消化系統(tǒng)解剖EMR與ESD內(nèi)鏡下粘膜下剝離術(shù)內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)二

消化系統(tǒng)解剖EMR與ESD內(nèi)鏡下粘膜下剝離術(shù)內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)二第1頁(yè)/共31頁(yè)EMR

（EndoscopicMucosalResection）內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(EndoscopicMucosalResection，EMR)對(duì)胃腸道早期癌、平坦型腺瘤及粘膜下腫瘤可以應(yīng)用該技術(shù)行內(nèi)鏡下切除，經(jīng)典的EMR技術(shù)包括：粘膜下注射法粘膜切除術(shù)(EMR術(shù))、粘膜下注射法分片粘膜切除術(shù)(EndoscopicPiecemealMucosalResection，EPMR術(shù))、透明帽輔助法粘膜切除術(shù)(Cap-EMR術(shù))及附加外套管透明帽輔助EMR術(shù)。第2頁(yè)/共31頁(yè)粘膜下注射法EMR術(shù)：

已成為標(biāo)準(zhǔn)的平坦型病變內(nèi)鏡下治療方法。適用于直徑在20mm以下的早期癌及平坦型腺瘤，在日本已廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)已有少數(shù)大醫(yī)院成功開(kāi)展此頂技術(shù)。我院近年來(lái)已開(kāi)展了這項(xiàng)技術(shù)，取得了良好的療效。第3頁(yè)/共31頁(yè)第4頁(yè)/共31頁(yè)注射法粘膜切除術(shù)（EMR）橫結(jié)腸LST病變，EMR術(shù)切除成功。第5頁(yè)/共31頁(yè)注射法粘膜切除術(shù)（EMR）橫結(jié)腸LST病變，EMR術(shù)切除成功。第6頁(yè)/共31頁(yè)EMR術(shù)—乙狀結(jié)腸粘膜內(nèi)癌切除第7頁(yè)/共31頁(yè)橫結(jié)腸早期癌切除第8頁(yè)/共31頁(yè)橫結(jié)腸早期癌切除第9頁(yè)/共31頁(yè)IIc型早期大腸癌EMR切除第10頁(yè)/共31頁(yè)注射法粘膜切除術(shù)（EMR）—優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)損傷小，適用于結(jié)腸各部位的病變；對(duì)肌層無(wú)損傷，如操作正確，可避免穿孔危險(xiǎn)；對(duì)小型平坦型病變可一次切除干凈；出血發(fā)生率低，配合鈦夾縫合可基本防止出血發(fā)生；切下標(biāo)本電凝損傷小，便于病理觀察。缺點(diǎn)操作難度較大需用特殊器材（注射針及帶鉤圈套器）不適于較大病變第11頁(yè)/共31頁(yè)注射法粘膜切除術(shù)（EMR）進(jìn)針部位選擇：可選擇病變口側(cè)或肛側(cè)的邊緣進(jìn)針，以口側(cè)為佳，對(duì)病變深度較淺的病灶亦可于病變中央直接進(jìn)針；進(jìn)針深度：以進(jìn)至粘膜下為最佳；生理鹽水注射量掌握：對(duì)直徑10mm大小的病變，一般注射2-5ml鹽水即可，大者可適當(dāng)增加注射量，如注射量超過(guò)5ml而病變尚無(wú)明顯隆起，則表明進(jìn)針過(guò)深已達(dá)肌層，此種情況易致操作失??；電流選擇：盡量選擇切割電流（cut），亦可用混合電流，但應(yīng)避免用凝固電流，否則易損傷肌層，并可使切下標(biāo)本產(chǎn)生電凝損傷。第12頁(yè)/共31頁(yè)EPMR術(shù)（粘膜下注射法分片粘膜切除術(shù)）與標(biāo)準(zhǔn)的注射法EMR術(shù)原理相同。適用于直徑在20～30mm的大型平坦型病變，超過(guò)30mm的病變?nèi)毡緝?nèi)鏡學(xué)會(huì)建議外科手術(shù)處理。第13頁(yè)/共31頁(yè)注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）適用于較大的平坦型病變，對(duì)大型的LST而言，EMR術(shù)無(wú)法一次切除干凈，采用EPMR是最佳辦法，否則，需外科干預(yù)。但對(duì)于很大的病變，EPMR術(shù)操作難度很大，要求術(shù)者具備較高的技巧，如無(wú)把握，最好轉(zhuǎn)交外科處理。第14頁(yè)/共31頁(yè)注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）

直腸LST病變內(nèi)鏡下注射法EPMR術(shù)。先從病灶周?chē)⑸渖睇}水使病變隆起，然后用圈套器分片將病變切除，先切除病變中央部，再切除周?chē)鷼堄嗖∽儯卜秩?，最后病變?nèi)壳谐蓛簟?第15頁(yè)/共31頁(yè)注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）

前一患者行EPMR術(shù)后一月復(fù)查，見(jiàn)原病變殘基形成一線狀淺疤痕，周邊粘膜集中，染色后更清晰。第16頁(yè)/共31頁(yè)EPMR術(shù)—直腸巨大粘膜內(nèi)癌第17頁(yè)/共31頁(yè)EPMR術(shù)—直腸巨大粘膜內(nèi)癌第18頁(yè)/共31頁(yè)直腸巨大LST第19頁(yè)/共31頁(yè)直腸巨大LST

EPMR術(shù)后8月復(fù)查第20頁(yè)/共31頁(yè)第21頁(yè)/共31頁(yè)Cap-EMR術(shù)（透明帽輔助法粘膜切除術(shù)）適合于胃及直腸的小型粘膜下腫物，尤其適用于直徑在10mm以?xún)?nèi)的無(wú)轉(zhuǎn)移證據(jù)的類(lèi)癌。附加外套管Cap—EMR術(shù)（附加外套管透明帽輔助EMR術(shù)）目前僅在日本個(gè)別醫(yī)院有應(yīng)用。國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道。第22頁(yè)/共31頁(yè)透明帽法粘膜切除術(shù)可用于切除平坦型病變，缺點(diǎn)是容易切除過(guò)深，引發(fā)穿孔危險(xiǎn)，適用于具有較厚肌層的食管、胃及直腸等部位的病變。第23頁(yè)/共31頁(yè)直腸類(lèi)癌透明帽切除第24頁(yè)/共31頁(yè)Cap---EMR術(shù)第25頁(yè)/共31頁(yè)Cap---EMR術(shù)

放大內(nèi)鏡觀察：IV型Pit第26頁(yè)/共31頁(yè)Cap---EMR術(shù)放大觀察，接合部有殘留腺瘤第27頁(yè)/共31頁(yè)放大觀察：殘余腺瘤完全凝固第28頁(yè)/共31頁(yè)外套法CapEMR方法第29頁(yè)/共31頁(yè)透明帽法粘膜切除術(shù)—優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)單易行，