胸內(nèi)閉合性氣管食管復(fù)合傷的診斷及治療

胸內(nèi)閉合性氣管食管復(fù)合傷的診斷及治療第1頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二文獻(xiàn)資料--61例閉合胸外傷氣管-食管瘺WilliamJReed,2011年部位：隆突區(qū)域45例，占73.8%傷因分析：機(jī)動(dòng)車傷（75.4%）；擠壓傷（6.6%）；沖擊傷（1.6%）；其他（16.4%）；確診時(shí)間：傷后3-10天。晚發(fā)氣管食管瘺59%;早期氣管食管瘺11.5%治療：手術(shù)。死亡率：14.7%（9/61）第2頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二胸內(nèi)氣管食管復(fù)合傷發(fā)生率：近年來(lái)創(chuàng)傷性食管破裂或氣管破裂隨著各種創(chuàng)傷的增多而有所增多，其治療難度大，死亡率居高不下。氣管食管復(fù)合傷的發(fā)生率很低，文獻(xiàn)僅有很少的個(gè)案報(bào)道。發(fā)生在頸部外傷的較多，胸內(nèi)極少。其病情復(fù)雜、死亡率極高。第3頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二胸內(nèi)氣管食管復(fù)合傷損傷部位氣道以隆突為中心區(qū)域，累及左右主支氣管，絕大多數(shù)位于氣管膜部之縱裂；食管：胸中段，前壁、縱裂。第4頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二發(fā)生機(jī)制當(dāng)胸部受外力擠壓時(shí)，患者反射性的聲門緊閉，氣道內(nèi)壓力驟然增加，超過(guò)氣管膜部受力極限時(shí)，氣管膜部與軟骨環(huán)交界處最易破裂，而破裂的高壓氣體逸出沖擊食管，造成對(duì)應(yīng)處的食管破裂。氣管與食管毗鄰，食管位于氣管與脊柱之間，食管沒(méi)有漿膜層，當(dāng)來(lái)自前方外力的作用時(shí)，食管因后方脊柱阻擋，較為固定，無(wú)法緩沖外力，當(dāng)氣管破口高壓氣體沖擊或破裂氣管向兩側(cè)牽拉食管時(shí)，易造成氣管破裂對(duì)應(yīng)處的食管破裂。第5頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二發(fā)生機(jī)制另一種復(fù)合外傷形成氣管食管瘺的機(jī)制：

壞死性瘺：外傷早期食管或氣管壁尚未破裂，因局部形成血腫或感染灶影響血運(yùn)，后期局部壞死導(dǎo)致氣管食管瘺。第6頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二嚴(yán)重病理生理改變：氣道完整性破壞導(dǎo)致縱隔氣腫，甚至雙側(cè)張力性氣胸；食管內(nèi)容物進(jìn)入縱隔，引起縱隔炎，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)障礙；由于氣管、食管破裂交通，食管內(nèi)容物易通過(guò)破口進(jìn)入氣管，因此易造成氣道污染，雙下肺感染。第7頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)差異較大。多數(shù)病人存在程度不等的呼吸困難。胸痛、咳嗽、咳痰，痰中帶血或咯血較常見。頸胸部皮下氣腫。CT提示縱隔增寬，縱隔氣體或氣液平。第8頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二早期診斷的問(wèn)題氣管破裂容易發(fā)現(xiàn)，食管破裂易被忽略。如果患者存在嚴(yán)重的呼吸困難、咯血，多會(huì)考慮到氣管破裂，但食管破裂往往易被忽視。診斷的金標(biāo)準(zhǔn)？胸部嚴(yán)重?cái)D壓傷引起氣管破裂時(shí)要想到食管破裂的可能，口服碘油食管造影可確診。第9頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二各種診斷方法價(jià)值的評(píng)價(jià)

1.胸部CT:可以精確反映食管、氣管周圍組織乃至整個(gè)胸腔的變化。其對(duì)氣管破裂的診斷價(jià)值高于食管破裂。直接征象包括局部管壁缺損，氣管腔變形，氣管插管后球囊疝出氣管壁。CT診斷應(yīng)該包括先進(jìn)的圖像處理方法。三維，仿真。

盡管CT對(duì)氣管破裂常常有提示作用，但要明確診斷還需要內(nèi)鏡檢查。第10頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二各種診斷方法價(jià)值的評(píng)價(jià)2.氣管鏡：氣管破裂的最佳診斷方法，確診方法。它可以明確氣管破裂的位置、長(zhǎng)度、范圍，對(duì)手術(shù)有指導(dǎo)作用。但危重患者有時(shí)無(wú)法進(jìn)行該檢查。

3.上消化道造影：陽(yáng)性即確診，陰性不能排除4.胃鏡：可以更為清晰的顯示氣管食管瘺口；有時(shí)會(huì)有漏診，特別是對(duì)小的損傷，無(wú)法明確是否穿透?jìng)?。?1頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療方法保守治療：多數(shù)患者不宜保守治療。原因：破裂口多為唇樣外翻，無(wú)法自愈，即使后期愈合，也多為疤痕愈合，易引起氣管、食管狹窄的后遺癥。保守治療的指征：氣管食管裂口較小，縱膈感染肺部感染較輕的患者。1.可留置胃管、十二指腸管營(yíng)養(yǎng)管或空腸造瘺，給予長(zhǎng)時(shí)間禁食、胃腸減壓、胸腔充分引流，選擇廣譜抗生素控制感染并充分胸腔沖洗，加強(qiáng)腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)，破裂口可自行愈合。2.支架治療，氣管？食管？第12頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二氣管支氣管損傷保守治療指征

--SGabon歐洲胸心外科雜志2010年長(zhǎng)度≤2cm的裂傷（縱/橫）；局限于頸段或胸中段；未累及氣管壁的全周、全層；無(wú)嚴(yán)重進(jìn)展性頸-縱隔氣腫。保守措施氣管插管胸腔閉式引流抗生素使用第13頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二術(shù)前準(zhǔn)備完善檢查。胸部CT、胃鏡、氣管鏡檢查?？刂聘腥尽１秋暊I(yíng)養(yǎng)液。麻醉科會(huì)診，討論麻醉方法。第14頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二麻醉方案氣道開放/閉合？呼吸的維持：體外循環(huán)/呼吸機(jī)？單肺/雙肺，累及隆突時(shí)？第15頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二手術(shù)方案手術(shù)切口選擇：左/右？后外/正中？先氣管/食管？以何為主？復(fù)發(fā)瘺的預(yù)防措施？組織瓣氣管術(shù)后狹窄的預(yù)處理食管狹窄。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的維持：空腸營(yíng)養(yǎng)管，胃造瘺，空腸造瘺。第16頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二手術(shù)方案術(shù)后氣管切開：是否必要/盡可能避免。組織瓣是否必須？各組織瓣的利弊。（胸膜、心包、奇靜脈弓、肋間肌瓣、膈肌瓣等）推薦：膈肌瓣。優(yōu)點(diǎn)：厚度，長(zhǎng)度，血運(yùn)第17頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二修補(bǔ)方法氣管修補(bǔ)：根據(jù)裂口大小、長(zhǎng)度、膜部缺損范圍、張力等決定：直接修補(bǔ)術(shù)，單層帶蒂的肋間肌胸膜瓣修補(bǔ)帶蒂的膈肌胸腹膜瓣修補(bǔ)直接修補(bǔ)+組織瓣加強(qiáng)食管修補(bǔ)：絕大多數(shù)可直接修補(bǔ)，直接單/雙層修補(bǔ)，組織瓣加強(qiáng)。第18頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二氣管支架鄭大一院：特制氣管支架置入治療TEF/TGF108例，但文獻(xiàn)中不主張作為首選治療方案氣管切開術(shù)：同氣管重建術(shù)原則；不主張同期氣管切開術(shù)。第19頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二小結(jié)外傷胸內(nèi)TEF是胸外傷極其嚴(yán)重、極罕見之聯(lián)合傷，在傷后24小時(shí)內(nèi)，注重受傷機(jī)制及傷后氣道損傷表現(xiàn)，仔細(xì)觀察CT下氣道三維重建，對(duì)可疑病例及早行纖維內(nèi)鏡檢查和必要食管造影方可早期確診。一經(jīng)確診，及早行手術(shù)修補(bǔ)，重建大氣道和消化道，常規(guī)采用組織瓣加強(qiáng)縫合，尤其膈肌瓣的應(yīng)用，可有效減少氣管食管瘺的發(fā)生。第20頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

病例分享第21頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病例分享患者，男，26歲，入院前9小時(shí)被重物砸傷后出現(xiàn)胸痛、氣緊，活動(dòng)時(shí)加重，無(wú)咯血、呼吸困難，無(wú)聲音嘶啞，無(wú)意識(shí)障礙等。入院后查體：神智清楚，面、頸、前胸部可觸及皮下氣腫，前胸部壓痛陽(yáng)性，左肺呼吸音清，右肺呼吸音弱，可聞及痰鳴音；心、腹未見異常。右上肢脈搏未觸及，肢端溫度正常，活動(dòng)正常。第22頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二我院急診胸部CT示：1.縱膈及頸部、胸壁積氣，主氣管斷裂可能（位置約平胸3水平）；2.雙肺上葉后段及下葉多發(fā)肺挫傷，雙側(cè)胸腔積液；3.右側(cè)第1、2肋骨及左側(cè)第1骨折，胸骨骨折；4.增強(qiáng)CT示右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈局部管腔纖細(xì)，周圍混雜密度，考慮血管損傷可能。第23頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二入院治療入院后患者咳嗽、咳較多膿痰，伴發(fā)熱，給予抗炎化痰治療，氣短癥狀逐漸緩解，體溫恢復(fù)正常。頸部，胸部皮下氣腫消失，生命體征平穩(wěn)。復(fù)查胸部CT第24頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二ＣＴ報(bào)告第25頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第26頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第27頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第28頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第29頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二術(shù)前氣管鏡第30頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二術(shù)前胃鏡第31頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療方案方案1：右開胸氣管膜部修補(bǔ)，胸段食管游離、切除，食管-胃頸部吻合。方案2：右開胸氣管修補(bǔ)，同時(shí)食管修補(bǔ)。各有優(yōu)缺點(diǎn)。第32頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月2