【臨床醫(yī)學(xué)】正確理解先進(jìn)儀器檢查結(jié)果

大量高科技成果引入臨床大大拓寬對疾病認(rèn)識的廣度/深度提高對疾病的診治能力也帶來某些負(fù)效應(yīng)醫(yī)生：病史/查體的重視程度/基本技能以人為本的觀念明顯淡化臨床誤診率未降低，甚至反而升高現(xiàn)在是1頁\一共有56頁\編輯于星期三Kirsch,Schaffii1996年報道：

各年100例病理與臨床診斷比較

年份X線核素/超聲/CT內(nèi)窺鏡

檢查率誤診率

195952%0%3%7%196954%0%12%197964%30%12%198975%77%23%11%

引自Medicine,1996,75(1):29

現(xiàn)在是2頁\一共有56頁\編輯于星期三接上頁年份假陰性診斷假陽性診斷

（有病未診）（實無此?。?/p>

195924%7%

196930%11%

197922%9%

198934%7%現(xiàn)在是3頁\一共有56頁\編輯于星期三國內(nèi)情況也類似，例如1989年有文獻(xiàn)報道5312例尸體解剖結(jié)果臨床診斷與病理診斷比較臨床誤診總率為31.3%

其中50年代28.7%60年代29.1%70年代36.7%80年代32.5%現(xiàn)在是4頁\一共有56頁\編輯于星期三

不要把目光過多集中在高新儀器上，不要只重視硬件不重視軟件。做一名臨床醫(yī)生，診斷的基本功、實事求是的態(tài)度、邏輯思維能力都是非常重要的。

——

鄧家棟

現(xiàn)在是5頁\一共有56頁\編輯于星期三案例1患者男性，60歲，因發(fā)現(xiàn)黃疸3個月，伴惡心、嘔吐、食欲減退，于1982年3月到北京求治。曾先后在4家有名的醫(yī)院門診做過多種檢查除證實梗阻性黃疸外，醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院肝掃描發(fā)現(xiàn)肝右葉占位性病變；協(xié)和醫(yī)院B超發(fā)現(xiàn)膽囊大，考慮腫瘤，收入院，一周后黃疸消失現(xiàn)在是6頁\一共有56頁\編輯于星期三5月再發(fā)黃疸，北京醫(yī)院檢查：肝大，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)膽紅質(zhì)明顯增高，以直接為主總膽紅素94μmol/L↑↑↑（正常值1.7-17.1μmol/L）直接膽紅素54.7μmol/L↑↑↑↑（正常值0-3.4μmol/L）轉(zhuǎn)氨酶GPT240IU/L↑↑↑

（正常值＜40IU/L）轉(zhuǎn)肽酶380U(正常值＜40U)↑↑↑↑堿性磷酸酶25U(正常值1.5-4U)↑↑↑現(xiàn)在是7頁\一共有56頁\編輯于星期三黃疸的鑒別診斷

溶血性肝細(xì)胞性阻塞性血清膽紅質(zhì)間接反應(yīng)直接反應(yīng)立即直接反應(yīng)轉(zhuǎn)氨酶危象時明顯輕中度正?；蜉p中度慢性時輕度轉(zhuǎn)肽酶正常增高明顯增高總膽固醇正常正常或減少明顯增高鹼性磷酸酶正常增高明顯增高尿膽紅質(zhì)無有有尿膽原明顯增加增加減少無糞膽原明顯增加增加減少無典型疾病

溶血性貧血病毒性肝炎總膽管結(jié)石睡眠性血紅蛋白尿中毒性肝炎肝、膽、胰腫瘤現(xiàn)在是8頁\一共有56頁\編輯于星期三影像學(xué)檢查，同位素肝掃描、B超等示

“胰頭腫大，結(jié)構(gòu)紊亂”

故各醫(yī)院均診斷為胰頭癌現(xiàn)在是9頁\一共有56頁\編輯于星期三其后，于6月經(jīng)北京醫(yī)院收入病房。復(fù)查以上各項檢查，結(jié)果相似胃腸造影見十二指腸圈擴(kuò)大，幽門前區(qū)胃壁見一直徑1.5cm的環(huán)形陰影胃鏡見十二指腸球部表面糜爛，胃竇黏膜光滑，有可疑外壓性病變B超見肝左葉7.1×8.2cm密度不均的實質(zhì)性團(tuán)塊CT見胰頭部有肯定的“占位性病變”胰膽管造影顯示：胰膽管梗阻，造影劑返流。符合胰頭癌所見治療一月余后好轉(zhuǎn)出院現(xiàn)在是10頁\一共有56頁\編輯于星期三9月8日因腹痛再次入院。檢查：無黃疸，有黑便（潛血＋＋＋＋）。B超見肝左葉下有回聲不規(guī)則、邊緣不整齊、密度偏低的5.4×3.1cm包塊，可與肝及胃分開，考慮為胰頭。胰體、胰尾不大，胰管擴(kuò)張住院期間，患者突發(fā)上消化道大量出血。急請外科會診，認(rèn)為胰頭癌消化道廣泛轉(zhuǎn)移，不能手術(shù)。9月19日，病人偏癱，繼而昏迷。神經(jīng)內(nèi)科會診，認(rèn)為胰頭癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，未提出處理意見。同日，病人死亡現(xiàn)在是11頁\一共有56頁\編輯于星期三對本患者，主管醫(yī)生認(rèn)為診斷明確，處理無誤。與家屬談話，家屬同意尸解完全出人意外的是，尸體解剖結(jié)果證明，病人并無胰頭癌或其他腫瘤。于十二指腸后壁有一口小而深大的潰瘍，慢性穿透至胰頭部，引起該處化學(xué)性炎癥（這就是影象學(xué)見胰頭腫大和結(jié)構(gòu)紊亂的原因）。十二指腸潰瘍內(nèi)，有一動脈被腐蝕穿破，腸腔內(nèi)有大量血液。腦組織無明顯異常發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在是12頁\一共有56頁\編輯于星期三臨床病理討論臨床病理討論：由于病歷摘要中已提到胰頭癌，發(fā)言者根據(jù)以往經(jīng)驗，考慮肯定不是胰頭癌，否則不會提出討論。因而都回避它，大多認(rèn)為是肝癌、膽管癌、壺腹癌等。待病理科“揭曉”后，都感到意外病理科醫(yī)生解釋說：影像科室所見胰頭腫大，結(jié)構(gòu)紊亂，是化學(xué)性胰頭炎。消化道出血是潰瘍所致。偏癱及昏迷是因出血所致急性腦貧血，而非腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移現(xiàn)在是13頁\一共有56頁\編輯于星期三

回顧臨床過程，有一些在病歷摘要中已經(jīng)寫上、但被忽略了的重要情況：如，患者入院病歷上即已記錄“一年前因胃痛經(jīng)胃腸造影診斷為十二指腸潰瘍”，但一直未被重視報告了歷次膽紅質(zhì)化驗結(jié)果，表明患者雖有梗阻性黃疸，但并非持續(xù)存在，更非日見加重，而是忽輕忽重，甚至忽有忽無。強(qiáng)烈提示不像癌性梗阻現(xiàn)在是14頁\一共有56頁\編輯于星期三經(jīng)治醫(yī)生及參加討論中似乎特別重視“先進(jìn)”的影像學(xué)檢查，而忽視了實驗室檢查所見包括做胰膽管造影的醫(yī)生，其內(nèi)窺鏡當(dāng)然從十二指腸通過?？赡苡捎跐儾课惠^隱蔽、口小、有黏液附著等原因，不易看清。但也不能排除存在“先入為主”的影響，以致未能一步步仔細(xì)觀察而“直奔”乏特壺腹。造影劑返流僅提示梗阻，原因可有多種，并非一定是癌。在這方面醫(yī)生們的思路顯然比較局限現(xiàn)在是15頁\一共有56頁\編輯于星期三沉痛教訓(xùn)最重要的是，病人主要存在的潰瘍病，是完全可望治愈的病?？梢栽O(shè)想，如果未做任何檢查前來急診，醫(yī)生對于這種原因不明的消化道出血患者，可能采取剖腹探查手術(shù)。從而比較順利地使他得到滿意療效，免于死亡。僅僅因為影像診斷一再提示胰頭癌，才使外科醫(yī)生對手術(shù)產(chǎn)生顧慮，內(nèi)科醫(yī)生也因此沒有提出手術(shù)要求，以致喪失了治病救命機(jī)會現(xiàn)在是16頁\一共有56頁\編輯于星期三是否可以說這完全是影像科室的誤導(dǎo)呢？雖然不能說完全沒有責(zé)任，但他們主要是報告影像所見，不大了解臨床情況臨床醫(yī)生的診斷也可以說沒有錯，首先，梗阻性黃疸是肯定的。關(guān)鍵在于，主管醫(yī)生應(yīng)結(jié)合膽紅質(zhì)的動態(tài)改變，來衡量那些報告的可信程度，分析它的意義影象學(xué)所見肝內(nèi)異?？赡転閭斡艾F(xiàn)在是17頁\一共有56頁\編輯于星期三先進(jìn)儀器應(yīng)能夠有助于醫(yī)生的臨床思維，提供更加客觀的影像或數(shù)據(jù)，彌補(bǔ)醫(yī)生直接診斷之不足，從而提高診療水平。但從這個病例看，由于醫(yī)生沒有很好地分析思考，影像檢查所見反而成了束縛醫(yī)生思維的框框，起了消極作用。這種教訓(xùn)，是值得認(rèn)真吸取的?。?！現(xiàn)在是18頁\一共有56頁\編輯于星期三球后十二指腸潰瘍的特點

球后十二指腸潰瘍約占十二指腸潰瘍的5%，具有一些特點：疼痛可向右上腹和背部放射出血發(fā)生率較一般十二指腸球潰瘍高3倍常向胰腺穿透而少見游離穿孔常因炎癥反應(yīng)導(dǎo)致總膽管受壓或瘢痕形成引起梗阻性黃疸

本例是較典型的，可惜醫(yī)生認(rèn)識不足現(xiàn)在是19頁\一共有56頁\編輯于星期三案例2心內(nèi)科病房收了一個56歲男病人，因發(fā)作心悸憋氣二日，門診檢查有心衰體征心電圖示2:1房性撲動，伴有ST-T改變胸部透視見心影普遍增大，搏動弱，肺淤血收入病房后，按常規(guī)抽血查血清酶。發(fā)現(xiàn)肌酸激酶（CK）高達(dá)2000單位以上。因不能除外急性心肌梗死，故連日復(fù)查在其后一周內(nèi)，每天CK值都在2000單位左右現(xiàn)在是20頁\一共有56頁\編輯于星期三主管醫(yī)生是一個很認(rèn)真的人，他了解到，此患者曾因類似情況，于三個月前住過別的醫(yī)院，即調(diào)閱該院病歷。意外發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時CK也近2000。遂診斷為大面積心肌梗死。并馬上請我去幫助處理查體，病人神志清晰，一般情況尚好，血壓100/70，心率120/分（房撲3:1傳導(dǎo)）兩肺底少量濕羅音，心電圖無明確心肌梗死圖形我認(rèn)為不是心梗。主管醫(yī)生說：“心肌酶這么高，怎么能不是心肌梗死？”

現(xiàn)在是21頁\一共有56頁\編輯于星期三CK的曲線下面積（即CK的高度×?xí)r間長短）與心梗范圍大小有一定相關(guān)性。如果是心肌梗死，酶升高這么多，持續(xù)時間這樣久，心應(yīng)該“爛光了”，心功能恐已沒有了現(xiàn)心臟雖肯定有病變，但至少病人還活著，心能搏動，血壓正常，入院后經(jīng)一般治療，心衰程度有所減輕。且患者CK雖高，但為持續(xù)性，無動態(tài)變化，與一般心梗也不符。因此，可能另有原因。建議肌活檢，除外肌病。主管醫(yī)生稱，已請神經(jīng)科會診過，據(jù)稱肌無異常。我說：“他認(rèn)為沒有，我認(rèn)為有?！比詧猿肿黾』顧z現(xiàn)在是22頁\一共有56頁\編輯于星期三經(jīng)股四頭肌活檢，病理科報告證實有肌組織變性萎縮，肌細(xì)胞溶解，符合神經(jīng)原性肌萎縮。肌電圖也證實為肌病。其后，神經(jīng)科主任前來再次檢查，即發(fā)現(xiàn)有陽性肌病體征，認(rèn)為診斷屬實。推論本例心肌病變也是全身性肌病表現(xiàn)之一現(xiàn)在是23頁\一共有56頁\編輯于星期三CK主要分布在骨骼肌、心肌、腦及消化道中，肺、腎、肝、脾中也含微量。故事實上，CK高并非心梗所專有，肌病變或肌損傷均可致CK明顯升高。同樣，某些心外疾病也可致LDH、HBDH增高，故不宜籠統(tǒng)稱之為“心肌酶譜”。因而臨床醫(yī)生決不可將CK升高簡單地與心肌梗死等同起來。必須聯(lián)系臨床情況進(jìn)行具體分析現(xiàn)在是24頁\一共有56頁\編輯于星期三男性，59歲，某大公司老總，工作勞累，緊張，脾氣急，5年前某心臟病?？漆t(yī)院已診冠心?。ㄎ醋龉谠欤Ｒ患揖翱谥亍?。連續(xù)3年健康檢查均有CK高（300左右），此次單位查體發(fā)現(xiàn)CK仍高，查體醫(yī)生懷疑心肌梗死，囑立即到心內(nèi)科檢查。病人有些緊張,第二天就來要求住院診治查體：一般情況好，體重80公斤，血壓150/100，心率80/分，律齊，無雜音。帶來的幾次心電圖示不完全性左前半束支阻滯，帶來的幾次化驗單中CK256369單位，同工酶均正常。復(fù)查心電圖所見與以往相同案例3現(xiàn)在是25頁\一共有56頁\編輯于星期三首先解釋：根據(jù)1，從無心梗癥狀。2，歷次心電圖均無心梗圖形。3，CK高均不超過正常高限1倍，4，酶高歷時久，無動態(tài)改變。5，CKMB均正常。6，當(dāng)時曾做過平板運(yùn)動試驗陰性。7，此次心電圖也不支持心梗診斷然后告之：很多心外原因可致CK高。詳細(xì)講解了包括肌病、劇烈運(yùn)動、肌肉注射、肌肉挫傷等引起CK增高的道理。說到這里，病人恍然大悟地插話：“??！原來是這樣?！辈∪私又f，他有腰間盤突出，多年來每天按摩，按摩師操作手法特別重現(xiàn)在是26頁\一共有56頁\編輯于星期三在一些醫(yī)生心里存在著一種誤區(qū)，即把某些化驗結(jié)果與某種疾病之間簡單地劃等號。例如，GPT、GOT增高是肝炎，F(xiàn)P增高是肝癌，不增高就不是；DNA抗體高是狼瘡，不增高就不是；CK增高就是心肌梗死，等等而對許多化驗結(jié)果的敏感性、特異性都并非100%不太重視現(xiàn)在是27頁\一共有56頁\編輯于星期三例如：胎甲蛋白↑≠肝癌CK↑≠急性心肌梗死抗DNA抗體↑≠紅斑狼瘡癌胚抗原↑≠腸癌CA-199↑≠胰腺癌PSA↑≠前列腺癌……現(xiàn)在是28頁\一共有56頁\編輯于星期三

應(yīng)該承認(rèn)化驗結(jié)果的意義，但又要看到它主要具備參考價值。醫(yī)生應(yīng)該以患者臨床情況為依據(jù)，結(jié)合實驗室報告，進(jìn)行分析思考影象科室檢查所見也只是“影象”,而非病變本身現(xiàn)在是29頁\一共有56頁\編輯于星期三案例4女性68歲患者，因突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱40度3小時，伴右腿腫及散在紅斑，于1998年9月29日急診入院

患者12年前因左側(cè)卵巢癌做婦科盆腔根治性切除手術(shù)（切除雙側(cè)卵巢、子宮、輸卵管、大網(wǎng)膜）。病理診斷為左側(cè)卵巢黏液囊性低分化癌化療3年后再次開腹“二探”，并做腹腔淋巴結(jié)徹底清掃。其后有右下肢及下腹淋巴腫脹，其后發(fā)生過幾次類似的突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱

現(xiàn)在是30頁\一共有56頁\編輯于星期三入院時查體：高熱病容，煩躁不安，體溫40.2度，心率104/分，血壓120/85，右下肢周徑較左側(cè)相同部位約大4厘米，右大腿散在紅色斑，有的為分散點、片，有的互相融合呈地圖樣，壓之退色，輕度壓痛

化驗：白細(xì)胞13000中性85%

診斷：右腿丹毒

現(xiàn)在是31頁\一共有56頁\編輯于星期三入院后，給予大量廣譜抗生素靜脈點滴。體溫有下降趨勢。但當(dāng)天夜間，患者再次發(fā)生寒戰(zhàn)，體溫又升高，用退燒藥后下降

次日，患者突發(fā)劇烈腰痛，向右腿放射，不能動彈，稍微搬動即疼痛難忍。急請骨科會診，考慮因寒戰(zhàn)導(dǎo)致腰椎間盤突出。拍腰椎片，未見異常。腰部CT,見L5、S1椎間盤輕度突出征骨科醫(yī)生認(rèn)為，輕度椎間盤突出為老年人常有，不能解釋如此劇烈的腰痛現(xiàn)在是32頁\一共有56頁\編輯于星期三其后，患者體溫逐漸復(fù)常，但腰痛絲毫未減輕因患者有腫瘤病史，為除外腫瘤轉(zhuǎn)移，于10月18日做全身骨掃描，發(fā)現(xiàn)腰骶部放射濃聚區(qū)（圖）現(xiàn)在是33頁\一共有56頁\編輯于星期三同位素骨掃描：L5S1：同位素濃聚區(qū)膀胱現(xiàn)在是34頁\一共有56頁\編輯于星期三腰部核磁共振（MRI）側(cè)位片：L5前下方，S1上部：異常陰影椎間盤基本正常立即做腰部MRI，發(fā)現(xiàn)腰5前下1/2及骶1上1/2有明顯的破壞性病灶，椎間盤無損害征像現(xiàn)在是35頁\一共有56頁\編輯于星期三腰部核磁共振（MRI）正位片：L5前下方，S1上部：異常陰影椎間盤基本正?，F(xiàn)在是36頁\一共有56頁\編輯于星期三單從影象看：核磁共振醫(yī)生的分析合理，椎間盤無破壞可以除外結(jié)核結(jié)合病史，影象科診斷為卵巢癌，腰5骶1骨轉(zhuǎn)移。建議盡快開始化療或放療但腫瘤科、放療科醫(yī)生會診認(rèn)為，僅憑影象診斷進(jìn)行化療和放療，不夠慎重。希望能有細(xì)胞學(xué)的診斷依據(jù)。骨科醫(yī)生認(rèn)為病變部位在腰骶椎前部，取組織活檢很困難

現(xiàn)在是37頁\一共有56頁\編輯于星期三在這種兩難的情況下，內(nèi)科和骨科老主任進(jìn)行了一次深入分析。復(fù)習(xí)了全部病史和此次住院期間的各項檢查結(jié)果查出患者1986年第一次手術(shù)前CA125曾高達(dá)130以上，術(shù)后28，其后歷次復(fù)查均在10左右，此次住院期為7.6~8.5；入院時血沉曾達(dá)79/1小時，隨著體溫復(fù)常，漸降為54、28、16、6；肝、腎、脾、胰及盆腔B超未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶

現(xiàn)在是38頁\一共有56頁\編輯于星期三特別指出，通常腫瘤骨轉(zhuǎn)移應(yīng)為漸進(jìn)性發(fā)展，不應(yīng)突發(fā)疼痛；應(yīng)主要出現(xiàn)于一或數(shù)骨內(nèi)，而不應(yīng)位于相鄰的骨面。這些情況，不支持腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移認(rèn)為系丹毒向深部擴(kuò)展，沿淋巴管經(jīng)腰椎間隙進(jìn)入骨髓，引起化膿性骨髓炎的可能性更大

現(xiàn)在是39頁\一共有56頁\編輯于星期三根據(jù)丹毒常見致病菌特點，決定停用昂貴的廣譜抗生素，改用大劑量青霉素靜滴三天后，患者腰痛開始減輕，一周后能勉強(qiáng)起床，一月后腰痛基本消失，能自由活動雖然其后1月、3月MRI復(fù)查，上述病變所見仍不變，但迄今數(shù)年，病人情況一直良好。事實說明，當(dāng)時臨床醫(yī)生們的分析是完全正確的現(xiàn)在是40頁\一共有56頁\編輯于星期三本例診斷治療經(jīng)驗很值得吸取。影象科的診斷無可厚非，是從影象所見出發(fā)，結(jié)合臨床情況做出的結(jié)論?？梢哉f，影象科室是忠于影象所見，并注意到結(jié)合病史，做出判斷，并非輕率下結(jié)論但應(yīng)該肯定，臨床醫(yī)生們的思維過程更加深入，更加貼近客觀，仔細(xì)分析了臨床現(xiàn)象的具體發(fā)展經(jīng)過。在影象科室已有明確結(jié)論后，仍敢于獨(dú)立思考，做出判斷。沒有堅實的基本功，是很難做到這點的現(xiàn)在是41頁\一共有56頁\編輯于星期三試想，如果按影象學(xué)診斷意見進(jìn)行化療及放療，患者將不可避免地承受它們帶來毒副反應(yīng)的損害雖然骨髓炎在不用抗生素的情況下，也可能逐漸減輕或痊愈，但必將遷延日久因為，化療藥物毒副作用對骨髓造血功能的抑制，將不利于炎癥吸收且此種在診斷上的誤導(dǎo)，對今后的病情分析，將帶來一些假象，也可能導(dǎo)致更多的誤診現(xiàn)在是42頁\一共有56頁\編輯于星期三案例5女性69歲，因胸悶、咳嗽少痰半月來門診胸片報告：肺門陰影擴(kuò)大醫(yī)生疑肺炎，肺癌待除外給予抗生素，囑半月復(fù)查。半月后未見好轉(zhuǎn)，認(rèn)為肺癌可能性高囑胸部CT平掃CT醫(yī)生說，分辨率差，應(yīng)加強(qiáng)掃描或MRI我看：第3肋間4級雜音胸透：肺門搏動性血管影---“肺門舞蹈”先天性心臟病，房間隔缺損現(xiàn)在是43頁\一共有56頁\編輯于星期三醫(yī)生應(yīng)接受的教訓(xùn)思維片面，先入為主---只想肺炎和肺癌忽視查體，沒發(fā)現(xiàn)心臟雜音（老人也可有先心病/注重常規(guī)查體）基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識差---沒想到肺門腫大可能為血管影不知道“肺門舞蹈”這回事以為胸部CT比胸片好不知道胸透也有其本身的優(yōu)點現(xiàn)在是44頁\一共有56頁\編輯于星期三案例6：

中年女性，本院職工的親戚。因發(fā)燒咳嗽半月，醫(yī)生為除外肺炎給照胸片。報告稱：右下肺團(tuán)塊狀影，可疑肺癌，建議盡快做CT檢查。因病人經(jīng)濟(jì)困難，職工帶來問是否必須做？我查體時發(fā)現(xiàn)病人乳暈色素深，推測很可能在X片中表現(xiàn)為團(tuán)塊狀陰影。遂申請胸部透視，寫明“右下肺可疑病灶”。透視報告：未見異常。證實X片所見確為乳暈。那么為什么X片中左側(cè)沒有發(fā)現(xiàn)呢？是因為該陰影可能被位于左側(cè)的心臟陰影遮蓋了現(xiàn)在是45頁\一共有56頁\編輯于星期三案例7：

20多年前，一位50歲男性，在健康檢查中，胸片報告有“右上肺大片陰影”。我作為主檢醫(yī)師對此需要核實，便為他申請胸部透視，放射科卻又給照胸片，所見相同。再次申請胸部透視，放射科仍拒絕（因為怕吃X線），而做了胸部斷層拍片，報告：無異常。而經(jīng)本人檢查后發(fā)現(xiàn)，病人右側(cè)肩胛部皮膚有大片黑色胎記——這就是胸片報告所謂的“右上肺大片陰影”現(xiàn)在是46頁\一共有56頁\編輯于星期三有目的地使用高新技術(shù)檢查刀、矛、槍炮、導(dǎo)彈……是戰(zhàn)士的拳頭和牙齒的延伸；馬匹、車輛、飛機(jī)是腿的延伸；望遠(yuǎn)鏡、雷達(dá)、偵察衛(wèi)星是眼的延伸；各種通訊設(shè)備是耳的延伸各種診斷儀器設(shè)備，無論是實驗診斷儀器還是內(nèi)窺鏡、X線、超聲、核素、CT、MRI、PET/CT等影象診斷手段，它們所提供的數(shù)據(jù)或圖象，本質(zhì)上也屬于病史和查體的延伸現(xiàn)在是47頁\一共有56頁\編輯于星期三強(qiáng)調(diào)目的性首先靠病史、查體和常規(guī)化驗掌握病情分析思考，提出診斷印象還存在什么疑點或不能確定的問題？證實或排除的關(guān)鍵在哪里？有哪些高新設(shè)備可以幫助解決？它們各自的機(jī)理、準(zhǔn)確性、誤差率從經(jīng)濟(jì)/有效兩方面考慮現(xiàn)在是48頁\一共有56頁\編輯于星期三例如：

一位老年男性患者，心電圖心前導(dǎo)聯(lián)發(fā)現(xiàn)多次有Q或QS波形。病人曾在幾家醫(yī)院做了多種檢查，包括心臟核素掃描、超速CT、核磁共振等?；ㄙM(fèi)了許多錢，但沒有得到明確的診斷結(jié)論了解病史，該患者每次發(fā)生胸悶癥狀時，使用硝酸酯類藥物療效均不理想，而服用阻滯劑則?？删徑狻Ｌ崾痉屎裥孕募〔】赡苄暂^大為了取得較充分的診斷依據(jù)，做一次超聲心動圖，仔細(xì)測量一下心室壁的厚度和觀察各節(jié)段室壁活動情況；再做一次心向量圖，所需費(fèi)用共數(shù)百元，而取得的資料則比前述昂貴檢查更有用些（說明Q波是否為心梗）現(xiàn)在是49頁\一共有56頁\編輯于星期三強(qiáng)調(diào)：不能認(rèn)為先進(jìn)檢查