牙周非手術(shù)治療

牙周非手術(shù)治療第1頁(yè)/共84頁(yè)牙周治療第一階段消除牙周疾病的致病因素控制炎癥、終止疾病的進(jìn)展

目標(biāo)基礎(chǔ)治療(initialtherapy)適用每一位牙周病患者最基本的治療第2頁(yè)/共84頁(yè)牙周治療第一階段口腔衛(wèi)生指導(dǎo)

齦上潔治、齦下刮治和根面平整

菌斑滯留因素的去除

內(nèi)容咬合調(diào)整

藥物治療

消除不良習(xí)慣

戒煙

治療和控制全身疾病

非手術(shù)治療主要內(nèi)容拔除預(yù)后極差的患牙，不利于缺失修復(fù)的患牙

第3頁(yè)/共84頁(yè)拔除預(yù)后極差的患牙不利于未來(lái)缺失牙修復(fù)的患牙基礎(chǔ)治療階段第4頁(yè)/共84頁(yè)菌斑控制（plaquecontrol）

非手術(shù)治療為什么要進(jìn)行菌斑控制1．由牙周疾病特點(diǎn)決定的菌斑是牙周疾病的始動(dòng)因素菌斑不斷形成，需終生控制

2.個(gè)體預(yù)防的可操作性

刷牙等機(jī)械方法對(duì)清除菌斑是最有效和安全的

第5頁(yè)/共84頁(yè)

菌斑控制的效果

出血減少，袋深略降低，齦略退縮

附著水平無(wú)改變，螺旋體的%不減

第6頁(yè)/共84頁(yè)如何進(jìn)行菌斑控制菌斑控制（plaquecontrol）

1.菌斑形成的特點(diǎn)部位黏附于牙面第7頁(yè)/共84頁(yè)

2.菌斑控制的具體方法機(jī)械清除菌斑效果最為確切第8頁(yè)/共84頁(yè)刷牙

清除大約70%的菌斑，自我清除的主要手段

第9頁(yè)/共84頁(yè)關(guān)于方法最大限度進(jìn)入鄰間隙

關(guān)于時(shí)間時(shí)間長(zhǎng)，菌斑清除率高關(guān)于次數(shù)不過(guò)分強(qiáng)調(diào)第10頁(yè)/共84頁(yè)

鄰面清潔：牙線，牙簽，牙間隙刷第11頁(yè)/共84頁(yè)

氯己定（洗必泰）(chlorhexidine)

是目前最有效的抗菌斑制劑

有文獻(xiàn)顯示能抑制菌斑形成達(dá)45％～61％，牙齦炎可減少27％～67％。

化學(xué)法控制菌斑抑制菌斑形成或殺滅細(xì)菌第12頁(yè)/共84頁(yè)特殊人群的菌斑控制

電動(dòng)牙刷

棉簽蘸化學(xué)抗菌劑如氯己定液、過(guò)氧化氫等擦洗口腔內(nèi)各種手術(shù)后的患者常規(guī)刷牙＋漱口劑含漱

個(gè)體化的（individualized）菌斑控制方法第13頁(yè)/共84頁(yè)菌斑控制（plaquecontrol）

菌斑控制不單純是某一階段的治療任務(wù)，

貫穿在牙周治療過(guò)程的始終

第14頁(yè)/共84頁(yè)齦上潔治、齦下刮治和根面平整

(scalingandrootplanning)非手術(shù)治療機(jī)械治療（mechanicaltreatment或instrumentation）

通過(guò)使用相應(yīng)的器械進(jìn)行治療SRP是牙周序列治療程序中的最初階段

第15頁(yè)/共84頁(yè)

徹底清除牙面上可引起牙齦炎癥的刺激因素，如菌斑、牙石、內(nèi)毒素等，

破壞菌斑生物膜的結(jié)構(gòu)，大大地減少齦下微生物的數(shù)目

改變齦下微生態(tài)

主要目的第16頁(yè)/共84頁(yè)

齦上潔治

定義

方法

手工機(jī)用Air-flow磨光第17頁(yè)/共84頁(yè)齦下刮治術(shù)和根面平整）

定義

用刮治器械去除:

(1)齦下牙石和菌斑

(2)含有內(nèi)毒素的根面牙骨質(zhì)

(3)袋內(nèi)壁炎性肉芽組織，殘存的袋內(nèi)上皮形成硬而光潔、平整的根面，有利于牙周附著愈合第18頁(yè)/共84頁(yè)

齦下刮治術(shù)和根面平整（SRP)操作難點(diǎn)憑手感操作空間小一定組織損傷局麻下進(jìn)行第19頁(yè)/共84頁(yè)影響齦下刮治療效的因素(1)1.根面解剖形態(tài)

第20頁(yè)/共84頁(yè)影響齦下刮治療效的因素(2)2.操作者的技能

第21頁(yè)/共84頁(yè)影響齦下刮治療效的因素(3)3.治療的時(shí)間

手工器械SRP單個(gè)牙平均需要6－10分鐘治療的時(shí)間過(guò)短，難以達(dá)到好的效果

第22頁(yè)/共84頁(yè)4．器械的銳利度

影響齦下刮治療效的因素(4)第23頁(yè)/共84頁(yè)潔治和刮治術(shù)后臨床轉(zhuǎn)歸

炎癥控制：色形質(zhì)改變

第24頁(yè)/共84頁(yè)

袋變淺炎癥消退附著增加

深袋比淺袋改善更明顯

第25頁(yè)/共84頁(yè)E.C.Morrisonetal1980JCP90個(gè)病人潔治、刮治和口腔衛(wèi)生宣教后一月治療共用5-8小時(shí)，一個(gè)月完成必要時(shí)調(diào)合

ReductionindepthPockets4-6mm0.96+0.47mmPockets7mmorgreater2.22+1.35mm第26頁(yè)/共84頁(yè)

刮治不徹底殘留牙石深部慢性炎癥引流不暢牙周膿腫

第27頁(yè)/共84頁(yè)潔治和刮治術(shù)后組織愈合

潔治：溝內(nèi)結(jié)合上皮

機(jī)械性損傷一周后恢復(fù)正常

組織的愈合程度取決于牙石、菌斑是否徹底除凈

患者自我控制菌斑的措施是否得力

第28頁(yè)/共84頁(yè)

刮治和根面平整：

即刻結(jié)合上皮撕裂

PDAL1-2周上皮完全修復(fù)結(jié)締組織修復(fù)，膠元新生2-3周。深袋組織修復(fù)更長(zhǎng)時(shí)間多數(shù)以長(zhǎng)結(jié)合上皮附著于根面

根面平整術(shù)后的6周內(nèi)不宜探袋深，

第29頁(yè)/共84頁(yè)刮治術(shù)后菌系改變

細(xì)菌量↓螺旋體G-菌比例↓

球菌比例↑OH差1-2月反跳刮治后組織愈合取決于菌斑控制第30頁(yè)/共84頁(yè)SRP后不控制齦上菌斑PD減少1-1.5mm齦下菌斑又恢復(fù)到治療前療效短暫

第31頁(yè)/共84頁(yè)SRP+控制齦上菌斑每2-3月潔治一次療效穩(wěn)定，6年內(nèi)無(wú)新的附著喪失第32頁(yè)/共84頁(yè)消除菌斑滯留因素：充填齲洞，去除懸突，改正不良修復(fù)體，治療食物嵌塞等.非手術(shù)治療第33頁(yè)/共84頁(yè)食物嵌塞

找出原因，針對(duì)解決選磨慎重，少量多次對(duì)不能糾正的教會(huì)清潔方法第34頁(yè)/共84頁(yè)選磨法治療食物嵌塞

開溝法恢復(fù)牙尖的生理外形第35頁(yè)/共84頁(yè)

恢復(fù)和調(diào)整邊緣嵴恢復(fù)外展隙第36頁(yè)/共84頁(yè)咬合調(diào)整

咬合創(chuàng)傷

加速和加重牙周炎破壞過(guò)程妨礙牙周組織修復(fù)

咬合調(diào)整：改善牙列的功能利于牙周組織修復(fù)

第37頁(yè)/共84頁(yè)咬合調(diào)整

手段：調(diào)合

修復(fù)

正畸

外科手術(shù)等第38頁(yè)/共84頁(yè)

早接觸和合干擾

預(yù)防性調(diào)合存在爭(zhēng)議調(diào)合的適應(yīng)范圍根據(jù)臨床檢查結(jié)果決定第39頁(yè)/共84頁(yè)

調(diào)合時(shí)機(jī)：消炎后

準(zhǔn)確

術(shù)前

利于愈合和修復(fù)

第40頁(yè)/共84頁(yè)早接觸調(diào)合原則：

正中合

非正中

+-調(diào)牙窩第41頁(yè)/共84頁(yè)

正中合

非正中

-+調(diào)斜面第42頁(yè)/共84頁(yè)

正中合

非正中

++調(diào)牙尖或切緣第43頁(yè)/共84頁(yè)早接觸調(diào)合方法

中速轉(zhuǎn)動(dòng)。間歇磨改，適當(dāng)手指固定先正中后非正中，少量多次

不輕易磨改維持垂直距離的功能性牙尖

第44頁(yè)/共84頁(yè)牙周病的藥物治療

ChemotherapyintheTreatmentof

Periodontaldiseases北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院牙周科胡文杰第45頁(yè)/共84頁(yè)

可以用機(jī)械方法或藥物除去。牙菌斑生物膜的成分復(fù)雜，主要致病菌不明確。第46頁(yè)/共84頁(yè)W.D.Miller(1889)：提出用從植物提取的抗菌溶液漱口，以治療牙槽膿漏

第47頁(yè)/共84頁(yè)藥物治療目的一、作為牙周機(jī)械治療的輔助手段殺滅或控制病原微生物，加強(qiáng)療效，防止復(fù)發(fā)。

機(jī)械方法治療的局限性

1.有些部位器械難于到達(dá)

2.有些微生物可進(jìn)入牙周組織內(nèi)

3.口腔內(nèi)其它部位的微生物第48頁(yè)/共84頁(yè)藥物治療目的二、控制牙周組織急性炎癥第49頁(yè)/共84頁(yè)藥物治療目的三、患有某些全身疾病的患者，以控制感染和預(yù)防并發(fā)癥

風(fēng)濕性心臟病、糖尿病、HIV感染

四、在某些情況下用于預(yù)防或減少菌斑形成

口腔內(nèi)手術(shù)后,殘疾人,帕金森病患者等五、調(diào)節(jié)宿主的免疫反應(yīng)和防御功能、阻斷疾病，促進(jìn)愈合

探索和研究第50頁(yè)/共84頁(yè)藥物治療的原則(1)1.遵照循證醫(yī)學(xué)的原則，合理使用藥物牙齦炎和輕、中度的慢性牙周炎不提倡使用。

機(jī)械治療效果不佳的重度牙周炎或侵襲性牙周炎

2.用藥前要清除牙石、破壞菌斑生物膜的結(jié)構(gòu)

第51頁(yè)/共84頁(yè)藥物治療的原則(2)3.盡量采用局部給藥途徑并盡量避免耐藥菌的產(chǎn)生4.用藥前盡量進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，盡量選擇窄譜抗菌藥物。

5.選擇聯(lián)合用藥，注意藥物的配伍。第52頁(yè)/共84頁(yè)

全身用藥指征：預(yù)防性：心內(nèi)膜炎、免疫缺陷、糖尿病等患者，在接受會(huì)引起出血的治療時(shí)治療性：

EOP、頑固性牙周炎、ANUG等高危患者可考慮齦下刮治+全身用藥

局部用藥指征：個(gè)別無(wú)效和復(fù)發(fā)的部位

第二屆歐洲牙周病學(xué)會(huì)議（1996)第53頁(yè)/共84頁(yè)牙周病的全身藥物治療(1)一、優(yōu)點(diǎn)

藥物分布廣，可通過(guò)血清到達(dá)牙周組織內(nèi)、牙周袋內(nèi)

1.可殺滅侵入牙周組織的微生物2.藥物可到達(dá)器械難于達(dá)到的部位，如深牙周袋底、根分叉3.可同時(shí)清除牙周袋外口腔內(nèi)其它部位的微生物，防止牙周機(jī)械治療后微生物在牙周袋的再定植，鞏固療效第54頁(yè)/共84頁(yè)牙周病的全身藥物治療(2)二、缺點(diǎn)1.牙周袋局部的藥物濃度較低2.容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)等3.易引起菌群失調(diào)，造成繼發(fā)感染（secondaryinfection），如白色念珠菌感染等。4.易產(chǎn)生耐藥菌株5.和其它藥物發(fā)生反應(yīng)6.患者的依從性較差第55頁(yè)/共84頁(yè)牙周病的全身藥物治療(3)三、藥物對(duì)微生物的作用機(jī)制分為以下主要三類：（1）抑制DNA合成的藥物：如甲硝唑。（2）抑制細(xì)胞壁合成的藥物，如羥氨芐青霉素。（3）抑制蛋白合成的藥物,如四環(huán)素族藥物。

第56頁(yè)/共84頁(yè)甲硝唑（metronidazole）一、特點(diǎn)（又名滅滴靈）

是最常用的治療厭氧菌感染的藥物最初被用于治療滴蟲性陰道炎

1962年Shinn首先報(bào)導(dǎo)1.干擾、阻斷細(xì)菌的DNA合成2.殺滅專性厭氧菌Pg、Pi、Fn，以及螺旋體3.不易引起菌群失調(diào)，不易產(chǎn)生耐藥菌株4.和大多數(shù)藥物無(wú)配伍禁忌，如和阿莫西林合用可對(duì)

Aa有效第57頁(yè)/共84頁(yè)甲硝唑（metronidazole）二、臨床應(yīng)用1.對(duì)牙周炎和壞死性潰瘍性牙齦炎具有良好的治療效果，能改善牙齦出血、牙周袋溢膿等癥狀。對(duì)HIV相關(guān)性牙周炎急性期癥狀的控制也有效

2.常規(guī)使用：200mg/tidX7天3.不提倡單獨(dú)使用甲硝唑，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行機(jī)械治療（SRP）4.和阿莫西林配合使用，用于治療侵襲性牙周炎第58頁(yè)/共84頁(yè)甲硝唑（metronidazole）三、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)1.無(wú)明顯的毒副作用2.部分患者可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，皮疹、口內(nèi)金屬異味偶見(jiàn)3.長(zhǎng)期使用可能出現(xiàn)一過(guò)性的白細(xì)胞減少，周圍神經(jīng)病變等4.抑制華法令的代謝，從而延長(zhǎng)凝血時(shí)間5.抑制乙醇的代謝，導(dǎo)致嚴(yán)重的痙攣、惡心、嘔吐6.妊娠期和哺乳期婦女禁用7.血液病患者或腎功能不全者慎用第59頁(yè)/共84頁(yè)四環(huán)素族（tetracyclines）一、特點(diǎn)口服后分布廣，可存在于多種組織、器官和體液中廣譜抑菌劑，抑制Pg、Fn、Cap和螺旋體，尤對(duì)Aa

在GCF中的濃度為血液中的2-10倍，

1.具有抗菌作用抑制蛋白質(zhì)的合成而抑制細(xì)菌繁殖對(duì)快速增殖的細(xì)菌有效耐藥現(xiàn)象明顯

2.通過(guò)和鈣離子、鋅離子的螯合作用，抑制膠原酶和其它基質(zhì)金屬蛋白酶的活性，幫助骨再生

3.藥物呈酸性，根面處理劑，酸性與其有金屬離子螯合作用，依賴于局部藥物濃度和作用時(shí)間。

第60頁(yè)/共84頁(yè)羥氨芐青霉素（阿莫西林amoxicillin)一、特點(diǎn)半合成的廣譜青霉素，為BETA-內(nèi)酰胺類抗生素（對(duì)Pi、Fn等無(wú)效）

1.抑制細(xì)胞壁的合成而具有殺菌作用2.對(duì)革蘭陽(yáng)性和部分革蘭陰性菌有強(qiáng)力殺菌作用第61頁(yè)/共84頁(yè)羥氨芐青霉素（阿莫西林amoxicillin)二、臨床應(yīng)用1.阿莫西林+克拉維酸（clavulanicacid）安滅菌（augmentin）：克拉維酸可降解細(xì)菌產(chǎn)生的BETA-酰胺酶

Bueno等報(bào)告，安滅菌能停止牙周炎患者的牙槽骨吸收。2.常和甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用效果好3.500mgtid，8天為1療程第62頁(yè)/共84頁(yè)羥氨芐青霉素（阿莫西林amoxicillin)三、不良反應(yīng)1.副作用少2.偶有胃腸道反應(yīng)3.對(duì)青霉素過(guò)敏者禁用第63頁(yè)/共84頁(yè)聯(lián)合用藥和序列用藥

CombinedandSerialAntibioticTherapy一、原因：1.牙周感染是多種致病微生物混合感染

2.不同的致病微生物對(duì)不同的抗生素敏感3.抗菌譜的交疊可以增加藥物治療效果，并可減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生第64頁(yè)/共84頁(yè)聯(lián)合用藥和序列用藥二、臨床應(yīng)用1.聯(lián)合用藥：I.甲硝唑+阿莫西林（或Augmentin）：可有效清除四環(huán)素和機(jī)械方法欠佳的CP和LAgP的致病菌，抑制Aa。

牙周治療中首選的聯(lián)合用藥2.序列用藥：抑菌劑和殺菌劑不能同時(shí)使用，只能系列給藥。如四環(huán)素和阿莫西林。第65頁(yè)/共84頁(yè)全身抗菌藥物的療效1.對(duì)微生物的作用

降低牙周致病菌的水平

牙周可疑致病菌減少，革蘭陽(yáng)性球菌增加等。2.臨床療效近期效果:

合理使用，并且與機(jī)械方法相結(jié)合，可改善牙周病的臨床指標(biāo)：BOP減少，PD減小，CAL增加，甚至骨有少量修復(fù)；遠(yuǎn)期療效:

主要依賴于自我菌斑控制和定期的維護(hù)治療。第66頁(yè)/共84頁(yè)調(diào)節(jié)宿主免疫反應(yīng)和防御功能的藥物治療

HostModulatoryTherapies，HMT

小劑量多西環(huán)素膠原酶的調(diào)節(jié)非甾體類抗炎藥中藥：滋陰補(bǔ)腎，如補(bǔ)腎固齒丸等第67頁(yè)/共84頁(yè)局部藥物治療

（LocalDeliveryofAntibiotics）局部藥物治療的目的預(yù)防或減少菌斑的形成二作為牙周炎的輔助治療

牙周膿腫等急性炎癥、

SRP后仍有5mm以上的牙周袋并有出血等部位

第68頁(yè)/共84頁(yè)局部用藥影響局部用藥療效的因素1.藥物能否到達(dá)病變部位，尤其是器械難于達(dá)到處2.到達(dá)病變部位的藥物濃度3.藥物在病變部位發(fā)生有效作用的時(shí)間4.價(jià)格和效果第69頁(yè)/共84頁(yè)局部藥物治療

（LocalDeliveryofAntibiotics）牙周局部用藥的方式包括：

含漱齦上和齦下沖洗涂布牙周袋內(nèi)緩釋和控釋藥物的使用等。

第70頁(yè)/共84頁(yè)ADA對(duì)含漱液的要求必須有多中心、6個(gè)月以上的臨床研究證明在減少菌斑的同時(shí)，必須能減輕牙齦炎癥含漱液對(duì)牙周炎無(wú)效第71頁(yè)/共84頁(yè)含漱藥物0.12%-0.2%氯己定液（chrohexidine）：又名洗必泰（hibitane）復(fù)方氯己定含漱液（氯己定＋甲硝唑）第72頁(yè)/共84頁(yè)含漱藥物3.1%或3％過(guò)氧化氫液（hydrogenperoxide）牙周炎患者含漱3％過(guò)氧化氫液后潔治比不含漱減少周圍空氣中的菌落數(shù)徐莉等，1992臨床上牙周超聲治療前常規(guī)含漱1分鐘第73頁(yè)/共84頁(yè)沖洗（irrigation）

使用水或抗菌藥液對(duì)牙齦緣或牙周袋內(nèi)進(jìn)行沖洗，沖洗方式包括齦上沖洗和齦下沖洗齦下沖洗

牙周急性炎癥治療、刮治術(shù)和根面平整術(shù)后的輔助治療，維護(hù)期患者的療效鞏固

常用的沖洗藥物有：

3%過(guò)氧化氫液、0.12%～0.2%氯己定(洗必泰)第74頁(yè)/共84頁(yè)涂布涂布藥物：消炎、消毒、防腐和收斂作用。1.碘伏：刺激性小2.碘甘油：碘化鉀、碘和甘油；刺激性小復(fù)方碘甘油（濃臺(tái)氏液）：碘化鋅、碘和甘油；刺激性大3.碘酚：腐蝕性強(qiáng)第75頁(yè)/共84頁(yè)大量研究已證實(shí)徹底的潔治和根面平整已能使炎癥消退，牙周袋變淺局部炎癥很重，有肉芽增生或急性膿腫等，可適當(dāng)涂藥濃臺(tái)氏液涂布不是臨床常規(guī)第76頁(yè)/共84頁(yè)緩釋系統(tǒng)（slow-releasesystem）1.優(yōu)點(diǎn)：袋內(nèi)局部藥物濃度高；作用時(shí)間延長(zhǎng)；可減少用藥量，毒副作用少或無(wú)；減少給藥次數(shù)，增加依從性。2.缺點(diǎn)：同其他局部用藥。3.適應(yīng)癥：深牙周袋；牙周膿腫引流后；冠周炎；不宜全身用藥的患者。使活性藥物緩慢地從制劑中釋放出來(lái)，直接作用于病變組織，使病變局部能較長(zhǎng)時(shí)間地維持有效藥物濃度。

緩釋劑(slow-releasepreparation)第77頁(yè)/共84頁(yè)4.藥物類型半固態(tài)目前較常用5.常用藥物I.米諾環(huán)素：2%米諾環(huán)素軟膏（periocline）II.甲硝唑：25%甲硝唑凝膠（elyzol）

25%甲硝唑棒（牙康）III.氯己定：PerioChip（每片含2.5mg氯己定）IV.其他：強(qiáng)力霉素凝膠，四環(huán)素藥線等第78頁(yè)/共84頁(yè)控釋系統(tǒng)(contro