精神分裂癥及其他精神病性障礙中文

精神分裂癥及其他精神病性障礙中文第1頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二學習目標1.掌握精神分裂癥的臨床表現、診斷和鑒別診斷、治療原則和預防復發(fā)策略2.了解精神分裂癥疾病的預后特征3.了解精神分裂癥疾病的病因學4.了解其它精神病性障礙的概念第2頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二

第一部分

概述第3頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二精神分裂癥的描述性概念精神分裂癥（schizophrenia）是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年。常緩慢起病，具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動的不協調。一般無意識障礙，智能尚好，有的病人在疾病過程中可出現認知功能損害。自然病程多遷延，呈反復加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。

第4頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二精神分裂癥概念的演變早發(fā)性癡呆(法Morel,1860)青春型癡呆(德Hecker,1870)緊張癥(德Kzhlbaum,1874)克雷丕林（德Kraepelin，1896)認為上述情況是同一疾病不同類型，命名為早發(fā)性癡呆（dementiapraecox)E.Bleuler(瑞士.1911)：提出精神分裂癥概念，認為是知、情、意不協調（分裂）第5頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二4A癥狀M.Bleuler子承父業(yè)，提出4A癥狀：

聯想障礙 Associationdisorder

情感淡漠Apathy

矛盾意向Ambivalence

內向性Autism

第6頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二Schneider首級癥狀

(firstranksymptoms)思維化聲爭論性幻聽、評論性幻聽思維被奪、被插入、被廣播或被擴散強加的情感、強加的沖動、強加的行為軀體被動體驗妄想性知覺第7頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二精神分裂癥的流行病學資料(1)1.精神分裂癥可見于各種社會文化和各個地理區(qū)域中2.發(fā)病率與患病率在世界各國大致相等，終生患病率約為1%。3.對發(fā)表于1965-2002年間的188項研究系統回顧認為:該病的時點患病率中位值分別為4.6‰和終生患病率中位置：7.2‰4.對發(fā)表于1965-2001年間的160項研究系統回顧認為：年發(fā)病率中位置為0.15‰，年發(fā)病率平均值為0.24‰第8頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二精神分裂癥的流行病學資料(2)5.性別、發(fā)病年齡：男女患病率總體大致相等性別差異主要體現在初發(fā)年齡和病程特征上90%的精神分裂癥起病于15歲-55歲之間發(fā)病的高峰年齡段：男性為10歲-25歲，女性為25歲-35歲。中年是女性的第二個發(fā)病高峰年齡段，約3%-10%的女性患者起病于40歲以后女性患者總體預后好于男性

第9頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二精神分裂癥的流行病學資料(3)6.共病狀況物質依賴，尤其是尼古丁依賴的危險性明顯增加，國外資料約90％遭受軀體疾病（尤其是糖尿病、高血壓及心臟疾?。┖鸵馔鈧Φ膸茁矢哂诔Ｈ似骄鶋勖s短約8年-16年第10頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二精神分裂癥的流行病學資料(4)7.疾病負擔WHO采用DALYs來估算（2000），在15-44歲年齡組常見的135種疾病或健康狀況中：精神分裂癥位列總的疾病負擔的第八位，解釋約2.6%的疾病總負擔以因殘疾而喪失的生命年計算，精神分裂癥位列第三，解釋約4.9%的疾病總負擔在發(fā)達國家該病的直接花費占全部衛(wèi)生資源花費的1.4%-2.8%約占所有精神疾病花費的1/5第11頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二精神分裂癥的流行病學資料(5)8.國內資料終生患病率：全國：6.55‰（2003）；5.69‰（1992）河北：6.62‰（20014）時點患病率：15歲及以上人群3.01‰（浙江省，2011）18歲及以上人群5.46‰（河北省，2014）第12頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二第二部分病因與發(fā)病機制第13頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二病因學概述

100余年的研究表明，分裂癥是由生物、心理社會因素交織在一起而共同致病

一、生物學因素1．遺傳因素2．神經發(fā)育異常3．生化研究4.個性特征二、心理、社會環(huán)境因素第14頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二郝偉.中南大學精神衛(wèi)生研究所這個復雜的大腦，我們何時才能讀懂你？有人說：精神分裂癥是神經科學工作者的“tomb”第15頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二遺傳因素(1)遺傳學研究方法臨床遺傳學研究方法家系調查雙生子研究寄養(yǎng)子研究實驗遺傳學研究連鎖分析基因組掃描其他第16頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二遺傳因素(2)研究結果—遺傳風險度與患者血源關系越近，患病的風險度越高患者病情越重，其親屬中患病的人數越多，則患病的風險度越大風險度的大小與性別無明顯關系可排除伴性遺傳分裂癥的終生患病風險度（到58歲時）約為1%第17頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二遺傳因素（3）雙生子研究結果MZ（同卵）同病率為DZ（異卵）的3倍，為普通人群的40-60倍MZ約有一半不發(fā)病，而發(fā)病者與不發(fā)病者其子女患精神分裂癥的風險度無異，表明其基因型有不全外顯雙生子本身的患病率并不比一般人高，表明成為雙生子這一事實本身并非導致精神分裂癥的高危因素第18頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二

遺傳因素（4）寄養(yǎng)子研究結果方法：采用將單卵雙生子分開撫養(yǎng)，將精神分裂癥病人的子女由正常人撫養(yǎng)，或將正常人的子女由有精神分裂癥的病人撫養(yǎng)研究均表明遺傳因素對發(fā)病起主導作用第19頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二遺傳因素（5）精神分裂癥遺傳學模式復雜、具有多種表現型，確切的遺傳模式不清分子遺傳學的連鎖與關聯分析提示：多個染色體位點與精神分裂癥的發(fā)生密切相關最可能的致病候選基因包括：精神分裂癥1斷裂基因（DISC1）代謝型谷氨酸受體3基因（GRM3）Dysbindin基因（DTNBP1）兒茶酚氧位甲基轉移酶（COMT）基因神經調節(jié)蛋白基因（NRG1，neuregulin-1）,G蛋白信號調節(jié)基因（RGS4）D-氨基酸氧化酶激動子基因DAOA(G72/G30)

第20頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二神經發(fā)育異常（1）臨床研究和觀察發(fā)現冬季出生，圍產期的各種理化因素的影響，出生時有并發(fā)癥者其患精神分裂癥的可能性要大一些，使人們想到腦發(fā)育異常可能是致病原因之一分裂癥是什么樣的腦發(fā)育障礙，目前尚不清楚。有人認為可能是在神經發(fā)育過程中神經元轉移的錯位，神經元軸突和樹突移行異位等可能是發(fā)病過程的一部分第21頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二神經發(fā)育異常（2）神經發(fā)育異常的某些證據非進展性的腦結構損害非進展性的認知損害細胞結構異常不伴有膠質細胞增生兒童期就有認知和社會功能損害神經系統軟體征過多的冬季出生和產科并發(fā)癥第22頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二生化假說（1）多巴胺（DA）假說 1960年代提出，認為精神分裂癥與中樞DA功能亢進有關這一假說僅能解釋以陽性癥狀為主的病人以陰性癥狀及認知損害為主的病人，發(fā)現中腦皮層DA功能低下及較多的腦結構異常修正的DA假說陽性癥狀可能與DA功能亢進有關陰性癥狀可能與腦結構異常及DA功能低下有關具有分裂癥基因型的病人，其癥狀的產生可能與DA無密切關系多種原因（病毒感染、身體免疫、神經調節(jié)及生長發(fā)育異常等）可導致繼發(fā)性DA功能異常而引起精神癥狀第23頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二生化假說（2）興奮性氨基酸假說 PCP是谷氨酸的非競爭性拮抗劑，可產生類似分裂癥的癥狀PCP主要作用部位是與N甲基D天門冬氨酸（NMDA）受體，而NMDA正好是谷氨酸的主要受體PCP引起CA釋放增加，而皮質紋狀體谷氨酸通道則抑制CA的釋放動物試驗表明，PCP所致的精神癥狀是由于CA的釋放引起DA與谷氨酸系統不平衡假說：DA系統功能強于谷氨酸系統功能，丘腦信息過濾作用減少，導致陽性癥狀；反之導致陰性癥狀第24頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二生化假說（3）5-HT假說5-HT激動劑麥角胺二乙酰胺（LSD）能導致幻覺5-HT2A受體與情感、行為控制及調節(jié)DA的釋放有關第二代抗精神病藥物拮抗5-HT2A受體能改善精神癥狀尸檢和腦功能影像學發(fā)現，精神分裂癥患者額葉皮質5-HT2受體表達下降第25頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二生化假說（4）γ－氨基丁酸（GABA）GABA與精神分裂癥發(fā)生有關的證據：患者大腦皮質GABA合成酶（谷氨酸脫羧酶）水平下降；患者一種特殊類型的GABA能神經元（其中包含微清蛋白）的密度及其突觸末梢均減少患者GABAA受體表達異常此外，NMDA受體拮抗劑的致精神病效應可能與GABA的釋放增加有關第26頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二生化假說（5）其它血小板單胺氧化酶活性減低神經肽、生長激素、膽囊收縮素等與精神分裂癥的關系，研究結果的一致性不高，尚難于定論。第27頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二心理、社會因素素質應激模式（stress-diathesismodel）：認為個體具有易患素質，當受某些環(huán)境因素的作用時就有可能患病精神分裂癥與心理社會因素有關，但到目前為止，尚未發(fā)現能決定是否發(fā)病的心理社會因素心理、社會因素包括:應激性生活事件、情緒狀態(tài)、人格特征、性別、養(yǎng)育方式、社會階層、經濟狀況、種族、文化背景、人際關系等目前認為：心理社會因素可以誘發(fā)分裂癥，但其最終的病程演變常不受先前的心理因素左右第28頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二第三部分臨床表現第29頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二概述臨床表現復雜多變，在癥狀學一章中介紹的癥狀在精神分裂癥病人中幾乎均可出現因子分析顯示：精神分裂癥患者存在以下五個亞癥狀群：幻覺、妄想癥狀群，陰性癥狀群，瓦解癥狀群，焦慮抑郁癥狀群及激越癥狀群不同的癥狀對分裂癥有不同的診斷意義前驅期癥狀顯癥期癥狀慢性期癥狀第30頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二前驅期癥狀心境變化:抑郁、焦慮、激越、情緒不穩(wěn)等認知改變:奇怪或含糊觀念,學習工作退化感知覺改變：對自身或外界行為改變：如退縮,興趣改變、猜疑、角色功能退化等生理功能改變：睡眠、食欲、精力、動機等

絕大部分病人從出現輕度異常到癥狀明朗化?？沙掷m(xù)數月甚至數年之久第31頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二顯癥期癥狀（1）1．感知覺障礙幻聽最常見：評論性、爭議性、命令性幻聽診斷價值大幻視較常見，幻嗅、幻味和幻觸不常見，一旦出現，首先要考慮是否有器質性因素內臟幻覺（如大腦燒灼感，血管的沖動感或骨髓切割感等）可見于部分病人錯覺：診斷特異性低，一旦出現，應排除器質性因素感知綜合障礙：較常見，特異性一般人格解體：不常見。特點是內容多變，不固定，多種內容同時或交替出現第32頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二顯癥期癥狀（2）2.妄想（思維內容障礙）包括病人的觀念、信念、對外部事物的認知等方面。形式多種多樣：常見被害、關系、夸大、嫉妒、鐘情、非血統、宗教和軀體妄想等多見原發(fā)性妄想、怪異的妄想診斷價值大第33頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二顯癥期癥狀（3）3.瓦解癥狀群瓦解癥狀群包括：思維形式障礙（formalthoughtdisorders）怪異行為（bizarrebehaviors緊張癥行為（catatonicbehaviors）不適當的情感第34頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二顯癥期癥狀（4）3.瓦解癥狀群（續(xù)）思維形式障礙：包括思維散漫、思維破裂、思維不連貫、詞的雜拌、語詞新作、模仿語言、重復語言、刻板言語、內向性思維、緘默癥、思維中斷、持續(xù)語言、思維云集、邏輯倒錯性思維、病理性象征性思維，病理性贅述等。行為障礙：單調重復、雜亂無章或缺乏目的性，作態(tài)，幼稚愚蠢行為，違拗，被動服從，模仿動作，意向倒錯，緊張性木僵，緊張性興奮等

第35頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二顯癥期癥狀（5）3.瓦解癥狀（續(xù)）不適當的情感：指情感表達與外界環(huán)境和內心體驗不協調為一點小事極端暴怒、高興或焦慮情感倒錯（高興的事情出現悲傷體驗，悲傷的事情出現愉快體驗）持續(xù)的獨自發(fā)笑幻想性質的狂喜狂悲、宗教性的極樂狀態(tài)等第36頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二顯癥期癥狀（6）4.陰性癥狀意志減退（avolition）：從事有目的性的活動的意愿和動機減退或喪失快感缺乏（anhedonia）：表現為持續(xù)存在的、不能從日?；顒又邪l(fā)現和獲得愉快感情感遲鈍（affectiveblunting）：不能理解和識別別人的情感表露和/或不能正確的表達自己的情感。社交退縮（socialwithdrawal）：包括對社會關系的冷淡和對社交興趣的減退或缺乏言語貧乏（alogia）：屬于陰性的思維障礙，即言語的產生減少或缺乏第37頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二顯癥期癥狀（7）5.焦慮、抑郁癥狀大多數患者疾病過程中會體驗到明顯的抑郁和焦慮情緒，尤以疾病的早期和緩解后期多見精神分裂癥患者的抑郁、焦慮癥狀可能屬于疾病的一部分，也可能是繼發(fā)于疾病的影響、藥物副反應和患者對精神病態(tài)的認識和擔心以陰性癥狀為主要表現者較少出現焦慮抑郁情緒焦慮抑郁情緒的出現，提示：患者有較少的陰性癥狀，為預后較好的指征暗示患者發(fā)生自殺行為和物質濫用的可能性增加第38頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二顯癥期癥狀（8）6.激越癥狀群（1）攻擊暴力：部分患者可表現激越，沖動控制能力減退及社交敏感性降低，嚴重者可出現沖動攻擊與暴力行為分裂癥患者發(fā)生攻擊暴力行為的可能性比常人大四倍但患者成為攻擊暴力受害者的可能性遠比常人大分裂癥患者發(fā)生嚴重兇殺行為的可能性并不比常人高暴力攻擊行為的高危因素包括：男性，病前存在品行障礙、反社會型人格特征，共患物質濫用以及幻覺妄想的支配等。預測的最佳因子是：既往的攻擊、暴力行為史第39頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二顯癥期癥狀（9）6.激越癥狀（續(xù)）（2）自殺行為約20%-40%的患者會出現自殺企圖約5%最終死于自殺引起自殺最可能的原因是抑郁癥狀虛無妄想、命令性幻聽、逃避精神痛苦等則是常見的促發(fā)因素自殺行為多在疾病早期，或在患者剛入院或出院不久時發(fā)生第40頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二顯癥期癥狀（10）7.定向、記憶和智能時間、空間和人物定向一般正常意識通常清晰一般的記憶和智能沒有明顯障礙作為一個群體，可表現較高級的認知功能缺陷注意執(zhí)行功能工作記憶情節(jié)記憶（episodicmemory）抽象概括和創(chuàng)造力等改善認知是目前治療干預的重要目標之一第41頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二顯癥期癥狀（11）8.自知力患者可能對自身疾病的性質和嚴重程度缺乏自知自知力缺乏是影響治療依從性的重要原因估患自知力包括：對癥狀的自知與人相處時是否有麻煩導致這些問題的原因自知力評估有利于治療策略的制定第42頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二慢性期癥狀以陰性癥狀為主可殘留個別陽性癥狀社會功能受損第43頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二第四部分臨床分型第44頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二概述疾病發(fā)展到一定階段，根據病人的主要臨床相可分成若干類型。不同的類型除臨床表現不同外，在起病形式，病程經過均有所不同不同亞型也許還有病因學的不同臨床分型對估計預后、治療反應及科學研究有一定的指導意義單純型青春型緊張型偏執(zhí)型其它類型第45頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二單純型（simplextype）

少見，約占精神分裂癥病人的2%多為青少年起病，病情進展緩慢，持續(xù)以陰性癥狀為主，極少有幻覺妄想自動緩解者少，治療和預后差一個“懶”字比較能概括疾病的概貌第46頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二青春型（hebephrenictype）

本型約占群體普查資料的11%左右青年期起病，起病常為急性或亞急性以思維破裂、零亂，情感幼稚愚蠢和行為的不協調或解體為主要臨床表現常有本能活動亢進，意向倒錯（吃臟東西，大小便、痰）可出現生動幻覺，而妄想卻片斷且內容荒謬多變病情進展較快，可有波動，可有短暫的自發(fā)緩解，但易復發(fā)系統治療、維持服藥，可望獲得較好預后一個“亂”字比較能概括疾病的概貌第47頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二緊張性（catatonictype）

本型患者目前少見大多起病于青、中年，起病較急，常為發(fā)作性病程以緊張綜合征為主要臨床表現。緊張性興奮和緊張性木僵常交替出現，亦可單獨發(fā)生，以木僵為多見此型預后較好一個“僵”字能較好的概括此型的概貌第48頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二偏執(zhí)型（paranoidtype）

在群體普查中約占半數多中年起病，緩慢發(fā)展初起多疑敏感逐漸發(fā)展成妄想。妄想的范圍常逐步擴大，泛化幻覺可出現，但一般不占主導地位，以幻聽最常見多不愿暴露病態(tài)體驗，沉緬于妄想或幻覺體驗之中部分病人由于起病緩慢隱蔽，而病人又保持部分工作能力，人格變化輕微而常不易被人發(fā)現自發(fā)緩解者少見，如能盡早系統治療，預后較好一個“疑”字能較好的概括此型的概貌第49頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二其他一些類型其它型：指兒童精神分裂癥和晚發(fā)型精神分裂癥未定型：指病人符合診斷標準，但又不符合單純型、偏執(zhí)型、青春型和緊張型的一組病人精神分裂癥后抑郁最近一年內確診為精神分裂癥在精神分裂癥病情好轉而未痊愈時出現抑郁癥狀情緒抑郁持續(xù)2周以上，此時仍殘留有精神癥狀第50頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二第五部分病程與結局第51頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二精神分裂癥病程演變的主要形式單次發(fā)作，完全持久的恢復多次發(fā)作，但發(fā)作間歇期完全緩解或基本緩解首次發(fā)作后即殘留部分癥狀，以后可以發(fā)作，但殘留癥狀無明顯加重首次發(fā)作后即殘留部分癥狀，以后可有發(fā)作，但每次發(fā)作后癥狀逐漸加重第52頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二精神分裂癥病人的結局狀況1.完全持久的恢復正常2.病情多次復發(fā)，間歇期正常或基本正常3.社會性緩解伴人格缺損，可自我照顧或需督促4.維持在慢性狀態(tài)5.衰退至終末期,多數隨訪研究認為，約2/3的病人有較滿意的社會功能結局第53頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二提示結局良好的因素患者以下條目越多，可能預后越好女性病人文化程度高已婚初發(fā)年齡較大急性或亞急性起病病前性格良好人際關系好病前職業(yè)功能水平高陰性癥狀不明顯癥狀表現中情感癥狀成份較多家庭社會支持多，家庭情感表達適度治療及時、系統，維持服藥依從性好第54頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二第六部分診斷與鑒別診斷第55頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二診斷要點（1）1.應結合病史、臨床癥狀、病程特征及體格檢查和實驗室檢查的結果來作出2.癥狀特點：以下條目表現越多，診斷的信度、效度越高（1）思維鳴響，思維插入或思維被撤走以及思維被廣播（2）各種被動體驗；妄想性知覺（3）評論、爭議性幻聽，或來源于身體一部分的其他類型的聽幻覺（4）與文化不相稱的怪異性妄想（5）原發(fā)性妄想、或伴有持久的超價觀念、或連續(xù)數周或數月每日均出現的任何感官的幻覺（6）思潮斷裂、言語不連貫，或不中肯或詞語新作（7）緊張性行為（8）陰性癥狀，非由抑郁癥或神經阻滯劑治療所致；（9）個人行為的某些方面發(fā)生顯著而持久的總體性質的改變，表現為喪失興趣、缺乏目的、懶散、自我專注及社會退縮第56頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二診斷要點（2）3．病程特點大多為持續(xù)性病程既往有類似發(fā)作者對診斷有幫助首次發(fā)作要求在一個月以上時期的大部分時間內確實存在上述癥狀條目1到4中至少一個（如不甚明確常需兩個或多個癥狀）或5到8中至少兩組癥狀群中的十分明確的癥狀第9條僅用于診斷單純型分裂癥，且要求病期在一年以上第57頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二診斷要點（3）4.其他特點家族中特別是一級親屬的陽性家族史軀體和神經系統檢查以及實驗室檢查一般無陽性發(fā)現腦影像學檢查和精神生化檢查結果可供參考需排除：心境障礙分裂情感性障礙腦器質性疾病或軀體疾病所致精神障礙精神活性物質所致精神障礙其他第58頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二精神分裂癥的臨床特征慢性化和社會／職業(yè)功能受損：工作人際關系自我料理同時發(fā)生的物質濫用陽性癥狀：妄想幻覺言語紊亂緊張癥陰性癥狀：情感平淡少語意志缺乏興趣缺乏社交退縮認知缺損：注意記憶執(zhí)行功能(如抽象)情感癥狀：抑郁焦慮無望感消沉恥辱感自殺意念敵對、攻擊第59頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二早期識別與早期評估（1）首發(fā)精神分裂癥中最常見的前驅期癥狀情緒改變：抑郁，焦慮，情緒波動，易激惹等；認知改變：古怪或異常觀念，白日夢，可表現為學習或工作能力受損； 感知改變：對自我和外界的感知改變；行為改變：如社會活動退縮或喪失興趣，多疑，孤僻；軀體改變：睡眠和食欲改變，乏力等第60頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二早期識別與早期評估（2）上述癥狀并不一定就是精神病的前驅癥狀，可能是產生于其他疾病或是對于應激事件的反應在高發(fā)人群年輕人出現了無法解釋的適應功能下降或者喪失了同伴關系時，特別需要注意，需進一步檢查有無陽性癥狀：如各種思維障礙特別是妄想、幻覺等第61頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二早期識別與早期評估（3）

一旦發(fā)現個體具有行為或者功能方面的變化，就要進一步評定他們的危險因素，并作出系統的早期評估。 精神分裂癥的危險因素包括：年齡：青少年和成年早期特征性危險因素：精神病陽性家族史、易患人格、病前適應能力較差、頭部外傷史、產科并發(fā)癥、出生季節(jié)等狀態(tài)危險因素：生活事件、心理應激、藥物依賴等第62頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二早期識別與早期評估（4）早期評估的內容：

1.建立友好關系：歡迎病人及家屬注意病人的情緒反應(緊張/擔心/不想見)讓病人傾訴其感受或觀點與病人達成某種程度的共識

2.探索精神病的蛛絲馬跡如病人為什么輟學為何出現睡眠障礙為何不想見朋友生活習慣為何會改變第63頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二早期識別與早期評估（5）3.評定特定的癥狀幻覺/妄想其他思維障礙行為改變情感變化模糊而輕微的精神病性癥狀(如牽連觀念/妄想性情緒/認知障礙等)4.評定危險性自殺攻擊行為藥物依賴第64頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二早期識別與早期評估（6）5.評定社會處境存在的問題家庭朋友和其他親屬家庭生活支持6.評定病史精神疾病史或軀體疾病史家族史軀體檢查第65頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二早期識別與早期評估（7）7.評估家庭的觀點和態(tài)度病前性格和功能病人的變化:程度/持續(xù)時間/是否持續(xù)詢問有關精神病的行為表現家庭的解釋是什么?他們希望什么?擔心什么?

將來自家庭和朋友處的資料進行評定非常重要,他們可能會注意到患者自己不能意識到的行為變化或不愿意講的行為變化，以及他們的態(tài)度對病史的真實性、診斷的認可與治療依從性的影響第66頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二鑒別診斷（1）與某些神經癥性障礙鑒別鑒別要點：1.神經癥的病人自知力充分，病人完全了解自己的病情變化和處境，求治心切，情感反應強烈2.有些分裂癥病人早期有自知，但卻不迫切求治，情感反應亦不強烈，分裂癥病人的強迫癥狀內容有離奇、荒謬和不可理解的特點，擺脫的愿望不強烈，痛苦體驗不深刻3.仔細的病史詢問和檢查可發(fā)現精神分裂癥的某些癥狀，如情感淡漠遲鈍、行為孤僻退縮等4.一時難以診斷則需要一定時間的隨訪觀察第67頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二鑒別診斷（2）與抑郁性木僵鑒別兩者的情感障礙有本質的不同抑郁病人的情感不是淡漠，與周圍仍有情感上的交流緊張型病人表情淡漠，不語不動，或伴有違拗和緊張性興奮第68頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二鑒別診斷（3）與躁狂發(fā)作的鑒別躁狂病人情感活躍、生動，有一定感染力，為“協調”性興奮躁狂病人常主動接觸別人分裂癥病人為不協調的精神運動性興奮分裂癥病人雖然行為動作多，但情緒并不高漲甚至呆板淡漠，不主動接觸別人分裂癥動作單調雜亂，有時怪異，與環(huán)境刺激不協調有分裂癥的其它癥狀如思維破裂，幻覺妄想等譫妄性躁狂可以思維不連貫，行為紊亂不協調，鑒別時則有一定困難第69頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二鑒別診斷（4）與應激所致精神障礙鑒別應激所致精神障礙患者常主動陳述病情，以求得同情和支持癥狀常反應心因內容，邏輯推理接近常理，情感反應鮮明強烈較少有分裂癥的“典型”癥狀，如有，持續(xù)亦短暫常能配合醫(yī)生的診治，與周圍接觸較好分裂癥患者病人隨著病情的發(fā)展，癥狀日益脫離現實，不愿暴露內心體驗和接受求治第70頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二鑒別診斷（5）偏執(zhí)性精神障礙 妄想結構嚴密系統,有一定現實基礎病前常有性格基礎思維有條理和邏輯行為與情感反應與妄想觀念相一致無智能和人格衰退精神分裂癥偏執(zhí)型妄想內容常離奇、荒謬、有泛化，結構松散而不系統常伴有幻覺隨著病程的進展，常有精神或人格衰退第71頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二鑒別診斷（6）與軀體/腦器質性疾病、精神活性物質所致精神障礙這類疾病的鑒別要點：1.精神癥狀多在意識障礙的背景下出現,可有晝輕夜重2.幻覺常以幻視為主3.較少有精神分裂癥的“特征性”癥狀4.病情的消長常與原發(fā)疾病密切相關5.病史材料、體格檢查多少可找出某些陽性發(fā)現6.實驗室檢查：?？烧业侥承┳C據第72頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二鑒別診斷（7）與人格障礙鑒別鑒別要點：詳細了解病人的生活、學習經歷，追溯到童年時期人格障礙是一個固定的情緒、行為模式，但還是一個量的變化，一般無精神病性癥狀精神分裂癥的病前病后有明顯的轉折，情感和行為有質的異常，精神分裂癥具有某些重性精神病性癥狀第73頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二第七部分

治療與康復第74頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二精神分裂癥的治療藥物治療心理康復治療幾種常見癥狀的治療換藥的問題第75頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二治療目的1.消除精神病的陽性癥狀2.合并癥狀的預防或早期識別與治療陰性癥狀情緒癥狀如抑郁、焦慮、躁狂/輕躁狂物質濫用攻擊、暴力、自殺行為3.促進功能恢復：使患者的心理和社會功能方面在關鍵期能正確的面對和適應第76頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二治療要求盡量減少疾病的損傷盡量縮短治療的延誤時間盡量有效的低劑量藥物治療提供一個可以接受的疾病解釋性模式發(fā)展治療關系提供家庭干預措施促進功能恢復第77頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二治療歷史回顧中世紀的驅魔療法上世紀初期的心理分析治療1918年發(fā)明發(fā)熱療法1920’S的白質切除術1933年電休克治療1937年胰島素休克療法1952年頭孢菌素類藥物的問世1960’S氯氮平的出現1990‘S后利培酮、奧氮平等新藥的出現治療史反映了人類對精神分裂癥認識的進步。第78頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二總體治療原則不論是首發(fā)或復發(fā)患者，抗精神病藥物治療應作為首選的治療措施健康教育、工娛治療、心理社會干預應貫穿治療的全過程藥物治療不佳和/或有木僵違拗、自殺、攻擊沖動者，可以單用或合用電抽搐治療第79頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二藥物治療的十大原則(1)

條件允許時，盡量選用非典型抗精神病藥物作為急性發(fā)作期的首選治療措施在用藥前，應仔細評估病人的軀體狀況和需要治療的靶病狀。盡管有人認為精神藥物的作用沒有靶癥狀，事實上，臨床醫(yī)生在實際應用中，根據病人的癥狀特點，用藥則常有所選擇。如陽性癥狀明顯者常選用氯丙嗪、氯氮平；陰性癥狀為主者則常選用維思通、奧氮平、舒必利、氯氮平等；興奮沖動、行為紊亂明顯者常選用氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等鎮(zhèn)靜作用強的藥物醫(yī)師選藥的原則應考慮到藥物的有效性，安全性、長期治療的依從性和效—價（藥量—價格）比等因素第80頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二從精神分裂癥治療指南看急性期藥物選擇中國中國精神障礙防治指南，2003年及2006年修訂版美國IPAP國際精神藥物治療規(guī)程2004年美國精神病學協會出版的指南手冊（1997年，2002年）德克薩斯州醫(yī)療輔助計劃馬薩諸塞州醫(yī)療輔助計劃退伍兵事務所指南（2002年4月）英國NICE（英國優(yōu)化臨床研究所指南,2002年12月）NHS(曼徹斯特精神衛(wèi)生社會照料托管會指南,2002年8月）英國皇家精神病院指南（2002年7月）牛津郡心理衛(wèi)生照顧協會（2002年7月）其他加拿大氯氮平治療難治性精神分裂癥：加拿大政策與臨床指南（1992）韓國健康保險考查機構指南以色列以色列MOH國家賠償機構第81頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二藥物治療的原則(2)有效不換方的原則

既往患者自己甚至家族中有同類患者應用效果好的藥物，本次優(yōu)先考慮選用。如病人系首次用藥，則藥物的選擇常要考慮到副反應的大小第82頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二藥物治療的原則(3)單一用藥、緩慢加減劑量原則一般主張單一用藥，對于某些難治的病人可合用其它不同種類的藥物（如另一種類的抗精神病藥或心境穩(wěn)定劑等）通常情況下，均應緩慢加減劑量，這樣，不僅可以減少個體對藥物的不良感受，同時亦有利于觀察病人對藥物劑量調整后的反應如病人出現某些急診狀況（粒細胞缺乏、過敏反應、急性肝壞死等）則應快速減藥或停藥第83頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二藥物治療的原則(4)個體化用藥原則確定最佳劑量（最大療效，最少副作用）：不要過份追求控制癥狀而超大劑量用藥，導致嚴重的副反應的發(fā)生劑量折算：相當于氯丙嗪（CPZ）400mg~600mg/天，其它藥物按效價折算，急性期治療時間至少6周。超出此劑量范圍應作相當的臨床判斷。首次發(fā)作的病人，藥物劑量宜偏小，折合CPZ約300mg~500mg/天。不應采用快速神經阻滯劑化和超大劑量的藥物治療。第84頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二藥物治療的原則(5)換藥原則合適劑量治療最短起效時間要4—6周，如無效可改用不同類別的抗精神病藥實踐表明，病人如對首次用某藥有較嚴重的不良體驗，常預示病人對該藥的遠期療效不佳和服藥依從性會差。這些負性體驗包括主觀不適感、過度鎮(zhèn)靜、急性肌張力障礙等，如果用藥不久病人即出現明顯的上述體驗，可考慮快速換藥（此時可不需觀察4周）第85頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二藥物治療的原則(5)對兩種經典藥物反應不佳者，應改用氯氮平治療難治性病人的定義：在療程和劑量足夠的情況下，對兩種不同類的抗精神病藥物均無明顯療效。此時氯氮平治療至少應維持3個月，如無效，要檢查血藥濃度并可逐漸加大氯氮平劑量到800mg/天，如有效應作為持續(xù)的維持治療措施對兩種不同的抗精神藥物療效不佳，病人表現持續(xù)的精神病性癥狀和攻擊行為，或病人有不能耐受的副反應，包括EPS、抗膽堿能副作用、TD、MNS等應換用氯氮平治療第86頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二藥物治療的原則(6)安全原則抗精神病藥物一般來講是安全的，但用藥之前均應常規(guī)檢查血象、血糖、肝、腎、心功能，并在服藥期間定期復查。以下情況不用或慎用病人既往有嚴重的過敏或變態(tài)反應史者與酒精，鴉片類、巴比妥類，苯二氮卓類合用時要特別注意，由于藥物的相互作用有可能導致嚴重的CNS抑制或抗膽堿能譫妄。嚴重的心、肝、腎等軀體疾病。有實質性或特發(fā)性痙攣發(fā)作高危因素者閉角性青光眼患者

第87頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二藥物治療的原則(7)在以下情況應作血藥濃度監(jiān)測：對常用劑量治療反應不佳時對鑒別藥物副作用與精神癥狀有困難時當合并其它藥物而可能影響藥代動力學時在兒童、老年病人或有軀體疾病的病人，其藥代動力學可能有變化時當懷疑病人有藏藥行為時第88頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二藥物治療的原則(8)合并其他藥物治療原則

如病人持續(xù)出現焦慮、抑郁和敵意等癥狀，盡管抗精神病藥物對陽性癥狀控制較好，輔助用藥是合適的：持續(xù)的焦慮可加用苯二氮卓類和心得安持續(xù)的抑郁，應加用抗抑郁藥持續(xù)的敵意及類躁狂樣癥狀可加用鋰鹽或卡馬西平，卡馬西平有可能導致骨髓抑制，應予注意預防性給予抗帕金森病藥不可取，如要應用，應考慮:病人的軀體狀況;病人既往EPS的發(fā)生史;權衡引起EPS及抗膽堿能副作用的危險因素第89頁，共97頁，2023年，2月20日，星期二藥