【臨床醫(yī)學(xué)】正確理解先進(jìn)儀器檢查結(jié)果

大量高科技成果引入臨床大大拓寬對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的廣度/深度提高對(duì)疾病的診治能力也帶來(lái)某些負(fù)效應(yīng)醫(yī)生：病史/查體的重視程度/基本技能以人為本的觀念明顯淡化臨床誤診率未降低，甚至反而升高現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三Kirsch,Schaffii1996年報(bào)道：

各年100例病理與臨床診斷比較

年份X線核素/超聲/CT內(nèi)窺鏡

檢查率誤診率

195952%0%3%7%196954%0%12%197964%30%12%198975%77%23%11%

引自Medicine,1996,75(1):29

現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三接上頁(yè)年份假陰性診斷假陽(yáng)性診斷

（有病未診）（實(shí)無(wú)此病）

195924%7%

196930%11%

197922%9%

198934%7%現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三國(guó)內(nèi)情況也類似，例如1989年有文獻(xiàn)報(bào)道5312例尸體解剖結(jié)果臨床診斷與病理診斷比較臨床誤診總率為31.3%

其中50年代28.7%60年代29.1%70年代36.7%80年代32.5%現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三

不要把目光過(guò)多集中在高新儀器上，不要只重視硬件不重視軟件。做一名臨床醫(yī)生，診斷的基本功、實(shí)事求是的態(tài)度、邏輯思維能力都是非常重要的。

——

鄧家棟

現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三案例1患者男性，60歲，因發(fā)現(xiàn)黃疸3個(gè)月，伴惡心、嘔吐、食欲減退，于1982年3月到北京求治。曾先后在4家有名的醫(yī)院門(mén)診做過(guò)多種檢查除證實(shí)梗阻性黃疸外，醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院肝掃描發(fā)現(xiàn)肝右葉占位性病變；協(xié)和醫(yī)院B超發(fā)現(xiàn)膽囊大，考慮腫瘤，收入院，一周后黃疸消失現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三5月再發(fā)黃疸，北京醫(yī)院檢查：肝大，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)膽紅質(zhì)明顯增高，以直接為主總膽紅素94μmol/L↑↑↑（正常值1.7-17.1μmol/L）直接膽紅素54.7μmol/L↑↑↑↑（正常值0-3.4μmol/L）轉(zhuǎn)氨酶GPT240IU/L↑↑↑

（正常值＜40IU/L）轉(zhuǎn)肽酶380U(正常值＜40U)↑↑↑↑堿性磷酸酶25U(正常值1.5-4U)↑↑↑現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三黃疸的鑒別診斷

溶血性肝細(xì)胞性阻塞性血清膽紅質(zhì)間接反應(yīng)直接反應(yīng)立即直接反應(yīng)轉(zhuǎn)氨酶危象時(shí)明顯輕中度正常或輕中度慢性時(shí)輕度轉(zhuǎn)肽酶正常增高明顯增高總膽固醇正常正?；驕p少明顯增高鹼性磷酸酶正常增高明顯增高尿膽紅質(zhì)無(wú)有有尿膽原明顯增加增加減少無(wú)糞膽原明顯增加增加減少無(wú)典型疾病

溶血性貧血病毒性肝炎總膽管結(jié)石睡眠性血紅蛋白尿中毒性肝炎肝、膽、胰腫瘤現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三影像學(xué)檢查，同位素肝掃描、B超等示

“胰頭腫大，結(jié)構(gòu)紊亂”

故各醫(yī)院均診斷為胰頭癌現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三其后，于6月經(jīng)北京醫(yī)院收入病房。復(fù)查以上各項(xiàng)檢查，結(jié)果相似胃腸造影見(jiàn)十二指腸圈擴(kuò)大，幽門(mén)前區(qū)胃壁見(jiàn)一直徑1.5cm的環(huán)形陰影胃鏡見(jiàn)十二指腸球部表面糜爛，胃竇黏膜光滑，有可疑外壓性病變B超見(jiàn)肝左葉7.1×8.2cm密度不均的實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊CT見(jiàn)胰頭部有肯定的“占位性病變”胰膽管造影顯示：胰膽管梗阻，造影劑返流。符合胰頭癌所見(jiàn)治療一月余后好轉(zhuǎn)出院現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三9月8日因腹痛再次入院。檢查：無(wú)黃疸，有黑便（潛血＋＋＋＋）。B超見(jiàn)肝左葉下有回聲不規(guī)則、邊緣不整齊、密度偏低的5.4×3.1cm包塊，可與肝及胃分開(kāi)，考慮為胰頭。胰體、胰尾不大，胰管擴(kuò)張住院期間，患者突發(fā)上消化道大量出血。急請(qǐng)外科會(huì)診，認(rèn)為胰頭癌消化道廣泛轉(zhuǎn)移，不能手術(shù)。9月19日，病人偏癱，繼而昏迷。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，認(rèn)為胰頭癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，未提出處理意見(jiàn)。同日，病人死亡現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三對(duì)本患者，主管醫(yī)生認(rèn)為診斷明確，處理無(wú)誤。與家屬談話，家屬同意尸解完全出人意外的是，尸體解剖結(jié)果證明，病人并無(wú)胰頭癌或其他腫瘤。于十二指腸后壁有一口小而深大的潰瘍，慢性穿透至胰頭部，引起該處化學(xué)性炎癥（這就是影象學(xué)見(jiàn)胰頭腫大和結(jié)構(gòu)紊亂的原因）。十二指腸潰瘍內(nèi)，有一動(dòng)脈被腐蝕穿破，腸腔內(nèi)有大量血液。腦組織無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三臨床病理討論臨床病理討論：由于病歷摘要中已提到胰頭癌，發(fā)言者根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，考慮肯定不是胰頭癌，否則不會(huì)提出討論。因而都回避它，大多認(rèn)為是肝癌、膽管癌、壺腹癌等。待病理科“揭曉”后，都感到意外病理科醫(yī)生解釋說(shuō)：影像科室所見(jiàn)胰頭腫大，結(jié)構(gòu)紊亂，是化學(xué)性胰頭炎。消化道出血是潰瘍所致。偏癱及昏迷是因出血所致急性腦貧血，而非腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三

回顧臨床過(guò)程，有一些在病歷摘要中已經(jīng)寫(xiě)上、但被忽略了的重要情況：如，患者入院病歷上即已記錄“一年前因胃痛經(jīng)胃腸造影診斷為十二指腸潰瘍”，但一直未被重視報(bào)告了歷次膽紅質(zhì)化驗(yàn)結(jié)果，表明患者雖有梗阻性黃疸，但并非持續(xù)存在，更非日見(jiàn)加重，而是忽輕忽重，甚至忽有忽無(wú)。強(qiáng)烈提示不像癌性梗阻現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三經(jīng)治醫(yī)生及參加討論中似乎特別重視“先進(jìn)”的影像學(xué)檢查，而忽視了實(shí)驗(yàn)室檢查所見(jiàn)包括做胰膽管造影的醫(yī)生，其內(nèi)窺鏡當(dāng)然從十二指腸通過(guò)?？赡苡捎跐儾课惠^隱蔽、口小、有黏液附著等原因，不易看清。但也不能排除存在“先入為主”的影響，以致未能一步步仔細(xì)觀察而“直奔”乏特壺腹。造影劑返流僅提示梗阻，原因可有多種，并非一定是癌。在這方面醫(yī)生們的思路顯然比較局限現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三沉痛教訓(xùn)最重要的是，病人主要存在的潰瘍病，是完全可望治愈的病?？梢栽O(shè)想，如果未做任何檢查前來(lái)急診，醫(yī)生對(duì)于這種原因不明的消化道出血患者，可能采取剖腹探查手術(shù)。從而比較順利地使他得到滿意療效，免于死亡。僅僅因?yàn)橛跋裨\斷一再提示胰頭癌，才使外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)產(chǎn)生顧慮，內(nèi)科醫(yī)生也因此沒(méi)有提出手術(shù)要求，以致喪失了治病救命機(jī)會(huì)現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三是否可以說(shuō)這完全是影像科室的誤導(dǎo)呢？雖然不能說(shuō)完全沒(méi)有責(zé)任，但他們主要是報(bào)告影像所見(jiàn)，不大了解臨床情況臨床醫(yī)生的診斷也可以說(shuō)沒(méi)有錯(cuò)，首先，梗阻性黃疸是肯定的。關(guān)鍵在于，主管醫(yī)生應(yīng)結(jié)合膽紅質(zhì)的動(dòng)態(tài)改變，來(lái)衡量那些報(bào)告的可信程度，分析它的意義影象學(xué)所見(jiàn)肝內(nèi)異?？赡転閭斡艾F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三先進(jìn)儀器應(yīng)能夠有助于醫(yī)生的臨床思維，提供更加客觀的影像或數(shù)據(jù)，彌補(bǔ)醫(yī)生直接診斷之不足，從而提高診療水平。但從這個(gè)病例看，由于醫(yī)生沒(méi)有很好地分析思考，影像檢查所見(jiàn)反而成了束縛醫(yī)生思維的框框，起了消極作用。這種教訓(xùn)，是值得認(rèn)真吸取的?。?！現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三球后十二指腸潰瘍的特點(diǎn)

球后十二指腸潰瘍約占十二指腸潰瘍的5%，具有一些特點(diǎn)：疼痛可向右上腹和背部放射出血發(fā)生率較一般十二指腸球潰瘍高3倍常向胰腺穿透而少見(jiàn)游離穿孔常因炎癥反應(yīng)導(dǎo)致總膽管受壓或瘢痕形成引起梗阻性黃疸

本例是較典型的，可惜醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三案例2心內(nèi)科病房收了一個(gè)56歲男病人，因發(fā)作心悸憋氣二日，門(mén)診檢查有心衰體征心電圖示2:1房性撲動(dòng)，伴有ST-T改變胸部透視見(jiàn)心影普遍增大，搏動(dòng)弱，肺淤血收入病房后，按常規(guī)抽血查血清酶。發(fā)現(xiàn)肌酸激酶（CK）高達(dá)2000單位以上。因不能除外急性心肌梗死，故連日復(fù)查在其后一周內(nèi)，每天CK值都在2000單位左右現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三主管醫(yī)生是一個(gè)很認(rèn)真的人，他了解到，此患者曾因類似情況，于三個(gè)月前住過(guò)別的醫(yī)院，即調(diào)閱該院病歷。意外發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)CK也近2000。遂診斷為大面積心肌梗死。并馬上請(qǐng)我去幫助處理查體，病人神志清晰，一般情況尚好，血壓100/70，心率120/分（房撲3:1傳導(dǎo)）兩肺底少量濕羅音，心電圖無(wú)明確心肌梗死圖形我認(rèn)為不是心梗。主管醫(yī)生說(shuō)：“心肌酶這么高，怎么能不是心肌梗死？”

現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三CK的曲線下面積（即CK的高度×?xí)r間長(zhǎng)短）與心梗范圍大小有一定相關(guān)性。如果是心肌梗死，酶升高這么多，持續(xù)時(shí)間這樣久，心應(yīng)該“爛光了”，心功能恐已沒(méi)有了現(xiàn)心臟雖肯定有病變，但至少病人還活著，心能搏動(dòng)，血壓正常，入院后經(jīng)一般治療，心衰程度有所減輕。且患者CK雖高，但為持續(xù)性，無(wú)動(dòng)態(tài)變化，與一般心梗也不符。因此，可能另有原因。建議肌活檢，除外肌病。主管醫(yī)生稱，已請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診過(guò)，據(jù)稱肌無(wú)異常。我說(shuō)：“他認(rèn)為沒(méi)有，我認(rèn)為有。”仍堅(jiān)持做肌活檢現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三經(jīng)股四頭肌活檢，病理科報(bào)告證實(shí)有肌組織變性萎縮，肌細(xì)胞溶解，符合神經(jīng)原性肌萎縮。肌電圖也證實(shí)為肌病。其后，神經(jīng)科主任前來(lái)再次檢查，即發(fā)現(xiàn)有陽(yáng)性肌病體征，認(rèn)為診斷屬實(shí)。推論本例心肌病變也是全身性肌病表現(xiàn)之一現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三CK主要分布在骨骼肌、心肌、腦及消化道中，肺、腎、肝、脾中也含微量。故事實(shí)上，CK高并非心梗所專有，肌病變或肌損傷均可致CK明顯升高。同樣，某些心外疾病也可致LDH、HBDH增高，故不宜籠統(tǒng)稱之為“心肌酶譜”。因而臨床醫(yī)生決不可將CK升高簡(jiǎn)單地與心肌梗死等同起來(lái)。必須聯(lián)系臨床情況進(jìn)行具體分析現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三男性，59歲，某大公司老總，工作勞累，緊張，脾氣急，5年前某心臟病?？漆t(yī)院已診冠心?。ㄎ醋龉谠欤?。一家均“口重”。連續(xù)3年健康檢查均有CK高（300左右），此次單位查體發(fā)現(xiàn)CK仍高，查體醫(yī)生懷疑心肌梗死，囑立即到心內(nèi)科檢查。病人有些緊張,第二天就來(lái)要求住院診治查體：一般情況好，體重80公斤，血壓150/100，心率80/分，律齊，無(wú)雜音。帶來(lái)的幾次心電圖示不完全性左前半束支阻滯，帶來(lái)的幾次化驗(yàn)單中CK256369單位，同工酶均正常。復(fù)查心電圖所見(jiàn)與以往相同案例3現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三首先解釋：根據(jù)1，從無(wú)心梗癥狀。2，歷次心電圖均無(wú)心梗圖形。3，CK高均不超過(guò)正常高限1倍，4，酶高歷時(shí)久，無(wú)動(dòng)態(tài)改變。5，CKMB均正常。6，當(dāng)時(shí)曾做過(guò)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性。7，此次心電圖也不支持心梗診斷然后告之：很多心外原因可致CK高。詳細(xì)講解了包括肌病、劇烈運(yùn)動(dòng)、肌肉注射、肌肉挫傷等引起CK增高的道理。說(shuō)到這里，病人恍然大悟地插話：“?。≡瓉?lái)是這樣?！辈∪私又f(shuō)，他有腰間盤(pán)突出，多年來(lái)每天按摩，按摩師操作手法特別重現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三在一些醫(yī)生心里存在著一種誤區(qū)，即把某些化驗(yàn)結(jié)果與某種疾病之間簡(jiǎn)單地劃等號(hào)。例如，GPT、GOT增高是肝炎，F(xiàn)P增高是肝癌，不增高就不是；DNA抗體高是狼瘡，不增高就不是；CK增高就是心肌梗死，等等而對(duì)許多化驗(yàn)結(jié)果的敏感性、特異性都并非100%不太重視現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三例如：胎甲蛋白↑≠肝癌CK↑≠急性心肌梗死抗DNA抗體↑≠紅斑狼瘡癌胚抗原↑≠腸癌CA-199↑≠胰腺癌PSA↑≠前列腺癌……現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三

應(yīng)該承認(rèn)化驗(yàn)結(jié)果的意義，但又要看到它主要具備參考價(jià)值。醫(yī)生應(yīng)該以患者臨床情況為依據(jù)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室報(bào)告，進(jìn)行分析思考影象科室檢查所見(jiàn)也只是“影象”,而非病變本身現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三案例4女性68歲患者，因突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱40度3小時(shí)，伴右腿腫及散在紅斑，于1998年9月29日急診入院

患者12年前因左側(cè)卵巢癌做婦科盆腔根治性切除手術(shù)（切除雙側(cè)卵巢、子宮、輸卵管、大網(wǎng)膜）。病理診斷為左側(cè)卵巢黏液囊性低分化癌化療3年后再次開(kāi)腹“二探”，并做腹腔淋巴結(jié)徹底清掃。其后有右下肢及下腹淋巴腫脹，其后發(fā)生過(guò)幾次類似的突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱

現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三入院時(shí)查體：高熱病容，煩躁不安，體溫40.2度，心率104/分，血壓120/85，右下肢周徑較左側(cè)相同部位約大4厘米，右大腿散在紅色斑，有的為分散點(diǎn)、片，有的互相融合呈地圖樣，壓之退色，輕度壓痛

化驗(yàn)：白細(xì)胞13000中性85%

診斷：右腿丹毒

現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三入院后，給予大量廣譜抗生素靜脈點(diǎn)滴。體溫有下降趨勢(shì)。但當(dāng)天夜間，患者再次發(fā)生寒戰(zhàn)，體溫又升高，用退燒藥后下降

次日，患者突發(fā)劇烈腰痛，向右腿放射，不能動(dòng)彈，稍微搬動(dòng)即疼痛難忍。急請(qǐng)骨科會(huì)診，考慮因寒戰(zhàn)導(dǎo)致腰椎間盤(pán)突出。拍腰椎片，未見(jiàn)異常。腰部CT,見(jiàn)L5、S1椎間盤(pán)輕度突出征骨科醫(yī)生認(rèn)為，輕度椎間盤(pán)突出為老年人常有，不能解釋如此劇烈的腰痛現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三其后，患者體溫逐漸復(fù)常，但腰痛絲毫未減輕因患者有腫瘤病史，為除外腫瘤轉(zhuǎn)移，于10月18日做全身骨掃描，發(fā)現(xiàn)腰骶部放射濃聚區(qū)（圖）現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三同位素骨掃描：L5S1：同位素濃聚區(qū)膀胱現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三腰部核磁共振（MRI）側(cè)位片：L5前下方，S1上部：異常陰影椎間盤(pán)基本正常立即做腰部MRI，發(fā)現(xiàn)腰5前下1/2及骶1上1/2有明顯的破壞性病灶，椎間盤(pán)無(wú)損害征像現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三腰部核磁共振（MRI）正位片：L5前下方，S1上部：異常陰影椎間盤(pán)基本正?，F(xiàn)在是36頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三單從影象看：核磁共振醫(yī)生的分析合理，椎間盤(pán)無(wú)破壞可以除外結(jié)核結(jié)合病史，影象科診斷為卵巢癌，腰5骶1骨轉(zhuǎn)移。建議盡快開(kāi)始化療或放療但腫瘤科、放療科醫(yī)生會(huì)診認(rèn)為，僅憑影象診斷進(jìn)行化療和放療，不夠慎重。希望能有細(xì)胞學(xué)的診斷依據(jù)。骨科醫(yī)生認(rèn)為病變部位在腰骶椎前部，取組織活檢很困難

現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三在這種兩難的情況下，內(nèi)科和骨科老主任進(jìn)行了一次深入分析。復(fù)習(xí)了全部病史和此次住院期間的各項(xiàng)檢查結(jié)果查出患者1986年第一次手術(shù)前CA125曾高達(dá)130以上，術(shù)后28，其后歷次復(fù)查均在10左右，此次住院期為7.6~8.5；入院時(shí)血沉曾達(dá)79/1小時(shí)，隨著體溫復(fù)常，漸降為54、28、16、6；肝、腎、脾、胰及盆腔B超未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶

現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三特別指出，通常腫瘤骨轉(zhuǎn)移應(yīng)為漸進(jìn)性發(fā)展，不應(yīng)突發(fā)疼痛；應(yīng)主要出現(xiàn)于一或數(shù)骨內(nèi)，而不應(yīng)位于相鄰的骨面。這些情況，不支持腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移認(rèn)為系丹毒向深部擴(kuò)展，沿淋巴管經(jīng)腰椎間隙進(jìn)入骨髓，引起化膿性骨髓炎的可能性更大

現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三根據(jù)丹毒常見(jiàn)致病菌特點(diǎn)，決定停用昂貴的廣譜抗生素，改用大劑量青霉素靜滴三天后，患者腰痛開(kāi)始減輕，一周后能勉強(qiáng)起床，一月后腰痛基本消失，能自由活動(dòng)雖然其后1月、3月MRI復(fù)查，上述病變所見(jiàn)仍不變，但迄今數(shù)年，病人情況一直良好。事實(shí)說(shuō)明，當(dāng)時(shí)臨床醫(yī)生們的分析是完全正確的現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三本例診斷治療經(jīng)驗(yàn)很值得吸取。影象科的診斷無(wú)可厚非，是從影象所見(jiàn)出發(fā)，結(jié)合臨床情況做出的結(jié)論?？梢哉f(shuō)，影象科室是忠于影象所見(jiàn)，并注意到結(jié)合病史，做出判斷，并非輕率下結(jié)論但應(yīng)該肯定，臨床醫(yī)生們的思維過(guò)程更加深入，更加貼近客觀，仔細(xì)分析了臨床現(xiàn)象的具體發(fā)展經(jīng)過(guò)。在影象科室已有明確結(jié)論后，仍敢于獨(dú)立思考，做出判斷。沒(méi)有堅(jiān)實(shí)的基本功，是很難做到這點(diǎn)的現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三試想，如果按影象學(xué)診斷意見(jiàn)進(jìn)行化療及放療，患者將不可避免地承受它們帶來(lái)毒副反應(yīng)的損害雖然骨髓炎在不用抗生素的情況下，也可能逐漸減輕或痊愈，但必將遷延日久因?yàn)?，化療藥物毒副作用?duì)骨髓造血功能的抑制，將不利于炎癥吸收且此種在診斷上的誤導(dǎo)，對(duì)今后的病情分析，將帶來(lái)一些假象，也可能導(dǎo)致更多的誤診現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三案例5女性69歲，因胸悶、咳嗽少痰半月來(lái)門(mén)診胸片報(bào)告：肺門(mén)陰影擴(kuò)大醫(yī)生疑肺炎，肺癌待除外給予抗生素，囑半月復(fù)查。半月后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，認(rèn)為肺癌可能性高囑胸部CT平掃CT醫(yī)生說(shuō)，分辨率差，應(yīng)加強(qiáng)掃描或MRI我看：第3肋間4級(jí)雜音胸透：肺門(mén)搏動(dòng)性血管影---“肺門(mén)舞蹈”先天性心臟病，房間隔缺損現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三醫(yī)生應(yīng)接受的教訓(xùn)思維片面，先入為主---只想肺炎和肺癌忽視查體，沒(méi)發(fā)現(xiàn)心臟雜音（老人也可有先心病/注重常規(guī)查體）基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)差---沒(méi)想到肺門(mén)腫大可能為血管影不知道“肺門(mén)舞蹈”這回事以為胸部CT比胸片好不知道胸透也有其本身的優(yōu)點(diǎn)現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三案例6：

中年女性，本院職工的親戚。因發(fā)燒咳嗽半月，醫(yī)生為除外肺炎給照胸片。報(bào)告稱：右下肺團(tuán)塊狀影，可疑肺癌，建議盡快做CT檢查。因病人經(jīng)濟(jì)困難，職工帶來(lái)問(wèn)是否必須做？我查體時(shí)發(fā)現(xiàn)病人乳暈色素深，推測(cè)很可能在X片中表現(xiàn)為團(tuán)塊狀陰影。遂申請(qǐng)胸部透視，寫(xiě)明“右下肺可疑病灶”。透視報(bào)告：未見(jiàn)異常。證實(shí)X片所見(jiàn)確為乳暈。那么為什么X片中左側(cè)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)呢？是因?yàn)樵撽幱翱赡鼙晃挥谧髠?cè)的心臟陰影遮蓋了現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三案例7：

20多年前，一位50歲男性，在健康檢查中，胸片報(bào)告有“右上肺大片陰影”。我作為主檢醫(yī)師對(duì)此需要核實(shí)，便為他申請(qǐng)胸部透視，放射科卻又給照胸片，所見(jiàn)相同。再次申請(qǐng)胸部透視，放射科仍拒絕（因?yàn)榕鲁訶線），而做了胸部斷層拍片，報(bào)告：無(wú)異常。而經(jīng)本人檢查后發(fā)現(xiàn)，病人右側(cè)肩胛部皮膚有大片黑色胎記——這就是胸片報(bào)告所謂的“右上肺大片陰影”現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三有目的地使用高新技術(shù)檢查刀、矛、槍炮、導(dǎo)彈……是戰(zhàn)士的拳頭和牙齒的延伸；馬匹、車(chē)輛、飛機(jī)是腿的延伸；望遠(yuǎn)鏡、雷達(dá)、偵察衛(wèi)星是眼的延伸；各種通訊設(shè)備是耳的延伸各種診斷儀器設(shè)備，無(wú)論是實(shí)驗(yàn)診斷儀器還是內(nèi)窺鏡、X線、超聲、核素、CT、MRI、PET/CT等影象診斷手段，它們所提供的數(shù)據(jù)或圖象，本質(zhì)上也屬于病史和查體的延伸現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三強(qiáng)調(diào)目的性首先靠病史、查體和常規(guī)化驗(yàn)掌握病情分析思考，提出診斷印象還存在什么疑點(diǎn)或不能確定的問(wèn)題？證實(shí)或排除的關(guān)鍵在哪里？有哪些高新設(shè)備可以幫助解決？它們各自的機(jī)理、準(zhǔn)確性、誤差率從經(jīng)濟(jì)/有效兩方面考慮現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三例如：

一位老年男性患者，心電圖心前導(dǎo)聯(lián)發(fā)現(xiàn)多次有Q或QS波形。病人曾在幾家醫(yī)院做了多種檢查，包括心臟核素掃描、超速CT、核磁共振等?；ㄙM(fèi)了許多錢(qián)，但沒(méi)有得到明確的診斷結(jié)論了解病史，該患者每次發(fā)生胸悶癥狀時(shí)，使用硝酸酯類藥物療效均不理想，而服用阻滯劑則?？删徑?。提示肥厚性心肌病可能性較大為了取得較充分的診斷依據(jù)，做一次超聲心動(dòng)圖，仔細(xì)測(cè)量一下心室壁的厚度和觀察各節(jié)段室壁活動(dòng)情況；再做一次心向量圖，所需費(fèi)用共數(shù)百元，而取得的資料則比前述昂貴檢查更有用些（說(shuō)明Q波是否為心梗）現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有56頁(yè)\編輯于星期三強(qiáng)調(diào)：不能認(rèn)為先進(jìn)檢查