚集，有利于形成血栓?？傊?，當靜脈壁損傷后所發(fā)生的各種改變，都可引起局部血小板粘附、聚集，纖維蛋白及血細胞沉積，最終形成血栓。1.機械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷骨折碎片刺傷及其他銳器傷等機械性損傷，均可誘發(fā)靜脈血栓形成。如股骨干骨折損傷股靜脈，股骨頸骨骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折損傷髂總靜脈等，均可并發(fā)下肢深靜脈血栓形成。施行直接涉及靜脈的手術，如深靜脈瓣膜修復術、靜脈轉流術和靜脈段移植術等?？刹l(fā)靜脈血栓形成。反復穿刺靜脈或于靜脈內(nèi)留置輸液導管，亦可并發(fā)靜脈血栓形成。據(jù)有關報道120例，因靜脈或靜脈內(nèi)膜受損者4例，分別為靜脈穿刺、大隱靜脈切開術、大隱靜脈剝脫術和腘靜脈鐵皮傷。因血管術后發(fā)病者43例。妊娠期子宮體逐漸增大，對髂靜脈產(chǎn)生壓迫；骨盆、髖關節(jié)及股骨上端的手術，也可間接或直接地損傷股髂靜脈，而誘發(fā)靜脈血栓形成。2.化學損傷靜脈輸注大量的高滲葡萄糖液、各種有刺激的抗生素（如四環(huán)素、紅霉素）、抗癌藥物以及造影劑等。均能不同程度的激惹靜脈內(nèi)膜，內(nèi)皮細胞受損，誘發(fā)靜脈血栓形成。3.感染性損傷細菌血行感染也可誘發(fā)靜脈血栓形成。如分娩前后盆腔充血、感染和子宮內(nèi)膜炎及其他感染均可導致靜脈血栓形成。4.其他病因如年齡肥胖及抗火化蛋白C等。下肢深靜脈血栓形成的患者多為中年以上，老年人的發(fā)病率特別高，而兒童則幾乎不發(fā)生本病。老年人血液高凝可能是生理性的，多患血液易凝的多種疾病，如惡性腫瘤、心血管疾病、腦血管疾病等，這都是靜脈血栓形成的重要因素。其次老年人的靜脈逐漸老化，也是下肢深靜脈血栓形成的原因。還有報道，一種由抗凝因子缺陷，導致的蛋白C抗凝途徑中抗活化蛋白C現(xiàn)象，是引起靜脈血栓形成的主要原因。本病可能與遺傳因素有關。下肢靜脈血栓-癥狀體征（一）臨床癥狀本病最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側肢體的突然腫脹，患下肢靜脈血栓形成，病人局部感疼痛，行走時加劇，輕者局部僅感沉重站立時癥狀，加重體檢有以下幾個特征：①患肢腫脹腫脹的發(fā)展程度須依據(jù)每天用卷帶尺精確的測量并與健側下肢對照粗細才可，靠單純依靠肉眼觀察是不可靠的，這一體征對確診深靜脈血栓具有較高的價值，小腿腫脹嚴重時常致組織張力增高；②壓痛靜脈血栓部位常有壓痛，因此下肢應檢查小腿肌肉腘窩內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈；③Homans征將足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，小腿深靜脈血栓時，Homans征常為陽性。這是由于腓腸肌及比目魚肌被動伸長時刺激小腿血全靜脈而引起；④淺靜脈曲張深靜脈阻塞，可引起淺靜脈壓升高發(fā)病12周后可姓淺靜脈曲張。同時根據(jù)靜脈血栓的部位不同，可出現(xiàn)各種不同的臨床表現(xiàn)，茲分述如下：1.小腿深靜脈血栓形成，雖然小腿深靜脈是術后最易發(fā)生血栓的部位，但有時常被漏診常見的癥狀，有小腿部疼痛及壓痛小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯Homans征可陽性淺靜脈壓常屬正常。2.股靜脈血栓形成，絕大多數(shù)股靜脈血栓繼發(fā)于小腿深靜脈血栓，但少數(shù)股靜脈血栓也可單獨存在體征為在內(nèi)收肌管部位，腘窩部和小腿深部均有壓痛?；紓刃⊥燃磅撞砍３霈F(xiàn)輕度水腫患肢靜脈壓較健側升高2～3倍，Homans征陽性或陰性。3.髂股靜脈血栓形成，絕大多數(shù)髂股靜脈血栓形成繼發(fā)于小腿深靜脈血栓，但有時原發(fā)于髂股靜脈或髂靜脈產(chǎn)后婦女骨盆骨折盆腔手術和晚期癌腫病人易發(fā)生病變。發(fā)生在左側下肢深靜脈較右側多2～3倍，這可能是由于左側髂總靜脈的行徑較長，部分左髂部總靜脈腔受右髂總動脈壓迫的緣故。偶爾也可能由于左髂總靜脈與下腔靜脈交界處存在先天性網(wǎng)狀畸形。

下肢靜脈血栓-鑒別診斷下肢靜脈血栓在下肢深靜血栓形成的急性期和慢性期分別應和下列疾病相鑒別：（一）急性動脈栓塞本病也常表現(xiàn)為單側下肢的突發(fā)疼痛，與下肢靜脈血栓有相似之處。但急性動脈栓塞時肢體無腫脹，主要表現(xiàn)為足及小腿皮溫厥冷劇痛麻木自，主運動及皮膚感覺喪失足，背動脈脛后動脈搏動消失，有時股腘動脈搏動也消失，根據(jù)以上特點鑒別較易。

（二）急性下肢彌散性淋巴管炎本病發(fā)病也較快肢體腫脹常伴有寒戰(zhàn)高熱，皮膚發(fā)紅，皮溫升高，淺靜脈不曲張，根據(jù)以上特點可與下肢靜脈血栓相鑒別。（四）其他疾病凡因術后產(chǎn)后嚴重創(chuàng)傷或全身性疾病臥床病人，突然覺小腿深部疼痛有壓痛，Homans征陽性。首先應考慮小腿深靜脈血栓形成，但需與下列疾病作鑒別：急性小腿肌炎，急性小腿纖維組織炎，小腿肌勞損，小腿深靜脈破裂出血及跟腱斷裂。后者均有外傷史起病急驟局部疼痛，劇烈伴小腿尤其踝部皮膚瘀血斑可資鑒別。下肢靜脈血栓-并發(fā)癥本病的并發(fā)癥主要有以下幾種：（一）肺栓塞肺栓塞是指肺動脈或其分支被栓子阻塞所引起的一個病理過程。其診斷率低誤診率和病死率高。據(jù)文獻報道，美國每年發(fā)生肺栓塞65萬人，死于肺栓塞者達24萬人了；英國統(tǒng)計每年發(fā)生非致命肺栓塞4萬人，因肺栓塞致死的住院患者2萬人左右。有學者認為80%~90%的肺栓塞栓子來源于下肢靜脈血栓，尤其是在溶栓治療過程中栓子脫落的幾率更高，大的栓子可導致患者在幾分鐘內(nèi)死亡。有報道稱髂股靜脈血栓引起肺栓塞的死亡率高達20%~30%。肺栓塞典型癥狀為呼吸困難胸痛咳嗽咯血三大體征。為肺啰音肺動脈瓣區(qū)第二音亢進奔馬律，因此，臨床上肺栓塞的預防比治療更重要。目前臨床上預防肺栓塞多采用腔靜脈濾器置入下腔。靜脈濾器是一種金屬絲制成的器械，通過特殊的輸送裝置放入下腔靜脈，以攔截血流中較大血栓，避免隨血流進入肺動脈，造成致死性肺栓塞。但安置濾器可發(fā)生濾器移位阻塞出血等并發(fā)癥，且費用較高，故臨床上要嚴格掌握其適應癥以下情況可考慮安置濾器：①DVT禁忌抗凝治療或抗凝治療有嚴重出血并發(fā)癥②抗凝治療仍有肺栓塞者③動脈血栓摘除術或肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術④首次肺栓塞后殘留DVT⑤廣泛大面積髂股靜脈血栓形成下腔靜脈濾器置入途徑應選擇健側,若雙側髂股靜脈血栓，則應選擇經(jīng)右側頸內(nèi)靜脈置入。（三）血栓形成后綜合征是最常見最重要的并發(fā)癥，在血栓的機化過程中靜脈瓣膜遭受破壞，甚至消失或者黏附于管壁，導致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全，即靜脈血栓形成后綜合征。血栓形成后綜合征是發(fā)生在下肢靜脈血栓形成后數(shù)月至數(shù)年，主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫疼痛肌肉疲勞(靜脈性跛行)，靜脈曲張色素沉著皮下組織纖維變化，重者形成局部潰瘍，影響患者生活質(zhì)量。有報導稱下肢靜脈血栓形成患者遵照醫(yī)囑，出院后穿彈力襪，口服抗凝藥物(如拜阿司匹林100mg(/次·天))3個月至半年，避免久站久坐，休息時抬高患肢，一般很少發(fā)生血栓形成后綜合征。對于已發(fā)生血栓形成后綜合征的患者，若有瓣膜關閉不全的可采用瓣膜修補術，手術時操作應輕巧，避免損傷靜脈。術中用脈沖電極刺激小腿肌肉增加收縮促進回流，術后鼓勵病人足和趾經(jīng)常主動活動，均取得滿意療效。

下肢靜脈血栓-預防保健急性下肢靜脈血栓形成的預防措施包括：在鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應輕巧，避免內(nèi)膜損傷，避免術后在小腿下墊枕，以影響小腿深靜脈回流；鼓勵病人的足和趾經(jīng)常主動活動，并囑多作深呼吸及咳嗽動作，盡可能早期下床活動；必要時下肢穿醫(yī)用彈力長，襪特別對年老癌癥或心臟病患者，在胸腔腹腔或盆腔大于手術后，股骨骨折，后以及產(chǎn)后婦女更為重視。此外有幾種預防方法：其中機械預防方法是最常見的，也就是國外采取的跳板裝置，或充氣長統(tǒng)靴，或電刺激化使靜脈血流加速，降低術后下肢深靜脈血全發(fā)病率下肢靜脈血栓臨床護理1心理護理（1）在日常生活中要多安慰患者，鼓勵其說出心中的感受，告知每項治療的目的和意義，使其正確對待疾病，保持樂觀情緒，積極配合治療。同時配合社會支持系統(tǒng)共同參與，鼓勵家屬多陪伴患者，幫助患者消除或減輕焦慮恐懼和悲觀情緒，勿讓其感到孤獨，多溝通交流，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。（2）在進行各項護理操作時，要關心、體貼、同情患者，動作要穩(wěn)、準、輕、快，以增加患者的信賴，帶給患者心理安慰，說話語氣要溫和，對患者提出的問題要耐心解答，同時要尊重患者的人格，“以病人為中心”，滿足患者的需要，多花時間與患者交流，并隨時向患者提供一些必要的信息。

3病情觀察3病情觀察嚴密觀察病情變化。早期有無下肢腫脹和脹痛，有無廣泛的淺靜脈擴張，小腿營養(yǎng)是否改變。尤其注意患肢皮膚顏色、溫度與對側肢體相比有無改變，肢體遠端搏動有無減弱，有無壓痛的條索狀物。因病程如繼續(xù)發(fā)展，肢體極度腫脹，對下肢動脈造成壓迫以及動脈痙攣，導致下肢動脈血供障礙，出現(xiàn)足部動脈搏動消失，進而小腿和足部出現(xiàn)水皰，皮膚溫度明顯降低呈青紫色，若不及時處理，可發(fā)生靜脈性壞疽，后果將不堪設想，故要嚴密監(jiān)測患肢皮膚溫度、顏色、患肢末梢血液循環(huán)。4藥物護理4藥物護理患者曾行低分子肝素鈣、華法令抗凝及尿激酶溶栓等治療。故應嚴格掌握藥物的作用、副作用及使用注意事項。在使用低分子肝素鈣時，不能用于肌肉注射，只能皮下注射?；颊呷∨P位，注射部位為前外側或后外側腹壁的皮下細胞組織內(nèi)，左右交替，注射針應垂直，完全插入，注射者用拇