抗腫瘤藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南

1/12抗腫瘤藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南腫瘤是機(jī)體在各種致癌因素作用下，局部組織的某一個(gè)細(xì)胞在基因水平上失去對(duì)其生長的正常調(diào)控，導(dǎo)致其克隆性異常增生而形成的新生物。學(xué)界一般將腫瘤分為良性和惡性兩大。局部治療，部分可以治愈。此外，多種抗腫瘤藥還具有免疫抑制作用，可用于治療某些自身表1抗腫瘤藥物分類作用機(jī)理烷化劑能將小的烴基轉(zhuǎn)移到其它分子上的高度活潑的一類化學(xué)物質(zhì)。所含烷基能與細(xì)胞的DNA、RNA或蛋白質(zhì)中親核基團(tuán)起烷化作用，?？尚纬山徊媛?lián)結(jié)或引起脫嘌呤，使DNA鏈斷裂，在下一次復(fù)制時(shí)，又可使堿基配對(duì)錯(cuò)碼，造成DNA結(jié)構(gòu)和功能的損害，嚴(yán)重時(shí)可致細(xì)胞死亡。屬于細(xì)胞周期非特異性藥物。選擇性不強(qiáng)，對(duì)骨髓造血細(xì)胞、消化道上皮及生殖細(xì)胞有相當(dāng)?shù)亩拘??？勾x藥與體內(nèi)生理代謝物的結(jié)構(gòu)類似，可干擾正常代謝物的功能，在核酸合成的水平加以阻斷。長旺盛的正常細(xì)胞也有相當(dāng)?shù)脑从诟黝愭溍咕氐漠a(chǎn)品，通過直接破壞DNA或嵌入毒性較大。物DNA而干擾轉(zhuǎn)錄。其藥理作用是：直接嵌入DNA分子，改變DNA模板性質(zhì)，阻止轉(zhuǎn)錄過程，抑制DNA及RNA合成。屬周期非特異性藥物，但對(duì)S期細(xì)胞有更強(qiáng)的殺滅作用。其抗腫瘤的作用是通過多靶點(diǎn)、多途徑、多環(huán)節(jié)來實(shí)現(xiàn)，藥物其機(jī)理主要包括逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞多藥耐藥性、調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)激素類藥物是干擾腫瘤發(fā)生的體內(nèi)激素狀態(tài)，后一種則可能通過干擾敏感的淋巴細(xì)胞的脂肪代謝，使淋巴細(xì)胞溶解、萎縮。2/12正確合理地應(yīng)用抗腫瘤藥物是提高腫瘤患者生存率和生活質(zhì)量，降低死亡率、復(fù)發(fā)率和藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的重要手段，是腫瘤綜合治療的重要組成部分。鑒于部分抗腫瘤藥物有明顯毒副作用，可給人體造成傷害，對(duì)抗腫瘤藥物的應(yīng)用要謹(jǐn)慎合理，因而需進(jìn)行抗腫瘤藥三、抗腫瘤藥物處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施方案【點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)】適應(yīng)證不適宜的；2.遴選的藥品不適宜的；3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；4.用法、用量不適宜的；5.溶媒不適宜的；6.聯(lián)合用藥不適宜的；7.用藥順序錯(cuò)誤的；8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；9.重復(fù)給藥的；3/12【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】處方藥品與臨床診斷不符。?參見藥品說明書。【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】藥品適應(yīng)證適宜，但特殊人群禁用的；孕婦或哺乳期婦女；兒童或嬰幼兒；老年患者；肝腎功能異常者；有此類藥物過敏史者。舉例：門冬酰胺酶使用前須做過敏試驗(yàn)。藥品選擇與患者性別、年齡不符；患者有藥物禁忌的疾病史；處方藥品與患者疾病輕重程度不符。?舉例：能，因此嚴(yán)禁在妊娠初期的3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用。妊娠期婦女用該品后，對(duì)胎兒的毒性反應(yīng)有時(shí)可長達(dá)數(shù)年后才出現(xiàn)。腫瘤藥禁用人群抗腫瘤藥環(huán)磷酰胺異環(huán)磷酰胺苯丁酸氮芥塞替派替莫唑胺禁用人群妊娠及哺乳期婦女禁用。嚴(yán)重骨髓抑制患者、對(duì)本品過敏者、妊娠及哺乳期婦女禁用。嚴(yán)重肝腎功能損害及嚴(yán)重骨髓抑制者禁用妊娠期和哺乳期婦女、嚴(yán)重骨髓抑制者禁用。腎功能已受損害、孕婦、哺乳婦女、營養(yǎng)不良、全身極度衰竭、惡液質(zhì)或并4/12發(fā)感染、心肺肝腎功能不全或伴有血液疾病者禁用。孕婦、哺乳期婦女、衰弱病人、伴發(fā)水痘或帶狀皰疹時(shí)禁用。哺乳期婦女禁用。嚴(yán)重腎功能不全的患者禁止聯(lián)合應(yīng)用吉西他濱和順鉑。卡培他濱妊娠婦女服用可引起胎兒損傷，哺乳婦女服用應(yīng)停止授乳。嚴(yán)重腎功能損害培美曲塞二鈉妊娠婦女接受本品治療可能對(duì)胎兒有害。接受本品治療的母親應(yīng)停止哺乳。博萊霉素有嚴(yán)重肺部疾患、嚴(yán)重彌漫性肺纖維化、嚴(yán)重腎功能障礙、嚴(yán)重心臟疾病、胸部及其周圍接受放療的患者禁用。比星嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病和心功能異常及對(duì)本品及蒽環(huán)類過敏者禁用。曾用其他抗腫瘤藥或放療已引起骨髓抑制者，心肺功能失代償患者，嚴(yán)重心臟病患者，胃腸道梗阻、明顯黃疸或肝功能損害患者，水痘或帶狀皰疹患者，孕婦及哺表柔比星禁用于因用化療或放療而造成明顯骨髓抑制的患者、已用過大劑量蒽環(huán)類藥物(如阿霉素或柔紅霉素)的患者、近期或既往有心臟受損病史的患者、妊期婦女。吡柔比星嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病或心功能異常者及對(duì)本品過敏者、妊娠期，哺乳及育齡期春新堿依托泊苷骨髓機(jī)能障礙，心、肝腎功能有嚴(yán)重障礙者，孕婦及哺乳期婦女，兒童肌內(nèi)L.0賽禁用于妊娠及哺乳期婦女。他莫昔芬有眼底疾病者、妊娠、哺乳期婦女禁用。托瑞米芬預(yù)先患有子宮內(nèi)膜增生癥或嚴(yán)重肝衰竭患者禁止長期服用枸櫞酸托瑞米芬。妊娠、哺乳期婦女及對(duì)本品過敏者禁用。來曲唑絕經(jīng)前、妊娠、哺乳、嚴(yán)重腎損害(肌酐清除率<20ml/min)、中重度肝損害本品過敏者禁用。依西美坦兒童，絕經(jīng)前婦女，妊娠、哺乳期婦女及對(duì)本品過敏者禁用。戈舍瑞林妊娠、哺乳期婦女禁用。哺乳期婦女不應(yīng)使用。丙瑞林孕婦或有可能懷孕的婦女或哺乳期婦女、有性質(zhì)不明的、異常的陰道出血者對(duì)本品活性物質(zhì)或該產(chǎn)品任意一種賦形劑有嚴(yán)重超敏反應(yīng)者、妊娠及哺乳婦厄洛替尼妊娠及哺乳期婦女應(yīng)避免使用本品。伊馬替尼妊娠及哺乳婦女禁用。胎兒的潛在危險(xiǎn)，治療期應(yīng)避免母乳喂養(yǎng)。利妥昔單抗和哺乳期婦女。順鉑奧沙利鉑哺乳期婦女；在第1療程開始前已有骨髓抑制或周圍感覺神經(jīng)病變伴功能障礙者；有嚴(yán)重肝腎功能不全者。孕婦不宜用藥，哺乳期婦女給藥時(shí)應(yīng)停止哺乳。?注：有用藥禁忌的患者如必須用藥且無更好的替代藥品時(shí)，醫(yī)生可權(quán)衡利弊，在5/12與與患者充分溝通、知情同意的情況下謹(jǐn)慎使用該藥，力求使患者獲得最大益處。【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】未嚴(yán)格遵守說明書注明給藥途徑的；1未按照說明書要求選擇口服、靜脈注射、靜脈滴注、肌內(nèi)注射、皮下注射等給藥方法的；1一般情況下，全身化療采用靜脈、肌內(nèi)或口服給藥。但在某些情況下改變給藥途徑可以加大局部殺滅腫瘤的力度，減少對(duì)全身的不良反應(yīng)。主要有：1.腔內(nèi)注射：包括胸腔、心包腔和腹腔內(nèi)化療，常用藥物有：順鉑、卡鉑、絲裂霉素、塞替派等。2.動(dòng)脈插管化療：對(duì)局限性的腫瘤為了提高局部的藥物濃度，可采用動(dòng)脈介入灌注藥物治療，例如肝癌的肝動(dòng)脈介入，頭頸部癌的頸外動(dòng)脈插管等，可選擇的藥物有：氟尿嘧啶、多柔比星、順鉑、絲裂霉素等。3.鞘內(nèi)注射：常用于治療腦膜白血病或淋巴瘤，或其他實(shí)體瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的轉(zhuǎn)移，也可將抗腫瘤藥直接注入腦脊液。4.局部注射：將抗腫瘤藥直接注射到腫瘤內(nèi)，常用于淺表腫瘤的局部治療和肝癌、肺癌等的姑息治療。?舉例：①依托泊苷注射液靜脈推注。分析：依托泊苷注射液屬細(xì)胞周期特異性藥物，其作用位點(diǎn)是拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ。由于其與DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ的結(jié)合是可逆的，并作用于細(xì)胞周期中持續(xù)時(shí)間較長的S期、G期，因此血藥濃度持續(xù)時(shí)間長短比峰濃度2更重要，且高峰濃度(>5-10mg/L)與嚴(yán)重的骨髓抑制有關(guān)，故一般采用靜脈滴注，而不用靜脈推注，靜脈滴注時(shí)間不少于30min。②長春瑞濱靜滴。分析：長春瑞濱靜脈泵藥外滲可引起局部皮膚紅腫甚至壞死，對(duì)靜脈刺激也很大，會(huì)造成靜脈硬化，所以必須將之溶于0.9％NaCl，于短時(shí)間內(nèi)(15-20min)靜脈推注，然后再靜滴0.9％NaCl沖洗靜脈。6/12【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】療程過長或過短；給藥頻次或用藥間隔時(shí)間不合理；用藥劑量過大或不足；不同適應(yīng)證用法用量不適宜；特殊原因需要調(diào)整用量而未調(diào)整用量的。1臨床上常根據(jù)體表面積來計(jì)算化療藥物的標(biāo)準(zhǔn)劑量，根據(jù)藥物特性和腫瘤類型設(shè)計(jì)聯(lián)合化療方案，單用或聯(lián)合用藥劑量會(huì)有所不同，治療方案也有多種，如：大劑量間歇給藥、短期連續(xù)給藥、序貫給藥等。?舉例：①注射用鹽酸吉西他濱1日2次使用。分析：因注射用鹽酸吉西他濱隨滴注時(shí)間的延長和用藥頻次的增加，其毒性增加，故一般1日1次使用。②注射用鹽酸阿糖胞苷1日2次使用，間隔8h。分析：注射用鹽酸阿糖胞苷治療白血病時(shí)，加大劑量可增加敏感性。故臨床有采用小劑量、中劑量、大劑量3種，而大劑量、中劑量使用時(shí)必須間隔12h。③替加氟注射液、氟尿嘧啶注射液靜脈滴注治療胃腸癌時(shí)連用6d。分析：替加氟注射液、氟尿嘧啶注射液靜脈滴注治療胃腸癌時(shí)一般連用5d，如連用6d為療程表3兒科用藥劑量用法用量皮下注射用法用量皮下注射或靜脈注射：一日100-120mg/m2，共7-10日。鞘內(nèi)注射：25-30mg/m2，Q12h，共4-6次。靜脈注射：一次25-35mg/m2，每3周1次?？诜洪_始時(shí)一日25-50mg/m2，逐漸增加至一日100mg/m2，分3次靜脈注射：3.5-6mg/m2，每周1次。靜脈注射：一次1.5-2mg/m2，最大2mg，每周1次。靜脈注射：一日200mg/m2，連用5日。靜脈注射：一日20-25mg/m2，連續(xù)3日。累計(jì)總量不超過500mg/m2。靜脈注射：起始量一日12mg/kg，用4-5日；連續(xù)靜脈注射時(shí)，一日500mg/m2，持續(xù)4小時(shí)以上，共5日。不作鞘內(nèi)注射。阿糖胞苷表柔比星丙卡巴肼長春堿長春新堿達(dá)卡巴嗪多柔比星放線菌素D氟尿嘧啶7/12高三尖杉酯高三尖杉酯堿靜脈滴注：一日0.08-0.1mg/kg,40-60日為1療程，或間歇給藥，一日0.1-0.15mg/kg,5-10日為1療程，停藥1-2周再重復(fù)用藥。甲氨蝶呤口服、肌注、靜脈注射：連續(xù)每日3.2mg/m2，間歇15-20mg/m2，每周2次。靜脈注射：白血病時(shí)可達(dá)1-5g/m2，實(shí)體瘤8-12g/m2，每3周1次，需用四氫葉酸鈣解救。鞘內(nèi)注射：根據(jù)不同年齡一次可用8-15mg。利妥昔單抗靜脈滴注：一次375mg/m2，一周1次。亮丙瑞林洛莫司汀mgm6-8周1次。門冬酰胺酶肌內(nèi)注射或靜脈注射：一次6000-10000單位/m2，每2-3日1次。順鉑靜脈注射：一日20-30mg/m2，一日1次，連用4-5日。大劑量時(shí)可用絲裂霉素靜脈注射：隔日1次5-6mg/m2，總量不超過30mg/m2。替尼泊苷靜脈注射：一次1-3mg/kg,每周2次，可給藥2-3月。香菇多糖口服：每日0.5mg/kg,分2次服。靜脈注射：每次0.01-0.1mg/kg,依托泊苷靜脈注射：一日50mg/m2，連用3-5日。異環(huán)磷酰胺常用量：靜脈注射，一日50-60mg/kg,連用4-5日。大劑量：單藥治療，靜脈注射，一日1次1.2-2.5g/m2，連續(xù)3-5日為1療程；聯(lián)合用藥，靜脈注射，一日1次1.2-2.0g/m2，連續(xù)5日為一療程；每一程間隙3-4周。紫杉醇靜脈注射：單藥劑量一次135-200mg/m2，聯(lián)合用藥劑量一次135-175mg/m2，3-4周重復(fù)一次?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】溶媒選擇不適宜；溶媒容量不適宜；?舉例：①吡柔比星溶解于5％葡萄糖注射液：該藥在0.9％氯化鈉注射液中因溶媒pH的原因，可導(dǎo)致效價(jià)降低或出現(xiàn)渾濁。②依托泊苷使用0.9％氯化鈉注射液稀釋：該藥在葡萄糖注射液或葡萄糖氯化鈉注射液中，可形成微細(xì)沉淀而失效。③表柔比星使用0.9％氯化鈉注射液稀釋：該藥在葡萄糖注射液中降解速度快1h，降【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】8/12【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】產(chǎn)生拮抗作用的藥物聯(lián)合使用；聯(lián)用后加重藥物不良反應(yīng)的；聯(lián)用后減弱藥物治療作用的；不需聯(lián)合用藥而采用聯(lián)合用藥的情況。1抗腫瘤藥聯(lián)用時(shí)，藥理作用疊加，毒副作用亦疊加，具有相同毒性作用的藥物不宜配伍使用，避免毒性疊加對(duì)機(jī)體造成更加嚴(yán)重的損害。?舉例：①蒽環(huán)類藥物具有心臟毒性，在與其他具有心臟毒性的藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)慎重，如多柔比星與米托葸醌或絲裂霉素合用會(huì)加重心臟毒性，應(yīng)降低多柔比星的總劑②順鉑與多柔比星合用可能導(dǎo)致白血??；與異環(huán)磷酰胺合用會(huì)加重蛋白尿，也可能增加耳毒性。③絲裂霉素與他莫昔芬合用有增加導(dǎo)致溶血性尿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)；與長春堿、長春瑞濱合用可致突發(fā)性肺毒性，合用時(shí)應(yīng)監(jiān)測病人是否有支氣管痙攣現(xiàn)象。④門冬酰胺酶與甲氨蝶呤同用時(shí)，可通過抑制細(xì)胞復(fù)制的作用而阻斷甲氨蝶呤的抗腫瘤作用。?注：抗腫瘤藥物的聯(lián)合應(yīng)用原則單一應(yīng)用某種化療藥物治療腫瘤③同步化療：是一種特殊的序貫療法。先使用對(duì)S期(DNA合成期)細(xì)胞有作用的藥物，9/12用，【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】未根據(jù)藥物的藥理藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)合理安排聯(lián)用藥物使用順序，從而導(dǎo)致藥效降低或不良反應(yīng)增加的。?舉例：①食管癌患者，先用順鉑注射液靜脈滴注，后用紫杉醇注射液靜脈滴注聯(lián)合化療。分析：在聯(lián)合化療藥物的實(shí)施上，合理地序貫應(yīng)用可在多個(gè)環(huán)節(jié)上殺滅癌細(xì)胞。紫杉醇與順鉑分別屬于周期特異性藥物和周期非特異性藥物，兩類作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合化療時(shí)，根據(jù)藥物代謝動(dòng)力學(xué)的相互作用，紫杉醇主要在肝臟代謝，若先用順鉑后再給紫杉醇，可使本藥的消除率降低約1/3，產(chǎn)生更為嚴(yán)重的骨髓②先用氟尿嘧啶靜脈注射，后用甲氨蝶呤靜脈滴注。分析：根據(jù)藥物藥效學(xué)的相互作用，氟尿嘧啶-甲氨蝶呤方式可導(dǎo)致拮抗或失效，而甲氨蝶呤用藥后4-6h后再用氟尿嘧啶則可產(chǎn)生協(xié)同效果?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】藥物配伍使用時(shí),能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀異常的現(xiàn)象等理化/12藥品配伍使副作用或毒性增強(qiáng)，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)；藥品配伍使治療作用過度增強(qiáng)，超出了機(jī)體所能耐受的能力，也可引起不良反應(yīng)，乃至危害病人等；藥品配伍使治療作用減弱或藥品的穩(wěn)定性降低。?舉例：①甲氨蝶呤可增加抗凝血作用，甚至引起肝臟凝血因子的減少或/和血小板減少癥，因此與其他抗凝藥物同用時(shí)應(yīng)慎重。甲氨蝶呤與糖皮質(zhì)激素配伍血藥濃度升高，導(dǎo)致毒性增加；與青霉素類配伍使體內(nèi)清除率降低導(dǎo)致中毒。②替加氟注射液禁止與酸性藥物配伍。尿嘧啶替加氟所含的替加氟呈堿性且含碳酸鹽，避免與含鈣、鎂離子及酸性較強(qiáng)的藥物合用。③伊立替康有抗膽堿酯酶活性?？裳娱L琥珀膽堿的神經(jīng)肌肉阻滯作用，而非去極化藥物的神經(jīng)肌肉阻滯作用可能被拮抗；與具有抗膽堿酯酶活性的藥物合用，可加重毒性反應(yīng)；與地塞米松合用可進(jìn)一步抑制淋巴細(xì)胞，增加出現(xiàn)高血糖的危險(xiǎn)。拓?fù)涮婵蹬c地塞米松、甲潑尼龍有配伍禁忌?！军c(diǎn)評(píng)細(xì)則】【點(diǎn)評(píng)細(xì)則】【點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)】同一藥物成份但不同通用名的藥物一起處方；含有相同主要成分的復(fù)方制劑聯(lián)用；藥理作用相同的藥物重復(fù)使用。?舉例：同一患者同日使用了注射用鹽酸吡柔比星后又使用注射用米托蒽醌，兩者均為蒽環(huán)類抗腫