溫暖神經(jīng)系統(tǒng)評估

溫暖神經(jīng)系統(tǒng)評估第1頁/共51頁腦神經(jīng)十二對腦神經(jīng)I嗅神經(jīng)II視神經(jīng)III動眼神經(jīng)IV滑車神經(jīng)V三叉神經(jīng)VI展神經(jīng)VII面神經(jīng)VIII前庭蝸神IX舌咽神經(jīng)X迷走神經(jīng)XI副神經(jīng)XII舌下神經(jīng)第2頁/共51頁第3頁/共51頁意識的主觀判斷分級描述：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷評分系統(tǒng)昏迷評分：GCS、GCS-P、GLS鎮(zhèn)靜-躁動評分對MCS的評分（最低意識狀態(tài)）卒中評分第4頁/共51頁清醒意識清晰，定向力正常，反應敏銳精確，思維和情感活動正常、語言流暢、準確、表達能力良好.第5頁/共51頁嗜睡

是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后很快入睡。第6頁/共51頁意識模糊意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙?；颊吣鼙３趾唵蔚木窕顒樱珜r間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙。第7頁/共51頁昏睡

接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡第8頁/共51頁昏迷

是嚴重的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或喪失，也是病情危急的信號。按其程度可分為：（1）淺昏迷（2）深昏迷第9頁/共51頁深、淺昏迷的臨床表現(xiàn)淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對周圍事物及聲光刺激均無反應，對強烈刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應，全身肌肉松弛，深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，機體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留第10頁/共51頁GlasgowComaScale1974年由蘇格蘭格拉斯哥神經(jīng)科學研究所的Teasdale和Jennett兩位醫(yī)師建立包括對睜眼、語言和運動的評價第11頁/共51頁GlasgowComaScaleGCS法：將顱腦損傷后刺激病人的睜眼反應E（覺醒水平）、語言行為反應V（意識內(nèi)容）及運動反應M（病損平面）三項指標的15項檢查結(jié)果來判斷病人昏迷和意識障礙的程度。以其總分判斷病情的嚴重性，以上三項檢查共計15分，凡積分低于8分者，預后不良，5—7分預后惡劣，積分小于4分者罕有存活。即GCS的分值愈低，腦損害程度愈嚴重，預后愈差，而意識狀態(tài)正常后應為滿分。第12頁/共51頁睜眼評估第13頁/共51頁言語反應患者能理解的語言定向正常：指時間、地點、人物、定向都完好應答錯誤：回答與所問相關，只是錯誤言語錯亂：回答與所問不相關，有可能重復或反復言語難辯：只能發(fā)音，不能辨別所說內(nèi)容第14頁/共51頁運動反應第15頁/共51頁格拉斯哥昏迷計分法（GCS）睜眼反應計分言語反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3刺痛躲避4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動1第16頁/共51頁GCS評分書寫記錄方式如E3V3M3=9.特殊情況：1.腫到睜不開用C代替如ECV3M3=6C2.言語有障礙用D代替如E3VDM3=6D3.插管或氣切用T代替如E3VTM3=6T第17頁/共51頁瞳孔瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。應觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應與對稱性。第18頁/共51頁正常瞳孔正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對稱、相等，對光反應靈敏在自然光線下直徑約為2.5mm-4mm。第19頁/共51頁雙側(cè)瞳孔散大瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大視神經(jīng)萎縮、酒精、氫化物、阿托品中毒、癲癇、低血糖、深昏迷病人。第20頁/共51頁雙側(cè)瞳孔縮小瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小常見于氯丙嗪、巴比妥、嗎啡等藥物中毒。有機磷農(nóng)藥中毒第21頁/共51頁瞳孔兩側(cè)瞳孔大小不等:兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期（注意排除既往眼科手術史）瞳孔對光反應消失：常見于危重或深昏迷患者;特殊情況：某眼直接消失，間接存——同側(cè)視神經(jīng)損傷

第22頁/共51頁運動系統(tǒng)評估運動系統(tǒng)檢查－－肌容積、肌張力一、肌容積觀察肌肉有無萎縮或假性肥大。可用軟尺測量兩側(cè)肢體對等位置上的周徑，兩側(cè)對比。二、肌張力肌張力(muscletone)－指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。以觸摸肌肉的硬度及伸屈其肢體時感知的阻力作判斷。1、肌張力增高肌肉較硬，伸屈其肢體時阻力增加。①痙攣性：在被動伸屈其肢體時，起始阻力大，終末突然阻力減弱，稱折刀樣肌張力增高。見于錐體束損害。②強直性：伸屈肢體時始終阻力增加，整個被動活動過程中遇到的阻力是均勻一致的，稱鉛管樣肌張力增高。如果存在肢體震顫，則在過程中出現(xiàn)規(guī)律間隔的短時停頓，如兩個齒輪鑲嵌轉(zhuǎn)動，稱齒輪樣肌張力增高。見于錐體外系損害。2、肌張力降低肌肉遲緩柔軟，被動活動時阻力減少，關節(jié)運動范圍擴大。見于肌肉、周圍神經(jīng)、脊髓前角和小腦病變等。第23頁/共51頁運動系統(tǒng)評估運動系統(tǒng)檢查－－肌力肌力肌力是指肌肉的收縮力。肌力分級：采用0～

5級的六級分級法

0級－完全癱瘓。

1級－肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作。

2級－肢體在床面上能移動，但不能抬離床面。

3級－肢體能抵抗重力抬離床面，但不能抗阻力。

4級－能作抗阻力動作，但較正常差。

5級－正常肌力。第24頁/共51頁運動評估不隨意運動:多數(shù)為錐體外系損害表現(xiàn)震顫(靜止性\動作性\老年性)舞蹈樣動作其他(手足徐動\手足抽搐)共濟運動:小腦病變指鼻試驗跟-膝-脛試驗其他:快復輪替動作\閉目難立征第25頁/共51頁感覺評估首先要讓被檢者了解檢查的目的與方法,以取得充分合作.檢查時要注意左右側(cè)和遠近端部位的差別,從感覺缺失區(qū)向正常部位逐步移行檢查.檢查時被檢者宜閉目,以避免主觀或暗示作用.第26頁/共51頁感覺系統(tǒng)檢查－－淺感覺1.痛覺：用大頭針的針尖輕刺被檢者皮膚以檢查痛覺，左右遠近對比并記錄感覺障礙類型(過敏、減退或消失)與范圍。

2.觸覺：用棉簽或軟紙片輕觸被檢者的皮膚或粘膜。3.溫度覺：用盛有熱水(40℃～

50℃)或冷水(5～

10℃)的試管接觸皮膚，辨別冷熱感覺。第27頁/共51頁感覺系統(tǒng)檢查－－深感覺1、運動覺：被檢者閉目，檢查者輕輕夾住被檢者的手指或足趾兩側(cè)，上下移動5°左右，令被檢者說出“向上”或“向下”。如感覺不明顯可加大活動幅度或測試較大的關節(jié)。2、位置覺：被檢者閉目，檢查者將其肢體擺成某一姿勢，請患者描述該姿勢或用對側(cè)肢體模仿。3、振動覺：用振動著的音叉柄置于骨隆起處(如內(nèi)、外踝，手指、橈尺骨莖突、脛骨、膝蓋等)，詢問有無振動感覺和持續(xù)時間，并兩側(cè)對比。第28頁/共51頁感覺系統(tǒng)檢查－－復合感覺檢查1.定位覺：患者閉目，檢查者以手指或棉簽輕觸被檢者皮膚某處，讓被檢者指出被觸部位。2.兩點辨別覺：患者閉目，用分開一定距離的鈍雙腳規(guī)接觸皮膚，如患者感覺位兩點時再縮小間距，直至感覺為一點為止，兩點須同時刺激，用力均等。正常值指尖為2～4mm，手背2～3mm，軀干6～7mm。3.圖形覺：患者閉目，用鈍針或竹簽在其皮膚上畫出簡單圖形(方、圓、三角形、十字等)，讓患者辨出。4.實體覺：患者閉目，令其用單手觸摸熟悉的常用物體，如鋼筆、鑰匙、硬幣等，說出物體的形狀和名稱。兩手比較。第29頁/共51頁反射系統(tǒng)檢查－－淺反射定義：刺激皮膚或粘膜引起肌肉收縮的反射稱為淺反射。1.角膜反射2.腹壁反射3.提睪反射

4.跖反射

5.肛門反射第30頁/共51頁反射系統(tǒng)檢查－－淺反射1.角膜反射（oornealreflex）：囑患者向一側(cè)注視，檢查者以捻成細束的棉絮由側(cè)方輕觸其注視方向?qū)?cè)的角膜，正常反應為雙眼的瞬目動作，觸及角膜側(cè)為直接角膜反射。未觸及側(cè)為間接角膜反射。反射通路：角膜→三叉神經(jīng)眼支→三叉神經(jīng)感覺主核→雙側(cè)面神經(jīng)核→面神經(jīng)→眼輪匝肌。第31頁/共51頁反射系統(tǒng)檢查－－淺反射2.腹壁反射(abdominalreflex)：被檢者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用鈍頭竹簽分別沿肋弓下緣(T7～8)、臍孔水平(T9～10)及腹股溝上(T11～12)的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。正常反應是該側(cè)腹肌收縮，臍孔向刺激部分偏移。3.提睪反射(cremastericreflex)反射中心L1

～2。與檢查腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃大腿上部內(nèi)側(cè)皮膚，反應為該側(cè)提睪肌收縮使睪丸上提。第32頁/共51頁反射系統(tǒng)檢查－－淺反射.跖反射(plantarreflex)：反射中心S1～2。被檢者仰臥、下肢伸直，醫(yī)生手持被檢者踝部。用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)，由足根向前至小趾根部足掌時轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，正常反應為足趾跖屈（即Babinski征陰性)。5.肛門反射：反射中心S4～5。用竹簽輕劃肛門周圍皮膚，可引起肛門外括約肌收縮。第33頁/共51頁反射系統(tǒng)檢查－－深反射刺激骨膜、肌腱，經(jīng)深部感受器完成的反射稱深反射，又稱腱反射。1.肱二頭肌反射2.肱三頭肌反射3.橈骨膜反射4.膝反射5.踝反射第34頁/共51頁反射系統(tǒng)檢查－－深反射肱二頭肌腱反射(bicepsreflex)（C5～6，肌皮神經(jīng)）患者肘部半屈，檢查者以左拇指或中指置于患者肘部肱二頭肌腱上，右手持叩診錘叩左手指甲，反射為肱二頭肌收縮，引出屈肘動作。第35頁/共51頁反射系統(tǒng)檢查－－深反射.肱三頭肌反射(tricepsreflex)（C6～7，橈神經(jīng)）患者上臂外展，肘部半屈。檢查者托持其上臂，用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱，反射為肱三頭肌收縮，引起前臂伸展。第36頁/共51頁反射系統(tǒng)檢查－－深反射.橈骨骨膜反射(radioperiostealreflex)（C5～6，橈神經(jīng)）患者前臂半屈半旋前位，以叩診錘叩擊橈骨莖突，可引起肱橈肌收縮，引起屈肘和前臂旋前動作。第37頁/共51頁反射系統(tǒng)檢查－－深反射膝反射(kneereflex)（L2～4)坐位檢查時，患者小腿完全松弛下垂，與大腿成直角，臥位檢查則患者仰臥，檢查者以左手托起其膝關節(jié)使之屈曲約120°，用右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展。第38頁/共51頁深反射強度深度(-)表示反射消失；(+)表示反射存在，但無相應的關節(jié)活動，為反射減弱，可為正?；虿±頎顩r；(++)表示肌肉收縮并導致關節(jié)活動，為正常反射狀態(tài)；(+++)反射增強，可為正?；虿±頎顩r；(++++)反射增強并伴有非持續(xù)性的陣攣；(+++++)反射明顯增加并伴有持續(xù)性的陣攣第39頁/共51頁病理反射定義只在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害時才出現(xiàn)的異常反射稱為病理反射。（1歲半以內(nèi)不算）1.巴賓斯基(Babinski)征

2.奧本海姆(Oppenheim)征3.戈登(Gordon)征4.查多克(Chaddock)征5.霍夫曼征(Hoffmann)征第40頁/共51頁反射系統(tǒng)檢查－－病理反射1.Babinski巴賓斯基征取位與檢查跖反射一樣，用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應為踇趾背屈，其余各趾呈扇形展開。2.Chaddock查多克征用竹簽在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關節(jié)處，陽性表現(xiàn)同Babinski征。3.Oppenheim奧本海姆征醫(yī)生用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同Babinski征。4.Gordon戈登征檢查時用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現(xiàn)同Babinski征。第41頁/共51頁反射系統(tǒng)檢查－－病理反射5.Hoffmann霍夫曼征（C7～T1，正中神經(jīng)）為上肢錐體束征。檢查者左手持被檢者腕部，以右手中指與示指夾住被檢者中指并稍向上提，使腕部處于輕度過伸位。以拇指迅速彈刮被檢者的中指指甲，引起其余四指輕度屈曲反應則為陽性。第42頁/共51頁腦膜刺激征為腦膜受到激惹的體征，包括頸項強直、克氏（Kernig）征和布氏（Brudzinski）征第43頁/共51頁1.頸項強直：指被動屈頸時有明顯抵抗感

(1)檢查方法

病人仰臥，檢查者一手抵其胸部以固定其上身，另一手把病人頭抬起，先向兩側(cè)輕輕轉(zhuǎn)動，然后再將頭部向前屈曲。正常時，頸部柔軟，活動自如，并可使下