第十呼吸衰竭病人的護理

第十呼吸衰竭病人的護理第1頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二呼吸衰竭的概念、身心狀況、血氣分析診斷標準、氧療原則和療效觀察

重點呼吸衰竭的發(fā)病機制與病情監(jiān)測難點運用比較法，掌握不同呼吸衰竭的氧療原則注意第2頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二概述1護理評估2護理診斷及合作性問題3護理目標4護理措施5護理評價6主要內(nèi)容第3頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二1概念臨床表現(xiàn)病因發(fā)病機制診斷標準分型1概述1第4頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二COPD等病因通氣障礙換氣障礙低氧血癥和（或）高碳酸血癥病理生理紊亂的綜合征或概念第5頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二原發(fā)病表現(xiàn)精神神經(jīng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)發(fā)紺

急危重癥，應(yīng)迅速采取有效措施，其死亡率與能否早期診斷、合理治療密切相關(guān)。臨床表現(xiàn)第6頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二

I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常

II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血氣分析分型第7頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭本節(jié)重點介紹按病程分型第8頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二病例導(dǎo)入病人，女，68歲，咳、痰、喘15年，咳嗽加劇，痰呈黃色，不易咳出兩天，夜間煩躁不眠，白晝嗜睡。體檢：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，神志恍惚，發(fā)紺，皮膚溫暖。球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈怒張，桶狀胸，肺底濕啰音。實驗室檢查：WBC14.5×109/L，動脈血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步診斷：COPD、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病。第9頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考：1.為什么診斷為Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦??？2.它們之間有關(guān)系嗎？3.導(dǎo)致II型呼吸衰竭主要病因是什么？4.呼吸衰竭分幾型？第10頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二慢性呼吸衰竭是在肺部疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的。早期可表現(xiàn)為Ⅰ型呼吸衰竭：即低氧血癥型,僅有氧分壓（PaO2）低于60mmHg。隨著病情逐漸加重，往往表現(xiàn)為II型呼吸衰竭：即高碳酸血癥型，PaCO2高于50mmHg，同時有PaO2低于60mmHg。概述慢性呼吸衰竭分哪兩型？第11頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因第12頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二1肺通氣不足2彌散障礙3通氣/血流比例失調(diào)發(fā)病機制第13頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二

（一）發(fā)病機制1．肺泡通氣不足可引起缺氧和二氧化碳潴留2．通氣與血流比例失調(diào)是低氧血癥最常見原因3．彌散障礙導(dǎo)致單純性缺氧第14頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二1．對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響（1）輕度缺O(jiān)2可引起注意力不集中、智力減退等。嚴重缺O(jiān)2可導(dǎo)致煩躁、譫妄、昏迷。（2）CO2潴留可引起精神神經(jīng)癥狀。（二）缺氧和二氧化碳潴留對機體影響第15頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二2．對呼吸的影響（1）缺O(jiān)2可反射刺激通氣，若缺O(jiān)2緩慢加重，則這種反射遲鈍。（2）CO2過高反而抑制呼吸中樞。第16頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二

3．對心臟、循環(huán)的影響▲缺O(jiān)2和CO2潴留均可刺激心臟，使心率加快，心搏量增加，血壓上升；▲缺氧使右心負荷加重；▲長期缺O(jiān)2可使心肌發(fā)生變性、壞死和心肌收縮力降低，導(dǎo)致心力衰竭?！監(jiān)2、CO2潴留還可引起嚴重心律失常。第17頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二4．對細胞代謝、酸堿平衡和電解質(zhì)影響▲嚴重缺O(jiān)2時，機體產(chǎn)生能量少，無氧酵解增加，乳酸堆積導(dǎo)致代謝性酸中毒。5．對肝、腎功能的影響▲缺O(jiān)2可直接或間接引起谷丙轉(zhuǎn)氨酶上升?！監(jiān)2使腎血管痙攣，引起腎功能障礙。第18頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二

6．對血液系統(tǒng)的影響▲慢性缺氧時，紅細胞增多，使血液粘稠度增加，易引起DIC等并發(fā)癥。第19頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二血氣標準PaO2＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg除外情況心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素所致的低氧基本條件海平面標準大氣壓靜息狀態(tài)呼吸空氣診斷標準第20頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二5健康史身體狀況輔助檢查治療要點心理-社會狀況護理評估2第21頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二病因誘因

COPD（最常見）重癥哮喘嚴重肺結(jié)核胸廓畸形廣泛胸膜增厚氣胸重癥肌無力呼吸道感染（最常見）高濃度吸氧手術(shù)外傷麻醉起病情況診治經(jīng)過既往健康狀況健康史第22頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二

除原發(fā)病癥狀外，主要表現(xiàn)為缺O(jiān)2和CO2潴留引起的多臟器功能障礙1.癥狀2.體征各臟器損害體征身體狀況第23頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二（1）呼吸困難：

最早、最突出的癥狀。表現(xiàn)為呼吸費力伴呼氣延長，嚴重時呼吸淺快、點頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。1.癥狀第24頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二（2）發(fā)紺：是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。第25頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二口唇及指甲發(fā)紺第26頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二（3）精神神經(jīng)癥狀輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退缺氧加重?zé)┰辍⑸裰净秀?，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，稱肺性腦?。┑?7頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀第28頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀

CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動過速，嚴重缺氧和酸中毒時可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴張，病人常有搏動性頭痛。第29頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴重呼吸衰竭時可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。第30頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二上消化道出血第31頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。2.體征第32頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二球結(jié)膜充血水腫第33頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二

血氣分析是確定有無呼衰以及進行呼衰分型最有意義的指標。

血pH電解質(zhì)測定呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查第34頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二動脈采血進行動脈血氣分析第35頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二

呼吸衰竭病人由于出現(xiàn)多器官功能障礙，特別是呼吸困難，用力呼吸不能滿足機體需要時，常表現(xiàn)為恐懼或煩躁不安，產(chǎn)生瀕死感。心理-社會狀況

隨著呼吸困難加重，采用人工氣道或機械通氣時，影響到情感交流，病人出現(xiàn)情緒低落、精神錯亂，甚至拒絕配合治療及護理。

部分病人過分依賴呼吸機，一旦脫機，可能出現(xiàn)情緒緊張，對自主呼吸缺少信心。由于病人長期受慢性疾病折磨，加上病情突然加重，病人及家屬可能出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理。第36頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二治療要點

2.迅速糾正缺氧、CO2潴留和代謝紊亂

3.積極處理原發(fā)病，消除誘因，防治并發(fā)癥

1.在保持呼吸道通暢的前提下

第37頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力、意識障礙或人工氣道有關(guān)。清理呼吸道無效

與肺泡通氣不足、通氣與血流比例失調(diào)、肺泡彌散障礙有關(guān)低效性呼吸型態(tài)

與缺氧和二氧化碳潴留所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制有關(guān)。急性意識障礙

與病情危重、死亡威脅及需求未能滿足有關(guān)。焦慮

氣體交換受損

與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化道出血、顱內(nèi)出血潛在并發(fā)癥護理診斷及合作性問題3第38頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二1.呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕或消失2.血氣分析指標得到改善3.氣道通暢，痰能咳出，痰鳴音消失4.焦慮減輕或消失5.意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)

護理目標4第39頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二一般護理對癥護理病情觀察治療配合并發(fā)癥護理心理護理健康指導(dǎo)護理措施5第40頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二1．休息與體位

臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。

一般護理第41頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二呼吸衰竭多采用半坐位第42頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二2．飲食護理

給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。對昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營養(yǎng)。第43頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二3．氧療護理重要治療措施

（1）氧療適應(yīng)證：呼吸衰竭病人PaO2＜60mmHg，是氧療的絕對適應(yīng)證，氧療的目的是使PaO2＞60mmHg。第44頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二（2）氧療的方法：臨床常用、簡便的方法是應(yīng)用鼻導(dǎo)管或鼻塞法吸氧，還有面罩、氣管內(nèi)和呼吸機給氧法。缺氧伴CO2潴留者，可用鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧；缺O(jiān)2嚴重而無CO2潴留者，可用面罩給氧。

吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系：吸入氧濃度（%）=21+氧流量（L/min）。第45頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二鼻塞法鼻導(dǎo)管第46頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二面罩吸氧第47頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二（3）氧療的原則：

①I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應(yīng)給予較高濃度（35%＜吸氧濃度＜50%）或高濃度（＞50%）氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在接近正常范圍。

②II型呼吸衰竭：給予低流量（1～2L/min）、低濃度（＜35%）持續(xù)吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上。第48頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二（4）氧療療效的觀察：若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示氧療有效。若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考慮終止氧療，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。若意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，應(yīng)根據(jù)血氣分析和病人表現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時調(diào)整吸氧流量和氧濃度。第49頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二吸氧及停止的護理記錄第50頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二

1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。2.觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。3.監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。4.監(jiān)測并記錄出入液量，5.監(jiān)測血氣分析和血生化檢查6.監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。7.觀察嘔吐物和糞便性狀8.觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)師協(xié)助處理。病情觀察

第51頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二（1）清除呼吸道分泌物指導(dǎo)病人進行有效咳嗽、咳痰。病情嚴重、意識不清病人，應(yīng)及時吸痰。遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑，口服或霧化吸入祛痰藥。對癥護理（2）建立人工氣道對于病情嚴重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危險或PaCO2進行性增高的病人，若常規(guī)治療無效，應(yīng)及時建立人工氣道和機械通氣支持。第52頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二根據(jù)呼衰類型調(diào)節(jié)氧流量及氧濃度第53頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二呼吸機人工氣道和機械通氣持第54頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二治療配合

藥物護理遵醫(yī)囑選擇有效的抗生素控制呼吸道感染，對長期應(yīng)用抗生素病人注意有無“二重感染”。遵醫(yī)囑使用支氣管舒張劑。

第55頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二治療配合

藥物護理

在呼吸道通暢的前提下，遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，適當提高吸入氧流量及氧濃度，靜脈輸液時速度不宜過快，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅及皮膚瘙癢等現(xiàn)象，提示呼吸興奮劑過量，需減量或停藥。若4～12h未見效，或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴重不良反應(yīng)時，應(yīng)立即報告醫(yī)師。對煩躁不安，夜間失眠病人，禁用麻醉劑，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防止引起呼吸抑制。

第56頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二治療配合

機械通氣病人的護理

①做好術(shù)前準備工作，減輕或消除緊張、恐懼情緒。②按規(guī)程連接呼吸機導(dǎo)管③加強病人監(jiān)護和呼吸機參數(shù)及功能的監(jiān)測。④注意吸入氣體加溫和濕化，及時吸痰。⑤停用呼吸機前后做好撤機護理。第57頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二并發(fā)癥護理

1．水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡定期監(jiān)測血氣分析和血生化指標。嚴重酸中毒，遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉。出現(xiàn)低血鉀，低血氯時，應(yīng)及時補充氯化鉀。2．上消化道出血詳見第四章第八節(jié)注意觀察嘔吐物和糞便性狀，出現(xiàn)黑糞應(yīng)給予溫涼流質(zhì)飲食，出現(xiàn)嘔血時應(yīng)暫禁食。

第58頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二心理護理

經(jīng)常巡視、了解和關(guān)心病人，特別是對建立人工氣道和使用機械通氣的病人。采用各項醫(yī)療護理措施前，向病人作簡要說明，給病人安全感，取得病人信任和合作。指導(dǎo)病人應(yīng)用放松技術(shù)、分散注意力。第59頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二健康指導(dǎo)

1．疾病知識指導(dǎo)向病人及家屬介紹疾病發(fā)生、發(fā)展與治療、護理過程，與其共同制定長期防治計劃。指導(dǎo)病人和家屬學(xué)會合理家庭氧療的方法以及注意事項。

2．疾病預(yù)防指導(dǎo)指導(dǎo)病人呼吸功能鍛煉和耐寒鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗臉等；教會病人有效咳嗽、咳痰、體位引流及拍背等方法。若病情變化，應(yīng)及時就診。第60頁，共65頁，2023年，2月20日，星期二健康指導(dǎo)

3．生活指導(dǎo)勸告吸煙病人戒煙，避免吸入刺激性氣體；改進膳食，增進營養(yǎng)，提高機體抵