維持性透析高血壓的防治patient

維持性透析高血壓的防治patient第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二主要內(nèi)容MHD高血壓癥狀MHD高血壓與人工腎MHD高血壓特點(diǎn)及病因MHD:維持性透析MHD高血壓的治療第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二什么是高血壓高血壓：體循環(huán)動(dòng)脈壓（收縮壓和/或舒張壓）升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。常伴有心、腦、腎等重要器官功能改變，為心血管病主要死亡原因之一。第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二高血壓就在你我身邊我國高血壓病患者已達(dá)1.6億，每年增加300多萬人；在我國，每三個(gè)家庭就有一個(gè)高血壓病患者；超過80%ESRD

患者開始血透前已出現(xiàn)高血壓,大多數(shù)血透后仍未能控制血壓。0200040006000800010000120001959年2002年發(fā)病率1979年1991年患病人數(shù)萬人14000葉任高,沈清瑞主編.腎臟病診斷與治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1994∶545～632ESRD:終末期腎病第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二大部分MHD患者血壓沒有得到有效控制維持性血液透析患者高血壓的控制及相關(guān)因素分析,中國血液凈化雜志，2009年第2期呂玉風(fēng),等.維持性血液透析合并高血壓治療狀況的多中心調(diào)查中國血液凈化,2007(4):184-187MHD患者高血壓發(fā)生率MHD高血壓藥物治療血壓達(dá)標(biāo)率MHD高血壓患者用藥情況MHD:維持性透析第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二有哪些原因可導(dǎo)致MHD高血壓?基因因素;地理-氣候的影響;體內(nèi)水分過多;腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，致體內(nèi)水分增多;尿毒癥毒素（ADMA，同型半胱胺酸等）;使用促紅素矯正貧血;PTH增高;內(nèi)皮素依賴性血管擴(kuò)張受損;鹽的攝入/透析液鹽濃度;透析處方;原因很多！與體內(nèi)水分過多及毒素蓄積關(guān)系密切這些因素是可以糾正的!!RAAS:腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)ADMA:非對稱性二甲基精氨酸PTH:甲狀旁腺激素第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二為什么透析水分清除充分、足量降壓藥仍不能控制血壓呢？？血液透析只能透出小分子的毒素中大分子毒素在體內(nèi)蓄積,很多毒素可引起高血壓哪些毒素？怎么辦？第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二你知道嗎？高PTH是MHD高血壓的原因之一尿毒癥患者異常升高的iPTH能增加小動(dòng)脈緊張性，使外周血管阻力升高，致血壓上升。PTH還刺激血管平滑肌細(xì)胞肥大，導(dǎo)致血管壁增厚和高血壓。iPTH：免疫活性甲狀旁腺激素第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二ADMA：高血壓的危險(xiǎn)因素ADMA能減少舒張血管物質(zhì)（NO）的產(chǎn)生。血漿ADMA還可使血管管腔變窄，血管內(nèi)力增加而導(dǎo)致高血壓。ADMA增高是內(nèi)皮功能失調(diào)的一個(gè)標(biāo)志,是高血壓潛在危險(xiǎn)因素。ADMA:非對稱性二甲基精氨酸NO:一氧化氮第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二使用EPO也可導(dǎo)致高血壓EPO相關(guān)性高血壓發(fā)生率為20%；血壓可升高10mmHg；大多發(fā)生于治療的前3個(gè)月；易發(fā)者為治療前有高血壓、基礎(chǔ)Hct值高及貧血快速糾正者；EPO:促紅細(xì)胞生成素Hct：紅細(xì)胞比積第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二血管舒張功能異常舒張血管物質(zhì)產(chǎn)生不足過度精神緊張，焦慮、長期精神壓力大，引起動(dòng)脈硬化MHD高血壓的其他因素ET:內(nèi)皮素NO：一氧化氮第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二總之，影響血壓的因素是多方面的。經(jīng)充分透析水分清除充分的情況下，仍不能有效控制高血壓的患者，此時(shí)應(yīng)注意有無其他因素的影響如：血漿PTH、PRA、ADMA增高、應(yīng)用EPO等。怎么辦？-尋求MHD患者高血壓控制方法成為血液凈化材料學(xué)發(fā)展的重要方向。PTH:甲狀旁腺素PRA:腎素ADMA:非對稱性二甲基精氨酸EPO:促紅細(xì)胞生成素第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二主要內(nèi)容MHD高血壓癥狀MHD高血壓與人工腎

MHD高血壓特點(diǎn)及病因MHD:維持性透析MHD高血壓的治療第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二高血壓的癥狀復(fù)雜多樣癥狀：部分患者無癥狀，僅血壓波動(dòng)、血壓。部分病人出現(xiàn)神經(jīng)癥樣群癥狀，如頭暈、頭痛、乏力、健忘、耳鳴、失睡等。部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥才被發(fā)現(xiàn)。A2:主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音SM:收縮期雜音LV:左心室第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二心血管疾病卒中高血壓是個(gè)多系統(tǒng)病GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增高…心力衰竭、冠心病、心肌梗死…動(dòng)脈硬化內(nèi)皮功能受損…高血壓性視網(wǎng)膜病變GFR：腎小球?yàn)V過率Ccr：內(nèi)生肌酐清除率第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二MHD高血壓患者都具有極高危心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓(mm/Hg)其它危險(xiǎn)因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891度高血壓SBP140-149或DBP90-992度高血壓SBP160-170或DBP100-1093度高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它危險(xiǎn)因素平均風(fēng)險(xiǎn)平均風(fēng)險(xiǎn)低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素低危低危中危中危極高危3個(gè)或更多的危險(xiǎn)因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害SBP:收縮壓DBP:舒張壓依據(jù)血壓水平和伴隨存在的危險(xiǎn)因素對患者進(jìn)行總體心血管風(fēng)險(xiǎn)分層2007歐洲高血壓指南10年內(nèi)心血管事件發(fā)生率：小于15％為低危，15～20％為中危；20～30％為高危；大于30％為極高危。第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二高血壓久了，心肌肥厚了

心臟負(fù)擔(dān)加重心臟收縮力度代償性增大心肌細(xì)胞增生排列紊亂纖維增加心肌肥厚第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二高血壓導(dǎo)致的心肌肥厚第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二高血壓造成的器管損害致密的腎盂,X線影像腎動(dòng)脈硬化左心室肥大右心室肥大第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二高血壓與心力衰竭由于要長期泵出高于正常的血壓，心臟會(huì)感到非常疲勞；久而久之，就會(huì)發(fā)生心臟衰竭，這可以導(dǎo)致患者死亡第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二高血壓病與腦卒中血管狹窄阻塞腦梗塞血管硬化出血腦出血高血壓第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二卒中35-40%心肌梗塞心衰43%20-25%血壓控制StrattonIM,etal.UKPDS35.BMJ.2000;321:405-12.降壓治療可以給你帶來……第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二高血壓如何診斷非同日、3次靜息血壓均超過140/90mmHg如何測量血壓：“三同一原則”同一時(shí)間同一狀態(tài)同一側(cè)第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二你還需做哪些檢查一般檢查血、尿常規(guī)、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、眼底改變。第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二主要內(nèi)容MHD高血壓癥狀MHD高血壓與人工腎MHD高血壓特點(diǎn)及病因MHD:維持性透析MHD高血壓的治療第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二MHD高血壓的治療—改善生活行為戒焦躁、戒煙酒控制水的攝入限制鈉鹽攝入控制磷的攝入保持合理的營養(yǎng)狀態(tài)控制鉀的攝入第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二27控制水的入量。2次透析之間體重不超過3kg，所用飲水的器具及餐具測定容量，固定使用。堅(jiān)持低鹽飲食，每天可進(jìn)食鹽3g或更少；對于使用EPO的患者應(yīng)定期監(jiān)測Hb、Hct。觀察患者的口唇、指甲，以及血液透析時(shí)管道內(nèi)血液顏色，防止血色素增長太快、太高。保持心情舒暢，部分患者血壓可穩(wěn)定下降；你知道了嗎?Hb：血色素Hct：紅細(xì)胞壓積第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二1.保持適當(dāng)?shù)哪芰繑z入；給予30-35千卡/kg以上的熱量。2.保持適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)的攝入；一般透析病人每天每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重的蛋白質(zhì)攝入量為1.0克左右。飲食營養(yǎng)治療原則--吃出健康來第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二1、進(jìn)食高生物價(jià)蛋白質(zhì)及不飽和脂肪酸的食物，如牛奶、雞蛋、魚，限制利用率低的低生物價(jià)蛋白質(zhì)，如豆制品、堅(jiān)果、豆類。2、限制含鉀高的食物，如雞精、濃肉湯、巧克力、可可、咖啡、茶、運(yùn)動(dòng)飲料，高鉀水果如楊桃、香蕉、柳橙、桔子、枇杷、硬柿、果脯等。3、限制含磷高的食物:堅(jiān)果、茶葉、蝦米、芝麻醬、全谷類。多食用相對含磷低的食物:新鮮蔬菜、新鮮牛乳、雞肉、雞蛋、山藥、芋頭、紅薯。4、多食用富含特殊成分食物：有降脂降壓作用的海帶、香菇、大蒜等。MHD高血壓患者如何選擇食物第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二1、限制含鈉高的食物。咸菜、罐頭、熟食（香腸、火腿等）。烹調(diào)時(shí)用的食鹽、味精、醬油、烏醋、辣椒醬、豆瓣醬、沙拉醬、番茄醬、蠔油、豆豉等。方便面等速食。2、限制過甜的食品及酒，如食用糖、蜂蜜；3、限制動(dòng)物油脂及油炸食品，如肥豬肉、炸雞腿等；這些是不能或要少吃的第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二MHD高血壓患者要聯(lián)合用藥治療單藥治療聯(lián)合治療達(dá)標(biāo)

能力僅能使少數(shù)患者血壓達(dá)標(biāo)多數(shù)患者須應(yīng)用≥2種藥物使血壓達(dá)標(biāo)適宜人群血壓輕度升高、總體心血管危險(xiǎn)偏低或中等的患者，起始治療可選擇單藥治療在無并發(fā)癥的高血壓患者和老年人中，應(yīng)逐漸降壓心血管危險(xiǎn)高或極高的患者，最好選擇2種藥物低劑量聯(lián)合應(yīng)用作為起始治療高危高血壓患者中，應(yīng)快速降壓至目標(biāo)水平，起始治療最好選擇聯(lián)合用藥并快速調(diào)整劑量心血管危險(xiǎn)較高患者應(yīng)首選聯(lián)合治療

“使用某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過時(shí)，大多數(shù)患者都需要2種或更多的藥物來使血壓降到目標(biāo)水平”第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二什么是難治性高血壓概念

尿毒癥患者經(jīng)充分透析水分清除充分、恰當(dāng)，并足量聯(lián)合使用3種或3種以上降壓藥后仍高于140/90mmHg，稱為尿毒癥難治性高血壓。我們該怎么辦第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二主要內(nèi)容MHD高血壓癥狀MHD高血壓與人工腎MHD高血壓特點(diǎn)及病因MHD:維持性透析MHD高血壓的治療第33頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二ADMA物質(zhì)小，理論上透析后血漿中ADMA水平可以下降65%。但是，透析器的實(shí)際清除率明顯低于理論清除率數(shù)值，原因可能是：與蛋白質(zhì)結(jié)合成大物質(zhì)透析過程中有ADMA的生成

非對稱性二甲基精氨酸(ADMA)血液透析不能有效清除ADMA第34頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二血液透析也不能有效清除腎素等物質(zhì)腎素（PRA）分子量：40KD血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）分子量：1042.2

D醛固酮（ALD）分子量：360.4D腎素不能被血液透析所清除,普通血液透析清除AngII能力有限分子量太大D：道爾頓第35頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二如何有效控制血壓，組合型人工腎應(yīng)運(yùn)而生

2004年10月26日，加拿大麥吉爾大學(xué)張明瑞教授在深圳大學(xué)國際會(huì)議廳作的“世界血液灌流的現(xiàn)狀和新技術(shù)”學(xué)術(shù)報(bào)告中提出了：組合型人工腎(HD+HP)。第36頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二PTH：甲狀旁腺激素PRA：腎素、AngⅡ：血管緊張素Ⅱ、ADMA：非對稱性二甲基精氨酸組合型人工腎可有效控制高血壓

HD聯(lián)合HP，優(yōu)勢互補(bǔ)，全面清除終末期腎病的代謝產(chǎn)物、毒物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，從而達(dá)到內(nèi)環(huán)境的平衡。

HP彌補(bǔ)血透清除中大分子毒素的不足，全面清除MHD患者難治性高血壓相關(guān)因素物質(zhì)：PTH、PRA、AngⅡ、ADMA等物質(zhì)。組合型人工腎（HP+HD）第37頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1638第38頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二39陳香美初啟江不同血液凈化方式對蛋白結(jié)合毒素的清除作用國血液凈化2005年11月第4卷第11期清除物/方式清除方式小分子毒素蛋白結(jié)合毒素中大分子毒素低流量透析彌散高無低至無高流量透析彌散中到高低低血液濾過對流中到高低低血液透析濾過彌散對流高低稍高血液灌流吸附不一高高透析＋灌流彌散吸附高高高生物人工腎彌散對流代謝高待研究高組合型人工腎尿毒癥毒素清除效率優(yōu)于單一治療第39頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二ChinJHypertension，2008，16(3)：331-4.研究證實(shí)：組合型人工腎能平穩(wěn)有效降壓HD組HD+HP組P<0.05P<0.05P>0.05P>0.05n=42n=42單位：mmHg單位：mmHg治療時(shí)間：8w第40頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二組合型人工腎能有效清除致高血壓物質(zhì)ChinJHypertension，Mar2008，16（3）341-5.AngII(ug/L)P<0.01P<0.01n=19n=23n=19n=23血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）腎素活性（ug/L/h）第41頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二組合型人工腎能有效清除多種致高血壓物質(zhì)PTH(ng/L)腎素活性（ug/L/h）P<0.05P<0.05甲狀旁腺激素（PTH）ChinJHypertension，Mar2008，16（3）341-5.n=19n=23n=19n=23第42頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二強(qiáng)化治療預(yù)防（維持）治療方案第一個(gè)月每周治療一次,持續(xù)一個(gè)月后每兩個(gè)星期治療一次，待病情得到完全控制后可改為維持治療方案。每2-4周治療1次適宜人群維持性透析伴頑固性高血壓高血壓病因不明的維持性透析患者高血壓病因?yàn)槎嘁蛩氐木S持性透析患者哪些人適合組合型人工腎治療，如何治療第43頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二組合型人工腎治療應(yīng)該