糖尿病胰島素治療

糖尿病胰島素治療SlideNo.1?

?第1頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.2?

?胰島素的主要生理作用

一、葡萄糖代謝

◆增加葡萄糖氧化利用

◆增加糖原儲存

◆減低糖異生和肝糖輸出第2頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.3?

?

二、脂肪代謝

◆增加脂肪合成

◆減少脂肪分解

◆降低酮體生成

第3頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.4?

?

三、蛋白代謝

◆增加蛋白合成

◆減少蛋白分解

第4頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.5?

?胰島素治療的適應(yīng)癥

★1型糖尿病★2型糖尿病:圍手術(shù)期、應(yīng)急情況、創(chuàng)傷或感染、合并急慢性并發(fā)癥、

OHA繼發(fā)失效、合并妊娠

★難以分型的糖尿病消瘦患者

★繼發(fā)性糖尿病★妊娠糖尿病第5頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.6?

?胰島素的發(fā)展

◆1921年Banting和助手Best在Macleod生理學(xué)教授和Collip生物化學(xué)家的幫助下，從狗的胰腺提取物中獲得和初步提純了胰島素。但當(dāng)時胰島素含有較多雜質(zhì)和污染物,前胰島素原,胰島素中間產(chǎn)物，胰高糖素，生長抑素等。◆1926年用化學(xué)結(jié)晶法生產(chǎn)出真正的胰島素結(jié)晶體—短效胰島素誕生,絕大多數(shù)污染物被清除。第6頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.7?

?胰島素的發(fā)展◆30–50年代,將魚精液中的堿性蛋白質(zhì)(稱魚精蛋白)與酸性胰島素結(jié)合,生產(chǎn)出長效魚精蛋白胰島素、中效胰島素（NPH),此時期生產(chǎn)的胰島素是采用多次重結(jié)晶法，純度為95%。◆70年代發(fā)現(xiàn)胰島素結(jié)晶體中仍有胰島素原和一些高分子量雜質(zhì),隨著層析分離技術(shù)的出現(xiàn)使胰島素進(jìn)一步純化成單峰胰島素。第7頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.8?

?胰島素的發(fā)展◆胰島素進(jìn)一步純化，是通過雙層析分離,即凝膠濾層析分離和離子交換層析分離得到單組份胰島素，將雜質(zhì)降低到<1ppm,純度達(dá)99%以上?！?974年實(shí)現(xiàn)了人胰島素的完全化學(xué)合成。用豬胰島素替換氨基酸來化學(xué)合成人胰島素。用基因工程/重組DNA技術(shù),從大腸桿菌或酵母菌中產(chǎn)生出人胰島素。第8頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.9?

?

胰島素制劑特性

◆種屬類型:1.動物胰島素:豬、?；蚨呋旌?。

2.人胰島素：人胰島素。◆純度：

1．高純度：豬、牛胰島素

2．單峰：豬、牛胰島素

3．單組分：人胰島素第9頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.10?

?◆PH值:1．酸性：1961年前生產(chǎn)的胰島素

2．中性：PH7.2-7.4,有緩沖劑,保證胰島素溶解度。◆結(jié)構(gòu)：

1.動物胰島素：六聚體結(jié)構(gòu)。人胰島素：六聚體結(jié)構(gòu)。

2.人胰島素類似物：形成單體?！舭醋饔脮r間分類：

短效、中效、長效、預(yù)混第10頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.11?

?第11頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.12?

?常用胰島素作用時間表

種類

開始作用 作用最強(qiáng)維持時間（h）時間（h）時間（h）短效（RI）0.53~46~8中效（NPH）1.5~24~1218~24混合（短效加中效）0.52~818~24長效（PZI）3~414~2024~36第12頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.13?

?第13頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.14?

?第14頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.15?

?第15頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.16?

?第16頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.17?

?

影響胰島素作用的因素

◆制劑本身

1.物理特性

2.含鋅量

3.魚精蛋白量

4.胰島素結(jié)構(gòu)

第17頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.18?

?◆使用情況

1.劑量：劑量愈大、吸收愈慢、作用愈久。

2.注射部位：腹壁＞前臂＞臀部、下肢

3.注射深度：短效胰島素肌肉峰值60分鐘，皮下峰值90分鐘,作用延長。

4.肝腎功能衰竭:

胰島素滅活和排泄減少。第18頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.19?

?

外源性胰島素缺點(diǎn)

◆無膳食后迅速升高的峰值，吸收緩慢?！粞窍陆岛蟛荒芟鄳?yīng)的減少，持續(xù)時間長?！舨荒墚a(chǎn)生平穩(wěn)的基礎(chǔ)胰島素水平。

◆胰島素先進(jìn)入體循環(huán)，而不是門靜脈，升高外周循環(huán)胰島素水平。

◆增加體重第19頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.20?

?胰島素治療的并發(fā)癥低血糖反應(yīng)皮下脂肪萎縮胰島素過敏胰島素抵抗胰島素性水腫（1~2周）眼屈光不正第20頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.21?

?使用胰島素原則1．盡量方便病人2．減少血糖波動3．使用最小劑量4．個體化治療5.避免低血糖第21頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.22?

?胰島素使用量▲正常人每日分泌胰島素24-48u，基礎(chǔ)

24u，每小時分泌1u。

▲初使量：0.5u/kg/d,胰島功能完全喪失者,

每日胰島素需要量約40-50u。▲胰島素>100u/d稱為耐藥，應(yīng)查明原因。第22頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.23?

?胰島素抵抗

─拮抗胰島素的激素增多：GH瘤、CA增多癥、庫興氏病、甲亢、妊娠中晚期

─使用糖皮質(zhì)激素：SLE、自身免疫性疾病

─嚴(yán)重感染：各種細(xì)菌、真菌、結(jié)核感染

─肥胖第23頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.24?

?影響劑量的因素

◆內(nèi)因

1.1型糖尿病，對外源性胰島素敏感，補(bǔ)充生理量胰島素即可滿足需要。有的蜜月期，所需劑量可明顯減少。

2肥胖的2型糖尿病者，肥大脂肪細(xì)胞受體對胰島素不敏感，需較多胰島素。

第24頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.25?

?

3.精神因素：精神緊張、情緒不穩(wěn)定、疲勞、失眠，導(dǎo)致胰島素用量增加。

4.孕婦早期，早孕反應(yīng)嘔吐和進(jìn)食少，胰島素需量少。中期胎盤多種激素拮抗胰島素，需量增加。分娩要減量或停藥。

5.肝腎功能損壞，對胰島素滅活下降，胰島素用量減少。第25頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.26?

?

7.高血糖毒性，使開始胰島素用量增加，以后減少。

8.黎明現(xiàn)象，血皮質(zhì)醇、生長激素等分泌，使空腹血糖升高。

9.Somogyi現(xiàn)象，低血糖后反應(yīng)性高血糖，胰島素用量不增反減。第26頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.27?

?◆外因

1.糖尿病患者在感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激情況時，有胰島素抵抗，劑量需增多。

2.運(yùn)動：肢體運(yùn)動可促進(jìn)局部胰島素吸收，運(yùn)動促進(jìn)糖利用。

3.氣侯的改變：驟冷或暴熱可使血糖升高。

4.注射部位發(fā)生硬結(jié)和萎縮，延長胰島素吸收。第27頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.28?

?

5.動物胰島素可產(chǎn)生抗體。

6.進(jìn)食時間、數(shù)量、質(zhì)量及胃腸疾患。

7.藥物：升高血糖：糖皮質(zhì)激素、避孕藥、利尿劑、苯妥英鈉、煙酸、消炎痛、異煙肼、甘草。

降低血糖：乙醇、他巴唑、心得安、磺胺類、水楊酸類。

第28頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.29?

?

胰島素劑型：

正規(guī)RI（普通RI）中效NPH

長效PZI

預(yù)混：短效+中效（諾和靈30R、50R）

輸入方法：

針、筆式針、胰島素泵、無針注射器第29頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.30?

?第30頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.31?

?

治療模式：人胰島素

早餐前午餐前晚餐前睡前

NPH

NPH

NPHNPHNPHNPH 30R30R

50R30R

50R50RR RR

R RRNPH第31頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.32?

?2型糖尿病胰島素治療方法

◆單純胰島素治療，用于妊娠、嚴(yán)重肝腎損

害、圍手術(shù)期。

◆以胰島素缺乏為主型應(yīng)予替代治療，即以

注射胰島素為主，加口服降糖藥雙胍類和

α糖苷酶抑制劑。

◆以胰島素抵抗、高胰島素血癥為主型應(yīng)予

聯(lián)合或補(bǔ)充治療，即以注射胰島素與口服

降糖藥聯(lián)合使用。第32頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.33?

?糖尿病空腹高血糖的原因●

藥物的治療作用在夜間已減弱或消退●

“黎明”現(xiàn)象：升血糖激素在夜間及黎明前分泌增多：生長激素、糖皮質(zhì)激素●

Somogyi現(xiàn)象：降糖藥過量，夜間出現(xiàn)無癥狀性低血糖，導(dǎo)致對抗性升血糖激素的代償性分泌

第33頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.34?

?夜間高血糖的不利作用●

加重胰島β細(xì)胞功能損傷●

加重胰島素不敏感性●使轉(zhuǎn)天白天血糖更難控制第34頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.35?

?口服降糖藥加睡前胰島素(NPH)的評價無需住院治療小劑量血漿胰島素水平升高輕微體重增加輕微降低空腹血糖，加強(qiáng)口服藥療效

第35頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.36?

?口服降糖藥聯(lián)合睡前NPH

作用●睡眠時間胰島素對肝臟葡萄糖輸出有強(qiáng)力抑制作用—降低FPG●低血糖危險很少●改善口服降糖藥效果第36頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.37?

?口服降糖藥聯(lián)合睡前NPH用法●起始劑量NPH

4～6單位●

每3～4天增加1～2

單位●按空腹血糖調(diào)整（每天早餐前測1次）●

FPG控制在

7～8

mmol/L第37頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.38?

?口服降糖藥聯(lián)合睡前NPH用法●

如空腹血糖連續(xù)2天在5.6mmol/L

以下，減量1-2單位●

如空腹血糖在8mmol/L以上，加量1-2單位。

●

如果FPG正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPH。第38頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.39?

?將中效胰島素注射從

晚餐前推遲到睡前的效果第39頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.40?

?睡前胰島素(Ins)聯(lián)合治療方案比較隨機(jī)分組，口服藥安慰劑對照，療程1年組別：-Ins+格列苯脲

-Ins+二甲雙胍

-Ins+格列苯脲+二甲雙胍

-Ins+早上Ins用藥：

二甲雙胍，早、晚餐前各500mg

格列苯脲早餐前2.5mg，晚餐前5.0mg2種口服藥的安慰劑

NPH按空腹血糖調(diào)節(jié)第40頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.41?

?4種方案比較

(Yki-Jarvinen,AnnIntMed1999)

InsInsInsIns

格列本脲 二甲雙胍格列、雙胍晨InsHbA1c(%)↓-1.8-2.5-2.1-1.9體重(kg)↑3.90.70.91.23.60.8 4.61.0

低血糖平均次數(shù)/例年3.41.01.80.4 3.31.63.91.6 Ins年終劑量/晚*243 369 203 243 *用格列本脲及2次Ins者，睡前Ins劑量較小與低血糖較多的限制性有關(guān)第41頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.42?

?睡前胰島素(Ins)聯(lián)合

口服藥或上午胰島素的治療效果SU+InsMet+InsSU+Met+InsIns(一天兩次）體重（公斤）HbA1c（%）Yki-Jarvinen,AnnIntMed1999,130:389-96第42頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.43?

?2型糖尿病胰島素的治療

輕型：注射

1~2次

6~40u/d

動物INSRI+PEI2:1或3:1

一次

早RI+PEI二次早、晚RI+PEI16u+8u2/31/316u+6u早

8u+4u晚人INS

Novolin

N

Novolin

30R

睡前或早餐前1小時早、晚餐前半小時

Novolin30R

NovolinN

早餐前半小時早、晚餐前1小時第43頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.44?

?2型糖尿病胰島素的治療

重型：注射2~3次，40~90u/d

注射3次：

腎功能不全、工作不能定時進(jìn)餐，INS用量>60u/d

動物INS

RI+PEI

早24u

午20u

晚22u+8u

人INSNovolin

30R

2次

早2/3、晚1/310~30u早、晚餐前半小時

Novolin

30R+NovolinN睡前

Novolin

R

3次

第44頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.45?

?胰島素治療注意事項(xiàng)

●起病初期部分DM分型不明確而胰島功能又明顯減低者，應(yīng)短期使用胰島素。因高血糖毒性可使胰島素分泌功能下降?！衲壳皣庠?型DM中，更支持早期使用胰島素，除控制血糖，還可改善血脂?！裥璞苊怏w重增加，尤其是2型DM肥胖病人。

第45頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.46?

?胰島素治療注意事項(xiàng)●高血糖治療后，調(diào)整胰島素到頂峰時要及時減量?！裼蓜游镆葝u素轉(zhuǎn)換成人胰島素，劑量減少10%～20%。

●每3～4天調(diào)整胰島素用量2～6u/次，門診病人和無經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可每次調(diào)整2u/d，避免低血糖。

第46頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.47?

?胰島素治療注意事項(xiàng)●睡前注射NPH，作用高峰在黎明4～8AM，對降低空腹血糖好，避免夜間

12N～3Am低血糖。

●睡前NPH不要劑量過大，一般占全天量的1/6，最大不超過1/5。

第47頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.48?

?

1型糖尿病胰島素治療原則◆

1型糖尿病以注射胰島素為主，輔助使用雙胍類和

α糖苷酶抑制劑。第48頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.49?

?1型糖尿病

--輕型

注射2次，一般30~40u/d動物INSRI+PEI2:11.5:1

早2/3,晚1/3

如:(1)早12u+6u30u

晚8u+4u(2)早16u+8u46u

晚12u+8u

人INS

Novolin30R(1)早20u晚12u(2)早20u晚18u

第49頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二SlideNo.50?