腰椎間盤突出中醫(yī)護(hù)理查房

中醫(yī)護(hù)理查房記錄骨科姓名：性別：床號：住院號：責(zé)任護(hù)士：主持人：時間：中醫(yī)診斷：1.腰腿痛西醫(yī)診斷：1.腰4/5椎間盤突出2.椎管狹窄參加人員貼照片處責(zé)任護(hù)士：一、病情介紹姓名：性別：年齡：床號：職業(yè)：農(nóng)民主要病情介紹：患者因腰及右下肢麻木疼痛3個月，加重1天入院，入院時神清，表情痛苦，強(qiáng)迫體位?；颊哂谌齻€月前勞累后出現(xiàn)腰部、右側(cè)臀部及右下肢麻木、疼痛不適，活動不利，癥狀反復(fù)發(fā)作，并逐漸加重，曾行輸液、膏藥外敷、推拿及針灸等治療，癥狀無明顯緩解，為進(jìn)一步診治，擬“腰椎間盤突出癥”收住我科。二、護(hù)理體檢：體溫：36.7℃、脈搏：66次/分、呼吸18次/分、血壓：H5/65mmH。腰椎生理曲度存在，約于腰51及右側(cè)椎旁壓痛(+),叩痛(+),無明顯雙下肢后外側(cè)、足背部后外側(cè)及足底麻木皮感減退，仰臥挺腹試驗(yàn)(+),直腿抬高試驗(yàn)：右側(cè)40°(+),右側(cè)75°(-),末梢血運(yùn)及足踝趾活動可。中醫(yī)診斷：腰腿痛/氣滯血瘀西醫(yī)診斷：1.腰4/5椎間盤突出2.椎管狹窄中醫(yī)辯證：患者男性，長期勞作，腰部經(jīng)絡(luò)受損，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛,故見疼痛，氣血運(yùn)行不暢，肢體失去濡養(yǎng)，故見脹麻。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊。治療原則：1.臥硬板床休息，指導(dǎo)功能鍛煉。2中藥治宜活血舒筋，行氣止痛,口服地龍舒腰口服液。3.西醫(yī)脫水、抗?jié)B出等藥物對癥治療。三、護(hù)理診斷.疼痛：與椎間盤壓迫神經(jīng)有關(guān).有腹脹便秘的危險：與長期臥床、腸道失養(yǎng)有關(guān).皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān).知識缺乏：與缺乏疾病預(yù)防相關(guān)知識有關(guān).生活自理能力減弱：與腰痛有關(guān).有發(fā)生肌肉萎縮的危險：與廢用性萎縮有關(guān)四、護(hù)理目標(biāo).疼痛緩解.無腹脹便秘.皮膚完整.使患者掌握預(yù)防及護(hù)理常識.提高生活自理能力。.無肌肉萎縮發(fā)生五、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理.生活起居護(hù)理：急性期患者以臥床休息為主，下床活動時戴腰圍保護(hù)和支撐，不宜久坐。指導(dǎo)患者正確咳嗽、打噴嚏的方法，注意保護(hù)腰部，以免加重疼痛。.飲食護(hù)理:宜食清淡易消化活血化瘀之品，如黑木耳、金針菇、桃仁等，.用藥護(hù)理；①遵醫(yī)囑按時給藥，密切注意觀察患者有無不良反應(yīng)。②中藥湯劑宜早晚飯后溫服。.功能鍛煉指導(dǎo)：加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，要注意持之以恒。臥位直腿抬高，交叉蹬腿及五點(diǎn)支撐、飛燕式的腰背肌功能鍛煉。.疼痛護(hù)理：①評估疼痛的程度、性質(zhì)、原因、伴隨癥狀，做好疼痛評分。②疼痛出現(xiàn)煩躁時，使用安神靜志法：患者閉目靜心全身放松、平靜呼吸，或聽音樂，以達(dá)到周身氣血流通舒暢。.皮膚護(hù)理；①保持皮膚及床單清潔，定期溫水擦浴。②協(xié)助患者每2小時軸線翻身一次。.腹脹便秘護(hù)理：①多食粗纖維的食物，多食新鮮蔬菜如芹菜、白菜、絲瓜、青菜等，多飲水。②病情穩(wěn)定后適當(dāng)運(yùn)動，睡前進(jìn)行腹部按摩，一天兩次，每次15-20分鐘，促使腸蠕動而排便。③必要時予以麻仁丸、番瀉葉、大黃粉等導(dǎo)瀉。.情志護(hù)理：①耐心做好患者思想工作，安慰患者，解釋疾病轉(zhuǎn)歸，診療，讓患者感到安全，信賴，同時做好家屬的工作，使患者情緒穩(wěn)定。②疼痛時出現(xiàn)情緒煩躁，使用安神靜志法：患者閉目靜心全身放松、平靜呼吸，以達(dá)到周身氣血流通舒暢。（二）中醫(yī)特色護(hù)理療法：.耳穴埋豆:改善微循環(huán)，減輕疼痛，取穴：神門、皮質(zhì)下、肝、腎、交感等穴。.中藥貼敷：通過局部刺激，調(diào)節(jié)臟腑功能，促進(jìn)腸蠕動，消除腹脹便秘，取穴：中脫、氣海等。六、護(hù)理評價.患者疼痛基本緩解。.飲食宜忌能基本掌握。.患者皮膚完整。.患者對預(yù)防知識基本掌握。.患者生活有家屬協(xié)助。.患者無肌肉萎縮。七、出院指導(dǎo).慎起居，避免疲勞，順應(yīng)四時變化增減衣物。.注意飲食調(diào)護(hù)，平衡膳食，忌肥甘厚味之品，定時定量進(jìn)餐。.指導(dǎo)患者進(jìn)行合理有效、循序漸進(jìn)的功能鍛煉。.調(diào)暢情志，避免急躁易怒。.定期門診復(fù)查，根據(jù)醫(yī)囑要求，按時服藥，切忌自行服藥或停藥。八、討論XX(N2)：患者術(shù)后要觀察傷口敷料滲出情況，保持傷口負(fù)壓引流管通暢，定時傾倒引流液，更換引流裝置。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。觀察引流液的色、質(zhì)、量的變化，并正確記錄，。XXX(N3)：患者由于長期臥床，易引起便秘，指導(dǎo)患者順時針按摩腹部，每日兩次，每次15分鐘。院內(nèi)制劑大承氣湯深度灌腸，促進(jìn)排便，療效顯著。XXX(N2)：術(shù)后搬運(yùn)患者時，保持脊柱一條直線，防止扭曲，翻身時，采取軸線翻身方法。XX護(hù)士長(副主任護(hù)師N4)：責(zé)任護(hù)士對該病人護(hù)理問題找的準(zhǔn)確，護(hù)理措施得當(dāng)，患者還存在自覺改善不良習(xí)慣遺傳性差。解決思路：.加強(qiáng)對患者康復(fù)知識教育，告知患者不良習(xí)慣對腰椎間盤突出癥的影響，增強(qiáng)患者的自我保健意識。.責(zé)任護(hù)士每天下午深入病房，使用