神經(jīng)內(nèi)科體格檢查1課件

神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查臨床神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查是在系統(tǒng)內(nèi)科體檢的基礎上進行的，要求檢查者做到以下四點：

1、認真仔細，取得病人的充分合作。2、依次自頭部顱神經(jīng)—上肢—胸—腹—下肢—站立—步態(tài)進行檢查。3、對危重病人，根據(jù)病情作必要檢查后立即搶救。4、詳細記錄：精神狀態(tài)、顱神經(jīng)檢查、運動、反射、感覺、病理征、小腦體征。

意識狀態(tài)清醒：對外界有正常的反應，對周圍環(huán)境有良好的定向力，對事物有正確的判斷力。嗜睡：一種病理的睡眠狀態(tài)，能被輕刺激或言語喚醒，醒后能回答問題并能配合體檢，但刺激停止后，又復入睡?；杷盒鑿姶碳せ蚋呗暫魡静拍軉拘?，醒后能作簡單、模糊的回答刺激停止后又進入昏睡?；杳裕簻\：對疼痛刺激尚有反應，眼球有浮動，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。中：重刺激有反應，腱反射消失，光反射遲鈍。深：對任何強烈刺激均無反應，眼球固定，反射消失，生命中樞機能也減低。特殊意識障礙（醒狀昏迷）去皮質(zhì)綜合癥：無意識的睜眼閉眼，對外界刺激無意識反應，呈去皮質(zhì)強直姿勢，常有病理征。保持覺醒-睡眠周期。常見于缺氧性腦病。無動作性緘默征：對外界刺激無意識反應，出現(xiàn)不典型去腦強直狀態(tài)，肌肉松弛，無錐體束征。覺醒-睡眠周期保留或過度睡眠，伴自主神經(jīng)功能紊亂。記憶思維情感智能精神狀態(tài)：有無感情淡漠，沉默欣快，興奮躁動，情緒不穩(wěn)，幻覺、錯覺，妄想，抑郁，焦慮．記憶力：包括遠事記憶、近事記憶、即刻記憶(樹、鐘、車）定向力：包括對時間定向、對地點定向、對人物定向計算力：可讓病員做些簡單的心算，如從100連續(xù)減7。（儲存）判斷力：讓病員區(qū)別一些詞義、如矮子和小孩有什么不同，雞和鴨的外形有什么不同等。言語障礙言語障礙有二種情況，一種是由構音困難造成，另一種由于大腦半球特定部位受損而造成的。1、構音障礙：常伴的神經(jīng)癥狀如不自主運動，舌肌萎縮，軟腭活動障礙等。（苦、吐、浦）

2、失語：運動性失語：能聽懂但說不出，部位左額下回后部。感覺性失語：能說但不能理解別人講的話，部位左顳上回后部?；旌闲允дZ：上述二者兼有之。命名性失語：稱呼物件及人名的能力喪失，但能敘述某物是如何使用的，部位左側顳中及下回后部。

顱神經(jīng)檢查一、嗅神經(jīng)功能：司嗅覺感受器：位于鼻粘膜嗅覺中樞：位于大腦的顳葉檢查法：檢查時閉眼二則鼻孔分別檢查不能用醋酸，氨水等刺激三叉神經(jīng)的物質(zhì)臨床意義：一側嗅覺喪失提示同側嗅球、嗅索或嗅絲的病變最常見于創(chuàng)傷雙側嗅覺喪失見于蝶鞍附近腫瘤、感冒。嗅幻覺見于顳葉腫瘤或癲癇的先兆期，嗅覺過敏常見于癔病病人（二）視野：檢查方法和醫(yī)生的視野作比較，病人與檢查者面對而坐，相距約65cm，兩人應盡量保持眼的相同高低，一眼遮蓋。檢查者與病人不能用同一眼，這樣才能保證兩人視野范圍一致臨床意義凡視覺通路的某一部分遭受損害都可引起視野缺損常見的有：一側視神經(jīng)損傷造成一側偏盲視交叉中部損傷造成兩顳側偏盲一側視束造成同側偏盲部分視放射及視中樞損傷造成同側1/4視野缺損(三)眼底檢查方法不擴瞳情況下用眼底鏡觀察視神經(jīng)乳頭邊緣，形態(tài)，色澤，動靜脈比例，及視網(wǎng)膜的情況臨床意義視神經(jīng)乳頭隆起、水腫、邊緣模糊不清，靜脈淤血和迂曲，并可見火焰狀出血稱為視乳頭水腫，見于顱內(nèi)腫瘤、腦部蛛網(wǎng)膜粘連及顱內(nèi)出血等使顱內(nèi)壓升高的疾病如視乳頭蒼白，邊緣清晰者，為原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，見于球后視神經(jīng)炎或腫瘤直接壓迫視神經(jīng)等視網(wǎng)膜動脈變細反光增強為視網(wǎng)膜動脈硬化視網(wǎng)膜出血見于高血壓和出血性疾病動眼、滑車、外展神經(jīng)（2）臨床意義動眼神經(jīng)麻痹見于顱底腫瘤、結核性腦膜炎或腦出血合并腦疝顱內(nèi)高壓時可出現(xiàn)雙側外展神經(jīng)麻痹Horner綜合征見于一側腦干或頸交感神經(jīng)節(jié)病變上斜肌外直肌下斜肌內(nèi)直肌上直肌下直肌四、三叉神經(jīng)分布第一支（眼支）的感受器分布于下額部、上眼瞼、角膜和鼻部第二支（上頜支）的感受器分布于下眼瞼、上頜、頰部和上唇第三支（下頜支）的感受器分布于下唇及下頜部123五、三叉神經(jīng)檢查方法感覺：檢查面部兩側第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支配區(qū)及面中間和周邊的痛溫觸覺。運動：請病人咬牙，觸摸雙側咀嚼肌，張口觀察下頜有否偏斜反射：角膜反射、下頜反射臨床意義在三叉神經(jīng)有刺激性病變時，可在三個分支的出面骨孔即眶上孔（眼支）、上頜孔（上頜支）和頦孔（下頜支）處有壓痛點，按壓時?？烧T發(fā)疼痛，又稱觸發(fā)點、誘發(fā)點。三叉神經(jīng)痛常見的病因有牙根膿腫、齲齒、鼻竇炎或下頜關節(jié)病變、顱底損傷、腫瘤等七、聽神經(jīng)功能：包括耳蝸神經(jīng)（司聽覺）和前庭神經(jīng)（司平衡）感受器：位于內(nèi)耳中樞：位于大腦顳葉檢查方法：林尼（Rinne）試驗韋伯（Weber）試驗前庭神經(jīng)功能檢查：病人直立，兩足并攏，兩手向前平伸，觀察病人睜眼、閉眼時能否站穩(wěn)臨床意義：傳導性耳聾神經(jīng)性耳聾八、舌咽及迷走神經(jīng)功能：舌咽神經(jīng)司舌后1/3和咽部的一般感覺和味覺，并支配軟腭和咽肌的運動；迷走神經(jīng)司咽喉的感覺和運動神經(jīng)核：位于延髓檢查方法：運動：觀察聲音有否嘶啞，帶鼻音，有無飲水咳嗆，觀察懸雍垂及軟腭的活動情況。反射：咽反射味覺：舌后1／3味覺為舌咽神經(jīng)支配。臨床意義：真性球麻痹見于腦干腦炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎和鼻咽癌轉(zhuǎn)移等假性球麻痹見于兩側腦血管病變和腦炎等九、副神經(jīng)功能：支配聳肩和轉(zhuǎn)頭動作的斜方肌和胸鎖乳突肌神經(jīng)核：位于延髓和頸髓上段檢查方法：轉(zhuǎn)頸，聳肩檢查胸銷乳突肌和斜方肌肌力。臨床意義：一側副神經(jīng)或核受損時，該側肩下垂，聳肩無力，且頭不能或無力轉(zhuǎn)向?qū)龋娪诟鄙窠?jīng)損傷和頸椎骨折等一側副神經(jīng)核以上部位損傷時，僅有對側肩下垂和聳肩困難，而轉(zhuǎn)頭正常，見于腦外傷、腦腫瘤和腦血管疾病感覺功能檢查（1）感覺要求自身二側比較，遠端和近端比較，在病人較安靜配合的情況下仔細檢查，檢查部位暴露良好淺感覺1）痛覺：用大頭針輕刺皮膚，每次輕重程度盡量一致。2）觸覺：用棉絮在皮膚上輕輕掠過。3）溫度覺：冷水0－10℃，溫水40－50℃交叉地接觸病人皮膚。深感覺位置覺：檢查者以5°左右的幅度，輕輕移動病人的手指和足趾關節(jié)，請病人說出移動方向。振動覺：將128赫的音叉振動后置于骨隆起處，讓病人說出振動的感覺和持續(xù)時間感覺功能檢查（2）復合感覺：定位覺：用手指指出被觸部位，正常不超過1cm。二點辨別覺：測出能區(qū)別出二點的最小距離。圖案覺：用鈍物在皮膚上畫簡單圖形，請病人識別。形體覺：憑著手撫摸一種物體，講出該物體形狀、內(nèi)容運動功能檢查（1）隨意運動功能檢查定義：隨意運動是指受意識支配的動作，由骨骼肌收縮來完成檢查法：分主動法和被動法主動法是病人做主動運動，以觀察其肌力和活動范圍被動法是醫(yī)師給病人某肢體以適當阻力讓其抵抗以測定其肌力為了了解各肌肉收縮時的強度，便于分析和觀察疾病，常用六級分級法以記錄肌力大小運動功能檢查（3）肌張力檢查檢查方法：病人在完全放松情況下握住病人的肢體以不同速度和幅度來回活動，注意所感到的阻力。異常表現(xiàn)：肌張力高：折刀樣：見于錐體束病變鉛管樣：見于錐體外系病變齒輪樣：見于帕金森氏病肌張力低運動功能檢查（4）中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的鑒別中樞性癱瘓包括皮質(zhì)型、內(nèi)囊型、腦干型、脊髓型四種，其與周圍性癱瘓的鑒別見下表：

中樞性癱瘓周圍性癱瘓

肌張力增強減弱或消失肌萎縮無有反射增強或亢進減弱或消失病理反射有無1、指鼻試驗：作伸直的示指用不同的方向和速度觸及鼻尖。2、誤指試驗：伸開兩個食指，向前方中心移動使之相碰。3、跟-膝-脛試驗：仰臥，將一側下肢抬起，然后將足跟擺在對側膝蓋上，沿脛前前沿下滑。4、快復輪替試驗：快速、反復地作前臂的內(nèi)旋外旋來回動作。5、反跳試驗：囑用力屈肘，檢查者握其腕部使其伸直，后突然松手。6、起坐試驗（聯(lián)合屈曲征）：患者仰臥，雙手交叉于胸前而坐起。正常雙腿下壓。7、閉目難立癥（Romberg’s癥）：請病人直立，雙足并攏，先睜眼再閉眼。運動功能檢查（7）共濟失調(diào)的臨床意義：1、小腦性共濟失調(diào)：見于小腦腫瘤、小腦炎2、前庭共濟失調(diào)：見于Meniere病、橋小腦角綜合征等3、感覺性共濟失調(diào)：見于感覺系統(tǒng)病變?nèi)缍喟l(fā)性神經(jīng)炎、亞急性脊髓后側索聯(lián)合病變、脊髓空洞癥及腦部病變等

神經(jīng)反射檢查（1）淺反射：角膜反射：直、間接角膜反射皆消失見于患側三叉神經(jīng)病變直接反射消失，間接反射存在見于患側面神經(jīng)癱瘓深昏迷病人角膜反射消失腹壁反射上T7、8中T9、10下T11、12

提睪反射L1、2跖反射S1、2肛門反射S4-5深反射：肱二頭肌反射C5-6肱三頭肌反射C6-7橈骨骨膜反射C5-6膝腱反射L2-4跟腱反射S1-2腱反射：-消失+遲鈍++正常+++活躍++++亢進神經(jīng)反射檢查（2）椎體束征檢查伸性病理征：Babinski,Chad