燒傷與冷傷課件

燒傷與冷傷課件第1頁(yè)/共92頁(yè)燒傷病理局部病理：取決于熱源的物理或化學(xué)特性，作用方式、持續(xù)時(shí)間、損害面積大小、組織損害深度、受傷時(shí)外部環(huán)境和病人的抵抗力等等.第2頁(yè)/共92頁(yè)燒傷病理分期急性滲出期(休克期):嚴(yán)重?zé)齻?最早反應(yīng)是體液滲出.48h內(nèi)最危險(xiǎn)易至低血容量休克,臨床稱(chēng)之為休克期.

感染期:嚴(yán)重?zé)齻響?yīng)激性反應(yīng),免疫力削弱，對(duì)致病菌易感性↑;皮膚屏障破壞；創(chuàng)面成為培養(yǎng)基；→感染危險(xiǎn)貫徹始終.

修復(fù)期:燒傷早期出現(xiàn)炎性反應(yīng)的同時(shí),組織修復(fù)開(kāi)始.淺度自愈,深度上皮島或植皮.纖維化修復(fù)不可避免→瘢痕增生攣縮→毀容,畸形和功能障礙.另外:嚴(yán)重?zé)齻麢C(jī)體反應(yīng)釋放各種細(xì)胞因子,激素,炎癥介子,酶,細(xì)胞分解產(chǎn)物,細(xì)菌毒素等誘發(fā)肺部感染和ARDS,ARF,應(yīng)激性潰瘍等使病情惡化.第3頁(yè)/共92頁(yè)燒傷傷情判斷面積計(jì)算:手掌法---患者本人中國(guó)新九分法---11*9%+1%返回目錄第4頁(yè)/共92頁(yè)第5頁(yè)/共92頁(yè)成人九分法頭面頸1個(gè)雙上肢2個(gè)軀干會(huì)陰3個(gè)雙下肢臀部5個(gè)＋1％第6頁(yè)/共92頁(yè)第7頁(yè)/共92頁(yè)小兒九分法頭面頸＝9+(12-年齡)雙下肢＝46-(12-年齡)第8頁(yè)/共92頁(yè)第9頁(yè)/共92頁(yè)深度分類(lèi):三度四分法Ⅰ度燒傷：稱(chēng)紅斑性燒傷，僅傷及表皮淺層―角質(zhì)層、透明層、顆粒層或傷及棘狀層，但具有強(qiáng)大再生能力的表皮的基底細(xì)胞層（生發(fā)層）健在。

表現(xiàn):局部紅、腫、干燥、過(guò)敏、疼痛、無(wú)皰,3-7天愈合、色素初沉后消,無(wú)痕跡.第10頁(yè)/共92頁(yè)Ⅱ度燒傷：又稱(chēng)水皰性燒傷、壞死深達(dá)真皮。淺Ⅱ度：毀及部分生發(fā)層或真皮乳頭(淺)層，出現(xiàn)引人注目的表皮和真皮分離（水泡）。其上皮再生依靠殘留的生發(fā)層或汗腺、皮脂腺、毛囊上皮細(xì)胞及四周表皮細(xì)胞。

表現(xiàn):水皰壁薄、黃清液、基底潮紅、痛劇烈、水腫明顯.2w愈合、色素沉著、無(wú)瘢痕.

第11頁(yè)/共92頁(yè)第12頁(yè)/共92頁(yè)深Ⅱ度：除表皮、全部真皮乳頭層燒毀外，真皮網(wǎng)狀層部分受累，位于真皮深層的毛囊及汗腺尚有活力。表現(xiàn):可有水皰、壁厚、膠凍液、基底蒼白與潮紅相間、稍濕、痛遲鈍,拔毛痛.3-6w由殘存的毛囊，汗腺上皮細(xì)胞逐步生長(zhǎng)上皮化及四周表皮細(xì)胞爬行愈合，可遺留瘢痕增生及攣縮畸形。第13頁(yè)/共92頁(yè)第14頁(yè)/共92頁(yè)Ⅲ度燒傷：又稱(chēng)焦痂性燒傷。皮膚表皮及真皮全層被毀，深達(dá)皮下/肌肉、骨骼亦損傷。表現(xiàn):無(wú)皰/無(wú)痛/呈皮革樣，痂下水腫.需手術(shù)治愈.

第15頁(yè)/共92頁(yè)第16頁(yè)/共92頁(yè)燒傷深度對(duì)照表深度細(xì)胞損傷程度臨床特點(diǎn)感覺(jué)拔毛體表溫愈合及預(yù)后Ⅰ度紅斑型角質(zhì)層、透明層顆粒層、棘狀層等，生發(fā)層健在局部似紅斑，輕度紅腫熱痛干燥、無(wú)水皰無(wú)感染燒灼樣微過(guò)敏痛微增2－3天癥狀消退3－5天痊愈脫屑無(wú)瘢痕淺Ⅱ度水皰型已傷及生發(fā)層，甚至真皮乳突層水皰大，基底艷紅水腫濕潤(rùn)紅色顆?；蛎}絡(luò)狀血管網(wǎng)劇痛感覺(jué)過(guò)敏痛增高如無(wú)感染，1－2周痊愈無(wú)瘢痕深Ⅱ度水皰型已深達(dá)真皮深層水皰小或表皮下積液，基底紅白相見(jiàn)或紫微濕水腫明顯點(diǎn)狀栓塞或小血管枝劇痛感覺(jué)遲鈍微痛略降低一般3－4周痊愈可遺留瘢痕Ⅲ度傷及全皮層、皮下脂肪，甚至肌肉、骨骼蒼白或焦黃黑干燥無(wú)彈性皮革樣，樹(shù)枝樣粗大靜脈栓塞無(wú)痛感覺(jué)遲鈍或無(wú)感覺(jué)無(wú)痛易拔局部涼3－4周焦痂脫落需手術(shù)植皮愈合遺留瘢痕畸形第17頁(yè)/共92頁(yè)燒傷嚴(yán)重程度分類(lèi)嚴(yán)重程度成人小兒燒傷總面積或Ⅲ度燒傷面積燒傷總面積或Ⅲ度燒傷面積輕﹤100﹤50中10-30﹤105-15﹤5重31-5011-2016-25﹤10特重﹥50﹥20﹥25﹥10第18頁(yè)/共92頁(yè)其他重度燒傷標(biāo)準(zhǔn)成人面積不足31%（三度不足11%）、小兒面積不足16%（三度不足6%）但有：全身情況嚴(yán)重或已有休克復(fù)合傷或中毒中、重度吸入性損傷嬰兒頭面部燒傷面積超過(guò)5%第19頁(yè)/共92頁(yè)燒傷處理治療原則:現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)住院處理.第20頁(yè)/共92頁(yè)治療原則小面積淺燒傷：清創(chuàng)保護(hù)創(chuàng)面待自愈大面積深度燒傷：早期及時(shí)補(bǔ)液、保持氣道通暢、抗休克早期有計(jì)劃清除感染源、覆蓋創(chuàng)面防治休克、感染是防治MODS的關(guān)鍵重視形態(tài)及功能恢復(fù)第21頁(yè)/共92頁(yè)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)目標(biāo):盡快消除致傷原因、脫離現(xiàn)場(chǎng)和救命.①迅速脫離熱源②保持氣道通暢、搶救生命、處理復(fù)合傷③迅速補(bǔ)充血容量④保護(hù)創(chuàng)面、創(chuàng)面處理、分泌物培養(yǎng)和保暖⑤鎮(zhèn)靜止痛及穩(wěn)定傷員情緒⑥預(yù)防感染注射⑦盡快轉(zhuǎn)送第22頁(yè)/共92頁(yè)入院初步處理輕度燒傷處理創(chuàng)面為主、中重度需評(píng)估傷情按程序處理.

入院標(biāo)準(zhǔn):中度燒傷,<2歲,>60歲,特殊燒傷.程序:⑴收集病史、記錄生命體征及有無(wú)吸入損傷及復(fù)合傷⑵建立V通路，創(chuàng)面評(píng)估、制定第一24h補(bǔ)液計(jì)劃，輸液抗休克⑶留尿管，監(jiān)測(cè)生命體征，評(píng)估復(fù)蘇及腎功⑷清創(chuàng)、注意影響循環(huán)和呼吸的環(huán)形焦痂⑸大面積宜采用暴露療法，并注射TAT、抗生素

第23頁(yè)/共92頁(yè)燒傷休克休克期概念2-3h最快，8h達(dá)高峰，12-36h減緩，48趨穩(wěn)并開(kāi)始回吸收。48h內(nèi)最危險(xiǎn)是低血容量休克。第24頁(yè)/共92頁(yè)休克病理改變組織間毛細(xì)血管通透性↑血漿樣滲液集聚→水腫水皰或從體表丟失→體液↓血液濃縮→低血容量休克。燒傷后→組織受傷缺血缺氧→細(xì)胞功能改變、代謝障礙→K+從細(xì)胞內(nèi)移出，Na+從細(xì)胞外移入→內(nèi)環(huán)境紊亂燒傷后→受損組織釋放蛋白酶及炎癥介質(zhì)→瀑布反應(yīng)，甚至DIC、微循環(huán)障礙→加重組織缺血缺氧→惡性循環(huán).第25頁(yè)/共92頁(yè)休克臨床表現(xiàn)及診斷心率快、心音弱及脈搏細(xì)弱脈壓縮小、血壓下降呼吸淺快尿量減少或無(wú)尿﹤20/h口渴不能緩解煩躁不安－腦乏氧末梢循環(huán)差－充盈不足血化驗(yàn)血液濃縮、低血鈉、低蛋白、酸中毒第26頁(yè)/共92頁(yè)休克期補(bǔ)液時(shí)機(jī)與意義時(shí)機(jī)：及時(shí)越早越好:1h內(nèi)意義：防止休克及休克并發(fā)癥，搶救生命防止發(fā)生臟器損害尤其是腦、腎功能損害防止創(chuàng)面加深及感染防止全身感染。第27頁(yè)/共92頁(yè)補(bǔ)液療法1.通用公式=燒傷面積（%）×體重（kg）×1.5ml（2ml小兒）+2000ml液體種類(lèi)：晶體：平衡鹽溶液膠體：血漿、低右補(bǔ)液方式：1h內(nèi)先晶后膠，先鹽后糖，先快后慢；防止心衰、肺、腦水腫晶體：膠體=2：11:1(重度)

前8小時(shí)1/2，后16小時(shí)1/22.Parkland公式（平衡鹽公式）=燒傷面積(%)×體重（kg）×4ml液體種類(lèi)：平衡鹽溶液補(bǔ)液方式：前8小時(shí)1/2，后16小時(shí)1/2特點(diǎn)：沒(méi)有膠體，療效欠佳，水腫嚴(yán)重補(bǔ)液有效標(biāo)準(zhǔn)：神清、收縮壓＞90－100、P＜100、CVP6－12cmH2O、PCWP＜18mmHg、尿量、電解質(zhì)正常、無(wú)惡心嘔吐腹脹腹痛第28頁(yè)/共92頁(yè)調(diào)節(jié)輸液量臨床指標(biāo)精神狀態(tài)：反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能狀態(tài)及灌注情況：乏氧煩躁（除外吸入性損傷、co中毒、腦水腫）心率和脈搏：＜120次/min，心音強(qiáng)而有力血壓：收縮壓＞90mmHg、脈壓＞20mmHg。早期正?；蛏撸叫菘舜鷥敚谎獕合陆担绞Т鷥?。末梢循環(huán)改善：蒼白、涼、甲床淡、充盈時(shí)間延長(zhǎng)→溫暖紅潤(rùn)、充盈時(shí)間正常靜脈充盈、皮膚充實(shí)和眼球張力口渴：一旦口渴不易糾正。水中毒、急胃張惡心嘔吐：腦乏氧、急胃張或腸麻痹梗阻、腦水腫尿量：反映內(nèi)臟灌注，維持0.5－1ml/kg/h,小兒不＜1ml/h/kg。維持1－2ml/kg/h：大面積深度燒傷或嚴(yán)重電擊傷，有嚴(yán)重血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿；化學(xué)燒傷有磷或苯中毒可能。維持＜標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重吸入性損傷、顱腦損傷或腦水腫、心臟負(fù)荷功能較低者第29頁(yè)/共92頁(yè)燒傷感染燒傷感染是威脅生命的重要原因：廣泛的生理屏障破壞大量壞死組織存在－培養(yǎng)基免疫功能高度削弱第30頁(yè)/共92頁(yè)感染防治經(jīng)驗(yàn)休克與感染密切相關(guān)無(wú)菌隔離不能替代壞死組織清除內(nèi)源性感染提出第31頁(yè)/共92頁(yè)感染機(jī)制病原菌拓展至其產(chǎn)物（內(nèi)毒素、外毒素）和它們介導(dǎo)產(chǎn)生的多種炎癥介質(zhì)，各種炎癥介質(zhì)互相介導(dǎo)，產(chǎn)生瀑布反應(yīng)失控－SIRS（systemicinflammatoryresponsesyndrome）甚至－MODS（MultipleOrganDysfunctionSyndrome）第32頁(yè)/共92頁(yè)燒傷感染種類(lèi)創(chuàng)面感染：非侵入、菌量有限、癥狀輕全身感染：膿毒血癥、敗血癥、菌血癥第33頁(yè)/共92頁(yè)燒傷全身感染診斷精神變化：興奮或抑郁。舌質(zhì)：干絳少津、苔焦黃－草莓、地圖。體溫：驟升或驟降。心率：變快，＞140／min。呼吸：急促，＞35／min。胃腸道癥狀：腹脹、腸鳴音減弱或消失。創(chuàng)面急劇惡化：表現(xiàn)為潮濕、腐敗、壞死斑、色澤晦暗、創(chuàng)緣凹陷、生長(zhǎng)停滯、創(chuàng)面加深等。泌尿：多尿，休克時(shí)少尿。血象：WBC驟增或急降，多有血小板明顯下降。BUN上升、Na升高等等血細(xì)菌培養(yǎng)：可陽(yáng)可陰。組織細(xì)菌定量＞105／g第34頁(yè)/共92頁(yè)第35頁(yè)/共92頁(yè)第36頁(yè)/共92頁(yè)防治燒傷感染原則及時(shí)積極糾正休克，維護(hù)機(jī)體防御機(jī)能正確處理創(chuàng)面：強(qiáng)調(diào)外科處理合理使用抗菌素：有針對(duì)、密監(jiān)測(cè)、及時(shí)調(diào)整、敢停藥加強(qiáng)支持治療：平衡水電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)新焦點(diǎn)—內(nèi)毒素及介質(zhì)第37頁(yè)/共92頁(yè)燒傷感染防治－積極處理創(chuàng)面

創(chuàng)面是全身感染的主要來(lái)源。清除深部壞死、感染灶。對(duì)電擊傷、合并擠壓傷、環(huán)狀Ⅲ度燒傷，應(yīng)特別警惕深部肌肉壞死，并注意有無(wú)厭氧菌感染。第38頁(yè)/共92頁(yè)燒傷感染防治－抗生素的應(yīng)用

早期預(yù)防性應(yīng)用抗菌素：強(qiáng)調(diào)用藥時(shí)機(jī)、時(shí)限、途徑、針對(duì)性。敢用敢停。圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)全身用藥。有全身性感染的癥狀時(shí)，參照藥敏用低毒抗生素。嚴(yán)重?zé)齻颊邞?yīng)勤作細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，保證用藥的針對(duì)性。

對(duì)于全身真菌感染，可選用氟康唑(大扶康)或伊曲康唑。

第39頁(yè)/共92頁(yè)燒傷感染防治－支持療法維持水、電解質(zhì)和酸、堿平衡。支持呼吸功能，維持氧動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定。選擇性腸道去污染療法。H2受體拮抗劑(信法丁等)與胃粘膜保護(hù)劑(舒克菲等)。維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善微循環(huán)狀態(tài)。

第40頁(yè)/共92頁(yè)燒傷感染防治－避免醫(yī)源性感染

防止靜脈感染：多作靜脈穿刺，少放靜脈導(dǎo)管（留置時(shí)間最好不超過(guò)3d）。防止呼吸道感染：氣管切開(kāi)后，應(yīng)防止霧化器、吸痰導(dǎo)管污染引起的呼吸道感染。加強(qiáng)濕化療法。防止尿道感染：燒傷休克期后應(yīng)盡量少用留置導(dǎo)尿。防止接觸污染，應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離。

第41頁(yè)/共92頁(yè)燒傷感染防治－感染性休克的防治

對(duì)嚴(yán)重感染的患者應(yīng)密切觀察有無(wú)休克發(fā)生。已發(fā)生休克，應(yīng)注意恢復(fù)有效血容量及組織供氧。擴(kuò)容后仍有低血壓者，可考慮用升壓藥或血管擴(kuò)張劑。尿量＜30ml／h者(成人)可靜脈注射速尿。可用大劑量糖皮質(zhì)激素。靜脈滴注針對(duì)性抗生素，同時(shí)積極尋找并清除感染病灶第42頁(yè)/共92頁(yè)燒傷創(chuàng)面處理第43頁(yè)/共92頁(yè)處理原則淺-預(yù)防和減輕創(chuàng)面感染，選用適當(dāng)?shù)膭?chuàng)面外用抗菌劑；深-盡快地清除失去活力的組織，并立即用各種方法封閉創(chuàng)面；功能-積極預(yù)防燒傷后期瘢痕攣縮畸形，爭(zhēng)取最大程度地恢復(fù)功能和外貌。第44頁(yè)/共92頁(yè)各種創(chuàng)面處理Ⅰ度燒傷無(wú)需特殊處理。淺Ⅱ度燒傷采用包扎療法。深Ⅱ燒傷取暴露療法或包扎。Ⅲ度燒傷需要植皮。傷后－暴露－烤干－可保護(hù)創(chuàng)面，減少滲出和細(xì)菌侵入。有計(jì)劃切痂、植皮。溶痂－清創(chuàng)、繼續(xù)涂磺胺嘧啶銀；肉芽創(chuàng)面－濕敷－感染控制－植皮。

第45頁(yè)/共92頁(yè)創(chuàng)面護(hù)理要點(diǎn)頭面部燒傷：眼保護(hù)、耳防壓、氣道通暢、口保濕手燒傷：清創(chuàng)、功能位包扎、鍛煉會(huì)陰燒傷：清創(chuàng)剔毛、外展60度暴露、留置尿管、便后沖洗消毒創(chuàng)面觀察：色澤、水腫、滲液、氣味、創(chuàng)緣腫脹、炎性浸潤(rùn)。有無(wú)突然變化。浸浴療法：38/30分、浴后保溫第46頁(yè)/共92頁(yè)創(chuàng)面處理--換藥方式清創(chuàng)包扎暴露-銅綠假單胞菌／真菌／大面積深燒傷／特殊部位開(kāi)放-半暴露濕敷浸泡第47頁(yè)/共92頁(yè)燒傷清創(chuàng)術(shù)剃毛清潔健皮,NS,1%苯扎溴銨,0.5%氯已定或碘伏消毒.及早(控制休克)、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、無(wú)菌、簡(jiǎn)單、輕巧、保留水泡。第48頁(yè)/共92頁(yè)包扎療法包扎療法適應(yīng)癥---用于四肢或軀干部的燒傷及術(shù)后、轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員以及寒冷季節(jié)無(wú)條件使用暴露療法者。注意事項(xiàng)---壓力、患肢以遠(yuǎn)亦應(yīng)包扎、露指尖、防壓、保持干燥。感染觀察、及時(shí)處理、否則10天左右更換敷料。優(yōu)點(diǎn)---護(hù)理方便，環(huán)境要求低；病員較舒適，便于保持功能位；適于后送．

第49頁(yè)/共92頁(yè)暴露療法暴露療法適應(yīng)癥---適用于頭面部、會(huì)陰部及肢體一側(cè)燒傷，嚴(yán)重大面積燒傷，污染重的或已感染的燒傷創(chuàng)面，炎夏尤為適用。注意事項(xiàng)---室內(nèi)整潔；適宜的溫濕度；定時(shí)流通空氣；消毒隔離；注意無(wú)菌操作。保持干燥，床單或紗布?jí)|應(yīng)及時(shí)更換。優(yōu)點(diǎn)---創(chuàng)面干燥不利于細(xì)菌生長(zhǎng)，便于觀察、節(jié)省敷料。第50頁(yè)/共92頁(yè)開(kāi)放療法－半暴露適應(yīng)癥---用以保護(hù)去痂后的Ⅱ度創(chuàng)面，固定所植皮片，保護(hù)供皮區(qū)，控制創(chuàng)面感染等。實(shí)施半暴露療法有與暴露療法相同的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)去痂后感染不太重，創(chuàng)面較淺的Ⅱ度燒傷，多可獲痂下愈合。

第51頁(yè)/共92頁(yè)局部抗菌藥物機(jī)理---定植在創(chuàng)面的細(xì)菌可侵襲至創(chuàng)面下組織.目的---減少創(chuàng)面內(nèi)細(xì)菌數(shù)量,贏得手術(shù)封閉創(chuàng)面的時(shí)間.作用---預(yù)防創(chuàng)面發(fā)生侵襲性感染的主要措施之一.理想藥物---穿透壞死組織能力;抗菌譜廣(銅綠甲單胞菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌);細(xì)菌不易產(chǎn)生耐藥;不干擾創(chuàng)面愈合過(guò)程;無(wú)局部刺激性,不引起疼痛;無(wú)全身不良反應(yīng);應(yīng)用方便,價(jià)廉.第52頁(yè)/共92頁(yè)創(chuàng)面覆蓋物作用---暫時(shí)起到皮膚的部分屏障功能,等待創(chuàng)面再上皮化或過(guò)度到重建永久性的皮膚屏障。適應(yīng)癥---深度燒傷去除壞死組織后不能一次自體皮膚移植完成永久覆蓋的裸露創(chuàng)面；淺度創(chuàng)面較理想的方法；植皮間隙的覆蓋。種類(lèi)---生物敷料，合成敷料和生物合成敷料第53頁(yè)/共92頁(yè)燒傷手術(shù)療法早期切痂削痂脫痂剝痂植皮皮瓣第54頁(yè)/共92頁(yè)早期切痂Ⅲ度燒傷焦痂對(duì)機(jī)體是一種異物。早期切痂植皮是對(duì)這種異物積極處理的一種方法。

第55頁(yè)/共92頁(yè)適應(yīng)證明確的Ⅲ度燒傷、四肢環(huán)形燒傷、功能部位燒傷、軀干燒傷均可早期切痂植皮：Ⅲ度10％以下，可入院時(shí)或傷后5天一次切痂植皮Ⅲ度20-29％，總面積49％以下，傷后5～10天一次或分次切痂；Ⅲ度30％以上，總面積50％以上，傷后5～15天分批切痂植皮，每次20％以?xún)?nèi)較妥。注意：傷員全身情況、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)條件、異體皮或異種皮源，有無(wú)充足的血源以及麻醉選擇等。第56頁(yè)/共92頁(yè)早期切痂的方法切痂部位的選擇：首次一般是先四肢，后軀干，胸前焦痂影響呼吸時(shí)先切。背臀部皮膚厚可考慮先保痂為主。感染明顯或估計(jì)有大片肌肉壞死的部位先切；感染輕，焦痂干可后延。方法：切除焦痂、皮下脂肪直達(dá)深筋膜淺面及壞死肌肉。壞死肌肉廣泛者酌情考慮截肢。注意：異體皮的質(zhì)量要好，力爭(zhēng)植皮成活，否則后果嚴(yán)重。手術(shù)宜分組－切痂組、皮片準(zhǔn)備組－縮短時(shí)間。術(shù)中完善止血、多條靜脈通道補(bǔ)充血容量防休克。留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量。第57頁(yè)/共92頁(yè)削痂休克期后用滾軸取皮刀削除深Ⅱ度或深Ⅱ度與Ⅲ度混合區(qū)的壞死組織，保留有活力的上皮組織。在止血帶下削痂者，健康基底呈瓷釉色、組織致密、濕潤(rùn)有光澤、無(wú)網(wǎng)狀血管栓塞，放松止血帶則出血活躍，密布針尖樣出血點(diǎn)。灰暗無(wú)光或灰紅色，有血管栓塞，說(shuō)明壞死組織仍殘留。削痂后創(chuàng)面應(yīng)盡早覆蓋自體皮、異體皮，液氮皮、凍干皮或人工皮等。

第58頁(yè)/共92頁(yè)自然脫痂傷后經(jīng)2－3周暴露療法，焦痂溶解脫落，出現(xiàn)肉芽組織。應(yīng)盡快植皮，避免創(chuàng)面過(guò)多外露。典型脫痂植皮，只適于未確定的深度燒傷、未早期切痂或術(shù)后剩下的散在Ⅲ度燒傷、門(mén)診病人等。

第59頁(yè)/共92頁(yè)剝痂可縮短自然脫痂時(shí)間、減輕感染。在12～16天，焦痂松動(dòng)時(shí)或已有一些肉芽創(chuàng)面，將焦痂從開(kāi)始分離的平面剪除或切除，甚至將創(chuàng)面自深筋膜淺面切除。第60頁(yè)/共92頁(yè)燒傷創(chuàng)面植皮法植皮是消滅創(chuàng)面，從根本上防治創(chuàng)面感染，減少敗血癥的有效措施。大面積Ⅲ度燒傷，應(yīng)有計(jì)劃地分期批清除焦痂植皮，爭(zhēng)取在傷后6～7周內(nèi)基本消滅創(chuàng)面。

第61頁(yè)/共92頁(yè)植皮種類(lèi)（1）自體篩狀植皮（2）網(wǎng)狀植皮（3）自體小片植皮（4）大張篩狀異體（種）皮嵌植點(diǎn)狀自體皮（5）自體及異體（種）皮相間移植（6）微粒皮片移植（7）自體表皮細(xì)胞培養(yǎng)與移植第62頁(yè)/共92頁(yè)熱力或毒霧吸入支氣管和肺泡

→局部腐蝕和全身中毒.診斷依據(jù):①相對(duì)密閉②呼吸道刺激癥狀,咳黑痰,聲音嘶啞,呼吸困難,哮鳴音③口周,面頸部深度燒傷,鼻毛焦,口鼻黑色分泌物吸入性損傷第63頁(yè)/共92頁(yè)第64頁(yè)/共92頁(yè)吸入性損傷處理要點(diǎn)保持氣道通暢：觀察記錄呼吸頻率、深度及規(guī)律以及皮膚色澤，出現(xiàn)張口呼吸、氣急、發(fā)紺等－準(zhǔn)備氣插或氣切、呼吸機(jī)輔助吸氧：低濃度，懷疑CO中毒，予純氧加強(qiáng)胸部理療：定時(shí)翻身、鼓勵(lì)深呼吸和咳痰、用力咳、拍背、插管或切開(kāi)時(shí)及時(shí)吸痰、痰液粘稠時(shí)霧化、必要時(shí)支氣管擴(kuò)張劑嚴(yán)控：輸液速度及量、庫(kù)存血嚴(yán)管：呼吸道及無(wú)菌術(shù)、有效的1.25％soda氣道沖洗監(jiān)測(cè)：呼吸功能第65頁(yè)/共92頁(yè)電擊傷臨床特點(diǎn)全身：惡心、心悸、頭暈--昏迷，心跳呼吸驟停等，高處觸電病例常合并顱腦損傷和骨折。局部：有入口和出口，入口損傷比出口嚴(yán)重、跳躍性傷口。組織損傷嚴(yán)重，肌肉壞死廣泛。顯著特點(diǎn)為口小底大。神經(jīng)血管壞死、繼發(fā)血管破裂出血、肢體進(jìn)行性壞死。骨骼周?chē)仔涫綁乃馈?/p>

第66頁(yè)/共92頁(yè)第67頁(yè)/共92頁(yè)第68頁(yè)/共92頁(yè)電擊傷治療現(xiàn)場(chǎng)急救：切斷電源、心肺復(fù)蘇、心電監(jiān)護(hù)液體復(fù)蘇：偏高、偏堿、利尿、護(hù)腎清創(chuàng)、切開(kāi)減張、探查、覆蓋創(chuàng)面、防出血早期大量抗菌素、警惕厭氧菌、注射TAT第69頁(yè)/共92頁(yè)化學(xué)燒傷特點(diǎn)立即損傷繼續(xù)侵入或吸收-進(jìn)行性損害或全身中毒第70頁(yè)/共92頁(yè)化學(xué)燒傷處理原則脫離致傷因素長(zhǎng)時(shí)間大量清水沖洗中和劑并非上策大量輸液排毒了解毒物予解毒劑第71頁(yè)/共92頁(yè)化學(xué)燒傷特點(diǎn)及處理強(qiáng)酸燒傷特點(diǎn)：組織蛋白凝固、組織脫水、無(wú)水泡、皮革樣焦痂、不向深部侵蝕、脫痂慢。氫氟酸。強(qiáng)堿燒傷特點(diǎn)：皂化脂肪產(chǎn)熱、堿離子向深處滲透、痛劇、創(chuàng)面可擴(kuò)大加深、愈合慢。磷燒傷特點(diǎn)：自燃燒傷、細(xì)胞漿毒物致肝腎心肺損害。水下1%硫酸銅涂布、忌油質(zhì)敷料、可碳酸氫鈉濕敷。第72頁(yè)/共92頁(yè)冷傷第73頁(yè)/共92頁(yè)冷傷概念概念：冷傷是機(jī)體遭受低溫侵襲，引起局部的乃至全身的損傷。損傷程度與寒冷的強(qiáng)度、風(fēng)速、濕度、受凍時(shí)間以及局部和全身的狀態(tài)有直接關(guān)系。第74頁(yè)/共92頁(yè)分類(lèi)依損傷性質(zhì)冷傷可分為：

非凍結(jié)性冷傷、凍結(jié)性冷傷第75頁(yè)/共92頁(yè)非凍結(jié)性冷傷機(jī)體接觸0℃－10℃的低溫，加上潮濕條件。包括凍瘡、戰(zhàn)壕足和水浸足、手第76頁(yè)/共92頁(yè)凍瘡冬季、低氣溫、潮濕、反復(fù)暴露、保護(hù)差手、足、耳、鼻尖皮膚紫紅色斑、丘疹或結(jié)節(jié)，可伴水腫與水皰，局部癢或痛病程中表皮可脫落、出血、糜爛或出現(xiàn)潰瘍，最終出現(xiàn)瘢痕或纖維化易復(fù)發(fā)－抵抗力↓和慢性血管炎第77頁(yè)/共92頁(yè)第78頁(yè)/共92頁(yè)第79頁(yè)/共92頁(yè)戰(zhàn)壕足和水浸足、手長(zhǎng)時(shí)間站立、暴露濕冷環(huán)境中動(dòng)脈痙攣、血管收縮、循環(huán)滯緩、影響細(xì)胞代謝海員、漁民、水田工作及施工者手、足最初感覺(jué)缺失－復(fù)溫后，血管擴(kuò)張充血而感覺(jué)異常和灼痛－局部出現(xiàn)水腫與水皰、潰瘍，常伴發(fā)蜂窩織炎、淋巴結(jié)炎甚至組織壞死愈后－冷敏感－遇冷肢端發(fā)紫，嚴(yán)重者神經(jīng)肌肉萎縮，足弓下降第80頁(yè)/共92頁(yè)非凍結(jié)性冷傷預(yù)防及治療防寒、防水、保暖、涂防凍瘡膏凍傷后摩擦及按摩無(wú)益涂?jī)霪徃嗉翱咕幐嘀委熲}通道阻滯劑改