胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診治進展

胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診治進展第1頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)

垂體

甲狀旁腺

甲狀腺C細胞

腎上腺髓質(zhì)

胰腺內(nèi)分泌細胞

胃腸道內(nèi)分泌細胞

肺和胸腺

肝和膽管第2頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

嗜鉻細胞瘤甲狀腺髓樣癌

小細胞肺癌

甲狀旁腺腫瘤

垂體腫瘤

胰腺內(nèi)分泌腫瘤胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

肺和胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤第3頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二胺類物質(zhì)5-羥色胺

組織胺

兒茶酚胺類5-HIAA第4頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二肽類激素

胃泌素

胰島素

胰高血糖素

血管活性腸肽

生長抑素

胰多肽ACTH生長激素IGF-1

泌乳素

降鈣素

甲狀旁腺激素第5頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)的蛋白質(zhì)和肽類CgACgBCgCNSE第6頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一組起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的異質(zhì)性腫瘤可發(fā)生于全身許多器官和組織，包括胃腸道、胰腺、膽管和肝、支氣管和肺、腎上腺髓質(zhì)、副神經(jīng)節(jié)、甲狀腺、甲狀旁腺以及其他部位的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞第7頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（GEP-NEN）最常見約占所有NEN的55%-70%

第8頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二命名中英文對照

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤neuroendocrineneoplasm,NEN神經(jīng)內(nèi)分泌瘤neuroendocrinetumor,NET神經(jīng)內(nèi)分泌癌neuroendocrinecarcinoma,NEC

類癌和類癌綜合征carcinoid，carcinoidsymdrome

第9頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二與惡性腫瘤相比，NET總體發(fā)病率呈迅速增長2.0001.003.004.005.006.0001002003004005006005.25年74767880828486889092949698000204所有惡性腫瘤的發(fā)病人數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的發(fā)病人數(shù)每十萬人中NET的發(fā)病人數(shù)每十萬人中惡性腫瘤的發(fā)病人數(shù)來源:美國SEER數(shù)據(jù)庫.AdaptedwithpermissionfromYaoJC,etal.JClinOncol.2008:26:3063-3072.第10頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二消化道是NET最常見的原發(fā)部位消化系統(tǒng)肺其他/未知分布百分比(%)17.2直腸13.4空腸/回腸6.40胰腺6.00胃4.00結(jié)腸3.80十二指腸3.20盲腸3.00闌尾0.80肝臟YaoJCetal.JClinOncol2008;26：3063–3072.第11頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二NET患病率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中位居第2第12頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二NET診斷時，往往已是晚期Source：USSEERDatabase.遠處轉(zhuǎn)移局部擴散局限性轉(zhuǎn)移性50%27%23%YaoJC，etal.JClinOncol.2008;26：3063-3072第13頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二胃腸胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

（GEP-NET）胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（約占2/3）伴類癌綜合征

無類癌綜合征

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（約占1/3）無功能性（45%-60%）功能性（40%-55%）胃泌素瘤胰島素瘤胰高糖素瘤血管活性腸肽瘤第14頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，1級

（NETG1）

2級（NETG2）神經(jīng)內(nèi)分泌癌，3級（NECG3）大細胞癌小細胞癌混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（MANEC）

GEP-NEN組織病理學(xué)分類

(WHO2010)第15頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET）第16頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二小細胞NEC小細胞NEC第17頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二大細胞NEC第18頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（MANEC）第19頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二第20頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二第21頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二Ki-67第22頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二分級 1級

2級

3級

核分裂像 <2 2-20 >20Ki-67指數(shù)

<3

3–20 >201.RindiG，etal.VirchowsArchiv.2006;449：395-401.2.RindiG，etal.VirchowsArchiv.2007;451：757-762.胃腸胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分級標(biāo)準(zhǔn)Ki-67第23頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二NET病理報告規(guī)范內(nèi)容

腫瘤部位

腫瘤大小，侵犯范圍

分化程度（高分化、低分化）

分級（G1，G2，G3）

根據(jù)Ki-67指數(shù)，核分裂計數(shù)

免疫組化必查項目：CgA,Syn，Ki-67第24頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二核醫(yī)學(xué)檢查生長抑素受體顯像

99mTc-HYNIC-TOC,適用于NETPET-CT

18F-FDG，適用于NECPET-CT

68Ga-DOTA-TATE，適用于NET

敏感性更高，將來有可能取代生長抑素受體顯像第25頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二生長抑素受體顯像發(fā)現(xiàn)并定位NET及其轉(zhuǎn)移灶NET分期；隨訪以評估復(fù)發(fā)；指導(dǎo)生長抑素類似物治療選擇有轉(zhuǎn)移灶的患者進行肽受體放射性核素治療（PRRT）BalonHR,等,美國核醫(yī)學(xué)雜志.2001;42(7):1134-1138第26頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二生長抑素受體顯像惡性腫瘤敏感性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤75%至100%

（胰島素瘤,50%至60%）胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤86%至95%

嗜鉻細胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤>80%

肺NET80%至100%

甲狀腺髓樣癌65%至70%BalonHR,等,美國核醫(yī)學(xué)雜志.2001;42(7):1134-1138第27頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二PET-CT第28頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二18F-FDGPET適用于惡性程度高的NEC18F-FDG68Ga-TATE第29頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二支氣管類癌18F-FDG68Ga-TATE第30頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二68Ga-奧曲肽：未來發(fā)展方向

68Ga-DOTA-奧曲肽進行PET/CTK.Oberg教授友情提供第31頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二實驗室檢測腫瘤標(biāo)記物：

血清CgA、NSE、CEA

各種激素：

血清胃泌素、胰島素、胰高血糖素、ACTH

生長激素，IGF-1，兒茶酚胺類24h尿5-HIAA第32頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)第33頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二胃腸胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

（GEP-NET）胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（約占2/3）伴類癌綜合征（30%）無類癌綜合征（70%）胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（約占1/3）無功能性（45%-60%）功能性（40%-55%）胃泌素瘤胰島素瘤胰高糖素瘤血管活性腸肽瘤第34頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二識別類癌綜合征臨床表現(xiàn)：發(fā)作性皮膚潮紅（90%）腹瀉（80%）腹痛（40%）類癌心臟?。?0%-30%）喘鳴（15%）

第35頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二與血液中的5-羥色胺、組織胺、速激肽有關(guān)多見于小腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移患者

也可見于肺類癌患者

胰腺NET罕見類癌綜合征第36頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二

面部皮膚潮紅第37頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二

背部皮膚潮紅第38頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二類癌綜合征：鑒別診斷

腹瀉

IBS腸易激綜合征

IBD炎癥性腸病(Crohn病,潰瘍性結(jié)腸炎)皮膚潮紅

Menopause更年期第39頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤無功能性（45%-60%）功能性（40%-55%）胃泌素瘤（Gastrinoma）胰島素瘤（Insulinoma）胰高糖素瘤（Glucagonoma）血管活性腸肽瘤（VIPoma）第40頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

無功能性腫瘤體檢發(fā)現(xiàn)，早期腫瘤增大、轉(zhuǎn)移，晚期第41頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二胃泌素瘤Gastrinoma發(fā)生部位：胰腺、十二指腸、胃竇部化驗：血清胃泌素癥狀：卓-艾綜合征。頑固性的消化性潰瘍，需要長期、大量抑酸藥物治療。大部分胃泌素瘤是惡性的。第42頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二血管活性腸肽瘤

（VIPoma）血管活性腸肽瘤是胰島D1細胞的良性或惡性腫瘤，由于D1細胞分泌大量血管活性腸肽（VIP）而引起:嚴(yán)重水瀉（WateryDiarrhea）低鉀血癥（Hypopotassemia）胃酸缺乏（Achlorhydria）故又稱為WDHA綜合征。第43頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二胰島素瘤Insulinoma化驗：高胰島素血癥Insulin癥狀：低血糖綜合征hypoglycemiasyndrome

虛弱無力、精神錯亂，出汗、心跳加快，甚至昏迷、抽搐。進食或靜脈給予葡萄糖癥狀可改善。大多數(shù)胰島素瘤是良性的

惡性胰島素瘤可出現(xiàn)多發(fā)肝轉(zhuǎn)移第44頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二胰高糖素瘤Glucagonoma胰高糖素瘤是胰島A細胞腫瘤，腫瘤細胞分泌過量的胰高糖素（glucagon），引起胰高糖素瘤綜合征胰高糖素瘤綜合征表現(xiàn)：血糖升高，糖尿病，腹瀉、體重減輕和營養(yǎng)不良。舌炎、口角炎。皮膚損害：壞死溶解性游走紅斑大部分胰高糖素瘤是惡性的。第45頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二鑒別診斷

胰腺癌

胰腺外分泌腺的導(dǎo)管系統(tǒng)

惡性度高，預(yù)后差

CEA/CA19-9大部分明顯升高胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

胰腺內(nèi)分泌細胞（胰島細胞）

CEA/CA19-9不高

患者一般情況較好第46頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二歐美神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤指南NCCNCharts+manuscriptYearlyupdatesUsedbymanycountryforreimbursementNANETS7manuscriptsENETS21manuscriptsincluding7recentupdatesESMO4manuscriptsAmericanguidelinesEuropeanguidelines第47頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二早期GEP-NET的治療

內(nèi)鏡治療（直腸、胃）：EMR，ESD，內(nèi)鏡隨訪

外科手術(shù)切除（胃，小腸，闌尾，直腸，胰腺）：5年生存率80-100%第48頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二晚期GEP-NET治療策略GI-NETSSA

肝局部治療

減瘤手術(shù)PRRTP-NET

靶向藥物

化療SSA

肝局部治療

減瘤手術(shù)

SSA：奧曲肽，蘭瑞肽

，帕瑞肽

肝局部治療：RFA，TAE，TACE等

靶向藥物：依維莫司,舒尼替尼

化療：替莫唑胺+卡培他濱PRRT：肽受體介導(dǎo)的核素治療第49頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二藥物治療SSA（奧曲肽/蘭瑞肽）

舒尼替尼

依維莫斯

化療

中藥第50頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二生長抑素類似物（SSA）

奧曲肽

善龍20-30mg，肌注，4周一次

蘭瑞肽

索馬杜林40mg，肌注，2周一次副反應(yīng)：腹瀉，惡心嘔吐，腹痛第51頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二靶向藥物治療

索坦

副作用：高血壓，WBC，腹瀉，

手足紅腫，心衰

依維莫司

副作用：肺炎，血糖升高，血脂升高

皮疹，口腔炎

第52頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二化療

P-NET

鏈脲霉素+5-FU鏈脲霉素+阿霉素

替莫唑胺+卡培他濱

達卡巴嗪肺外低分化NEC依托泊苷+順鉑伊立替康+順鉑

FOLFOX6

FOLFIRI第53頁，共59頁，2023年，2月20日，星期二希羅達+替莫唑胺

希羅達