經(jīng)鼻氣管插管

經(jīng)鼻氣管插管第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二氣管插管經(jīng)鼻氣管插管（nasotrachealintubation，NTI）經(jīng)口氣管插管（orotachealintubition，OTI）快速氣管插管（rapidsequenceintubition，RSI）：給予肌肉松弛劑和鎮(zhèn)靜麻醉藥物，以便迅速施行OTI。第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二經(jīng)鼻氣管插管第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二適應(yīng)癥有自主呼吸，需要氣管插管的病人1嬰幼兒、小兒行機(jī)械通氣；

2成人機(jī)械通氣時間超過3天；

3張口困難者需機(jī)械通氣；

第4頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二優(yōu)點1、快捷，容易，成功率高，特別是在纖支鏡引導(dǎo)下更容易。而且對病人體位要求不嚴(yán)，病人容易接受。

2、管理容易，病人能夠更加舒適，可以進(jìn)食。

3、并發(fā)感染少。

4、不改變原氣道結(jié)構(gòu)，拔管容易。

5、易于口腔護(hù)理，放置時間可以較長，甚至1－2個月。第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二缺點1、并發(fā)鼻竇炎。

2、鼻粘膜壞死。

3、咽后壁損傷或穿孔

4、管徑相對細(xì)一號左右可能增加氣道阻力。

5、多一步就是鼻腔麻醉收斂，只有極少數(shù)用得到纖支鏡

6、盲插和經(jīng)纖支鏡插用的時間會長

7、顱內(nèi)壓增加第6頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二禁忌證絕對禁忌證：呼吸暫?；驘o自主呼吸的病人相對禁忌證：凝血功能障礙、鼻損傷、鼻出血、篩板骨折、顱底骨折、顱內(nèi)高壓、上呼吸道阻塞及躁狂病人。

第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二解剖特點鼻：依據(jù)鼻孔的大小選擇鼻插管的外徑。通過交替堵塞一側(cè)鼻孔，檢查對側(cè)鼻腔是否通暢。放置軟的鼻咽通氣管或利用鼻鏡直視鼻腔有無阻塞，如息肉、鼻甲異常。鼻腔的基底面近似水平，含豐富血管和傳入神經(jīng)，使用血管收縮劑和麻醉劑，易于插管成功。鼻咽后壁的扁桃體在青春期前是凸出的，容易出血和阻塞通道，故兒童相對禁忌作鼻插管。成人鼻孔到聲門的平均距離為男性20cm，女性15cm。鼻孔到隆凸的平均距離為男性32cm，女性27cm。第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二解剖特點口咽：凸起的下頜和長的頸部易于口插管。懸雍垂水腫可造成口插管和鼻插管困難。舌根延續(xù)至?xí)捥幨强诓骞艿闹匾獦?biāo)志。兒童的會厭較長，質(zhì)軟，位置高。

第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二解剖特點喉：兒童喉的位置高且前傾。勺狀軟骨組成三角形聲門的底角為口插管的重要標(biāo)志。環(huán)狀軟骨是兒童氣道最狹窄處，聲門是成人氣道最狹窄處。

第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二解剖特點氣管：成人氣管的平均長度為12～15cm，新生兒為4cm。右主支氣管粗短且直，氣管插管容易滑入。第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二導(dǎo)管男性口插管內(nèi)徑為8～9mm，鼻插管內(nèi)徑為7～8mrn；女性口插管內(nèi)徑為7～8mm，鼻插管內(nèi)徑為6～7mm；兒童插管內(nèi)徑為年齡÷4+4，新生兒插管內(nèi)徑為3mm。口插管內(nèi)端到切牙的距離分別為男性21～23cm，女性21～22cm，兒童為年齡÷2+12。鼻插管內(nèi)端到鼻孔的距離分別為男性23～26cm，女性22～24cm，兒童為年齡÷2+15。8歲以下的兒童使用無氣囊（cuff）插管。

第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二盲插（BlindNasotrachealIntubation）NTI分為盲目插管、明視插管或纖維支氣管鏡輔助插管3種方式。盲插NTI，通過插管過程中聽導(dǎo)管的呼吸音來判斷導(dǎo)管所在位置。第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二病人的準(zhǔn)備高流量吸氧2min：盡可能向患者解釋操作過程，以求患苦的配合；根據(jù)病情放置體位，理想的體位是呼吸道軸線成一直線。多采用頭部后仰、肩部墊高的體位，同時根據(jù)氣管導(dǎo)管管口外呼吸音的強(qiáng)弱進(jìn)行適當(dāng)?shù)念^位調(diào)整。第14頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二鼻腔的準(zhǔn)備選擇鼻孔，確保鼻腔暢通；術(shù)前用藥，即2％利多卡因加1％腎上腺素的混合液2～3ml表面麻醉，藥物起效及持續(xù)時間分別為lmin和5min，有高血壓或血管病變的患者慎用；用2％利多卡因凝膠或石蠟油潤滑鼻孔或不用。

第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二鼻腔的準(zhǔn)備也可以用1％麻黃堿溶液滴鼻以收縮鼻黏膜血管，用局麻藥充分表面麻醉舌根、咽、喉，可以用氟芬合劑鎮(zhèn)靜，也可以用芬太尼、異丙酚鎮(zhèn)靜，靜脈注射芬太尼時要分次緩慢給藥，以防芬太尼抑制呼吸等副作用。插管前用4％利多卡因溶液（2％的溶液也可以）2ml，行環(huán)甲膜穿刺注入氣管內(nèi)進(jìn)行表面麻醉，防止病人在導(dǎo)管插入后劇烈嗆咳，術(shù)前還可以肌注阿托品或東莨菪堿，減少口咽部分泌物，避免病人誤吸第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二導(dǎo)管的準(zhǔn)備導(dǎo)管的準(zhǔn)備：根據(jù)鼻孔選擇相對粗管徑的導(dǎo)管；檢查導(dǎo)管氣囊，并潤滑導(dǎo)管。

第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二插管導(dǎo)管的斜面朝向鼻甲，輕輕經(jīng)一側(cè)鼻孔插入導(dǎo)管，手法應(yīng)先順鼻孔進(jìn)入1cm后將導(dǎo)管與面部垂直緩慢送入，過鼻后孔時會有一個突破感（阻力消失），向前送導(dǎo)管的同時，耳聽導(dǎo)管口的氣流音（病人呼吸氣流），氣流音清楚時緩慢向前送導(dǎo)管，氣流音不清時調(diào)整頭位或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管直至清楚再送管，直至將導(dǎo)管送入氣管內(nèi)，此時導(dǎo)管在鼻孔處的刻度約22-26cm（成人）。確認(rèn)深度合適后套囊充氣、固定。第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二確定導(dǎo)管位置注意兩側(cè)呼吸音和聽診上腹部；胸部X線定位；動脈血氧飽和度及呼出氣二氧化碳濃度的監(jiān)測。第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二問題解決導(dǎo)管誤入食管，多為頭前屈過度，應(yīng)稍退導(dǎo)管，將頭后伸，使導(dǎo)管向前轉(zhuǎn)向插入氣管，若插入一側(cè)梨狀窩,則需后退導(dǎo)管至氣流最強(qiáng)處,旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,左側(cè)順時針,右側(cè)逆時針旋轉(zhuǎn)多可成功,也可向同側(cè)轉(zhuǎn)頭.誤入會厭谷，常為頭位過度后伸，應(yīng)稍退導(dǎo)管，使頭位抬高前屈后，再沿最大氣流聲探插導(dǎo)管導(dǎo)管誤入咽后間隙，應(yīng)將導(dǎo)管逐漸后退，當(dāng)聽到氣流聲后，稍將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)90度角，重行探插。第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二別人經(jīng)驗1:宜快勿慢.導(dǎo)管前端通過鼻道進(jìn)入口腔后,即導(dǎo)管刻度在15cm左右時作一停頓,調(diào)整好導(dǎo)管弧度方向與人縱軸在一平面時,盡力抬起病人下頜,然后快速推進(jìn)導(dǎo)管,一次入氣管的機(jī)會有50%.2:插哪側(cè)偏哪側(cè).即經(jīng)左鼻孔插則病人頭稍向左側(cè)偏斜,經(jīng)右鼻孔插則頭向右偏一點.3:右鼻左旋,左鼻右旋.即經(jīng)右鼻孔插可拿著導(dǎo)管尾部適當(dāng)?shù)啬鏁r針左旋,經(jīng)左鼻孔插時則可拿著導(dǎo)管尾部適當(dāng)?shù)仨槙r針右旋,第21頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二注意事項術(shù)中及時吸痰和吸氧切勿勉強(qiáng)。盲插困難時，要及時改為明插或經(jīng)口插，切勿延誤時間造成病人的缺氧或更嚴(yán)重的后果。第22頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二明插喉鏡：成人選用3～4號，4～8歲兒童選用2號，嬰幼兒（3歲以下）選用1號。類型包括彎鏡（maclntosh）、直鏡（miller）。5歲以下的兒童選用直鏡。

第23頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二明插或使用電子喉鏡第24頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二明插將鼻氣管導(dǎo)管插入鼻腔內(nèi)（圖1A）取舌正中位將鏡片插入患者的口腔內(nèi)（圖1B）在顯示器上依次可見到舌根、腭垂、會厭，并可見到位于口咽部的鼻氣管導(dǎo)管前端（圖1C）將鏡片前端置于會厭谷并輕輕上提喉鏡，以在顯示器上顯露喉部（圖1D）在顯示器監(jiān)視下將鼻氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)直至合適的深度（圖1E、圖1F）撤出喉鏡連接呼吸機(jī)（圖1H）。第25頁，共26頁，2023年，2月20日，星期二如何預(yù)見和處理困難的氣管插管（1）口腔小或上列牙齒突出：正常成人張口可垂直放入3個手指。張口＜2cm，僅能直視軟腭者為M3（Mal