第四章外科休克病人的護理

第四章外科休克病人的護理第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二教學目標

了解休克的病因與分類、病理生理熟悉休克的概念、臨床表現、治療原則掌握休克病人的護理

第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二病案(Case)

一般情況：男性，43歲，已婚，司機。因車禍傷2小時

急診入院治療。測T38.3C,P136次/分，R32次/分，

BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病員極度煩躁，面色蒼

白，肢體冰涼。自訴全腹劇烈疼痛。

體檢：全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張，且以左上

腹為甚。1小時尿量7ml。

輔助檢查：WBC25×109/L；腹腔穿刺抽出食物殘渣和

氣體；腹部X線檢查顯示膈下游離氣體。

第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二病案(Case)

請問目前：

1.主要考慮什么醫(yī)療診斷？診斷依據是什么？

2.首要的處理措施是什么？

3.病人存在的主要護理診斷/問題有哪些？

4.你將采取哪些護理措施？

第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二第一節(jié)概述休克（shock)：是機體受到強烈的致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)

障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的

病理性癥候群，是嚴重的全身應激反應。第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二一、病因與分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經源性休克過敏性休克失血性休克失液性休克外科常見按休克的原因分：第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二按休克發(fā)生的始動因素分心源性休克（cardiogenicshock)低血容量性休克(oligurichypovolemicshock)分布性休克(distributiveshock)心外阻塞性休克

(extracardiacobstructiveshock)第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二按休克時血流動力學特點分低排高阻型休克/低動力型休克/冷休克

（hypodynamicshock)

最常見，低血容量性、心源性、創(chuàng)傷性、大多數革蘭陰性菌感染性休克屬于此類高排低阻型休克/高動力型休克/暖休克

(hyperdynamicshock)

部分革蘭陽性菌感染性休克屬于此類第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二

二、病理生理

共同病理生理基礎：有效循環(huán)血容量銳減和組織

灌注不足，以及由此引起的微循環(huán)障礙、代

謝改變及繼發(fā)性損害。

（一）微循環(huán)障礙

微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期、代償期）

微循環(huán)擴張期（淤血缺氧期、抑制器）

微循環(huán)衰竭期（彌散性血管內凝血期

失代償期）

第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二（二）代謝改變1.體液改變

兒茶酚胺釋放↑胰高血糖素↑

Insulin↓

腎上腺醛固酮分泌↑

腦垂體后葉抗利尿激素分泌↑

組胺、激肽、前列腺素類、內啡肽、腫瘤壞死因子等的產生

第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二

乏氧代謝

丙酮酸乳酸↑

代謝性酸中毒

肝灌流不足

乳酸清除↓

ATP生成

細胞膜鈉泵失靈

細胞水腫、高鉀血癥

細胞膜、線粒體膜、溶酶體膜損傷

細胞死亡、細胞自溶

激肽系統(tǒng)激活

心肌抑制因子

2.代謝改變第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二（三）內臟器官的繼發(fā)損傷

休克主要死因：MOSF（multiplesystem

organfailure）

肺（ARDS）

腎（ARF）

心臟

腦

肝

胃腸道（stressulcer）第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二

2個階段：

——

休克代償期

——

休克抑制期

三、臨床表現第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二

l

精神緊張、煩躁不安

l

面色蒼白、四肢濕冷

l

脈搏增快(<100次/min）、呼吸增快

l

血壓變化不大，但脈壓縮小(<30mmHg)

l

尿量正?；驕p少(25～30ml/h)

1.休克代償期第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二

２.休克抑制期表情淡漠、反應遲鈍、模糊、昏迷皮膚粘膜發(fā)紺或花斑、四肢冰冷脈搏細速（>120次/1’）、呼吸淺速血壓進行性下降→0尿量減少→無尿淺靜脈萎陷、毛細血管充盈時間延長

代謝性酸中毒、DICMSOF：尤其ARDS

第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二

l

意識模糊或昏迷

l

皮膚、粘膜明顯發(fā)紺，甚至出現

瘀點、瘀斑，四肢厥冷

l

脈搏微弱、血壓測不出、呼吸微

弱或不規(guī)則、體溫不升

l

無尿

l

DIC：鼻腔、牙齦、內臟出血等

l

MSOF：尤其ARDS

第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二

冷休克：T降低、煩躁不安、神志淡漠或嗜睡、

面色蒼白、發(fā)紺呈花斑樣、皮膚濕冷、

P細數、BP降低、脈壓縮小、尿量驟減。

暖休克：T升高、神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、

BP降低、P慢而有力。

感染性休克臨床表現第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二

1.實驗室檢查

血、尿、糞檢查：RBC、Hb、血細胞比容；WBC、

中性粒細胞比例；尿比重；糞便隱血

血生化檢查：肝、腎功；動脈血乳酸鹽；血糖；

血電解質等

凝血機制：血小板、出、凝血時間、凝血因子I、

凝血酶元時間等

動脈血氣分析：pH、PaO2、PaCO2等。

PaCO2>45～50mmHg而通氣良好：嚴重肺功不全

PaCO2>60mmHg，吸入純氧無改善：ARDS

四、輔助檢查第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二

2.影像學檢查

3.B超檢查

4.血流動力學監(jiān)測

（1）中心靜脈壓（CVP）：

—

代表右心房及胸腔段腔靜脈的壓力。

—

與血壓結合觀察，可反映血容量和右心

功能的關系。

正常值：0.49～1.18kPa（5～12cmH2O）

第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二中心靜脈壓監(jiān)測裝置示意圖靜脈導管壓力傳感器壓力監(jiān)測器第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二

（2）肺毛細血管楔壓（PCWP）

—了解肺靜脈、左心房、左心室舒張

末期的壓力，反映肺循環(huán)阻力情況。

正常值：肺動脈壓：1.3-2.9kPa

PCWP：

0.8-2.0kPa

PCWP

：示血容量不足

PCWP

：示肺循環(huán)阻力增加

（3）心輸出量（CO）和心排血指數（CI）

第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二Swan—Ganz(斯旺—甘茲氏）導管第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二

盡早去除病因，盡快恢復有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復組織灌注，增強心肌功能，恢復正常代謝和防止多器官功能障礙綜合征（MODS）。

五、處理原則第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二失血性休克處理原則：

迅速補充血容量，積極處理原發(fā)病、制止出血。感染性休克處理原則：抗休克同時抗感染。第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二1.

急救

l

處理原發(fā)傷、?。簞?chuàng)傷處包扎、固定、

制動和控制大出血,必要時使用休克褲

l

保持呼吸道通暢并給氧：必要時氣管

插管或氣管切開，予呼吸機人工呼吸

l

采取休克體位：仰臥中凹位

l

其他措施：保暖、骨折處制動和固定、必要時應用止痛劑等

第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二抗休克褲示意圖第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二2.

補充血容量

l

最基本和首要的措施

l

及時、快速、足量

l

一般先晶體液（平衡鹽液、生理鹽水

最佳）、后膠體液（低分子右旋糖苷、

全血、血漿等）

第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二

3.

積極處理原發(fā)病

在盡快恢復有效血容量后，及時手術

處理原發(fā)病變。

4.

糾正酸堿平衡失調

■

快速補充血容量，改善組織灌注，適時

和適量給予堿性藥物

n

休克早期輕度酸中毒無需使用緩沖劑，

經及時擴容即可得以糾正

n

明顯酸中毒，經擴容治療不能糾正者，

適當予以5%碳酸氫鈉溶液糾正

第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二

5.應用血管活性藥物

l

血管收縮藥：限用于嚴重低血壓(<50mmHg)

小劑量、低濃度、短效

l

血管擴張藥：加重低血壓，須先補足血

容量、糾正酸中毒

l

強心藥：血容量補足，而動脈壓仍

低，CVP>15cmH2O時用

臨床常聯合應用縮血管和擴血管藥物。第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二

6.

改善微循環(huán)

DIC早、中期（凝血階段）：肝素抗凝治療

DIC晚期（纖溶激活階段）：抗纖溶藥物治療

7.

控制感染

■

盡早處理原發(fā)感染灶

n

應用抗菌藥8.

應用皮質類固醇

■

可用于嚴重休克和感染性休克

n

大劑量、短時使用第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二

六、護理評估

1.健康史與相關因素：了解引起休克的各種原因2.身體狀況

全身：意識和表情生命體征：BP、脈壓、休克指數、R、T

皮膚色澤及溫度尿量

局部：損傷及出血情況、損傷部位相應體征等

輔助檢查：實驗室、影像學、血流動力學檢查3.心理和社會支持狀況第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二

l

血壓和脈壓：定期測量，動態(tài)比較

l

脈搏：

休克指數＝脈率/收縮壓（mmHg）

幫助判定有無休克及其程度

0.5：

多提示無休克

>1.0～1.5：休克存在

>2.0：休克嚴重

生命體征評估第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二

l

呼吸：頻率、深淺、節(jié)律

R>30/1’或<8次/1’提示病情嚴重

l

體溫：

T是否偏低或高熱

T突升至40℃以上或驟降至36℃以下，

多提示病情嚴重

生命體征評估第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二

七、常見護理診斷/問題

1.體液不足：與大量失血、失液有關

2.氣體交換受損：與微循環(huán)障礙、肺泡與微血管間

氣體交換減少有關

3.體溫異常：與感染、組織灌注不足有關

4.有感染的危險：與抵抗力降低、侵入性治療有關

5.有皮膚受損和意外受傷的危險：與微循環(huán)障礙、

煩躁不安、意識不清、疲乏無力等有關

6.潛在的并發(fā)癥：MSOF

第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二

1.迅速補充血容量，維持體液平衡

◆

迅速建立靜脈通道（2條以上）

◆

合理補液：根據BP、CVP值調整量和速度

CVP與補液的關系見表3-1

◆

準確記錄出入量

八、護理措施第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二

◆觀察病情變化

●定時監(jiān)測P、R、BP、CVP變化

●觀察意識、面唇色澤、肢端皮膚顏色、

溫度及尿量變化

意識：反映腦組織灌流情況

皮膚色澤、溫度：反映體表灌流情況

●定時監(jiān)測血常規(guī)、血電解質、血糖、血

氣分析等

●觀察原發(fā)病變相應的癥狀及體征變化

第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二

◆動態(tài)監(jiān)測尿量及尿比重

尿量：反映腎灌流情況的重要指標之一，

反映組織灌流情況最佳的定量指標。

尿量>30ml，提示休克改善

尿比重：幫助鑒別少尿的原因是血容

量不足還是腎衰。

第37頁，共41頁，2023年，2月20日，星期二

2.改善組織灌注，促進氣體正常交換

◆采取休克體位

◆使用抗休克褲

◆血管活