藥物過敏性休克的護(hù)理

藥物過敏性休克的護(hù)理第1頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二過敏性休克

過敏性休克是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器累及癥群。過敏性休克的表現(xiàn)與程度，與機(jī)體反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量及途徑等有很大差別。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時(shí)處理，?？晌＜吧?。第2頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

藥物過敏性休克(DAS)DAS是以藥物作為特異性過敏原作用于過敏患者而導(dǎo)致周圍循環(huán)障礙為主的全身速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。

大約50%發(fā)生于用藥5min內(nèi)，80-90%發(fā)生于用藥30min內(nèi)，但也有在數(shù)小時(shí)后發(fā)生；既可發(fā)生于皮試陰性者，也可發(fā)生于皮試過程中，也有極少數(shù)患者發(fā)生于連續(xù)用藥的過程中。第3頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二分型1、急發(fā)型過敏性休克：30分鐘內(nèi)出現(xiàn)的休克，占80－90％；50%發(fā)生在用藥后5分鐘內(nèi)。2、緩發(fā)型過敏性休克：半小時(shí)后發(fā)作者，占10－20％過敏癥狀出現(xiàn)得越早，病情越嚴(yán)重第4頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DAS的相關(guān)因素(一)藥物因素能引起過敏性休克的藥物非常廣泛，常見的有：①抗菌類藥物，如青霉素、頭孢菌素類，此類最常見；②中藥制劑類，隨著中藥制劑的發(fā)展，尤其是靜脈給藥劑量的增加，DAS日益增多，多數(shù)研究認(rèn)為中藥?kù)o脈注射劑主要是純度不夠雜質(zhì)較多引起，常見魚腥草、刺五加、雙黃連等注射液；第5頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DAS的相關(guān)因素③生物制品類，異種血清如破傷風(fēng)抗毒素、白喉抗毒素及各種疫苗等；④化學(xué)性藥物，如解熱鎮(zhèn)痛劑、造影藥、維生素、化療藥物及麻醉藥等。第6頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DAS的相關(guān)因素(二)患者因素一般認(rèn)為如合并有其他過敏性疾病或有藥物過敏史的患者，發(fā)生DAS的危險(xiǎn)性增加，如支氣管哮喘、蕁麻疹等過敏性疾病的患者。但也有研究表明藥物過敏與患者是否是過敏體質(zhì)無相關(guān)性。第7頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DAS的相關(guān)因素(三)給藥途徑在DAS中，以靜脈及肌肉注射引起的過敏性休克反應(yīng)最為常見，表現(xiàn)也最嚴(yán)重，口服及局部用藥引起的休克較少。所以，在考慮患者用藥途徑上，盡可能減少靜脈用藥，特別是中藥制劑靜脈注射。嚴(yán)格掌握用藥的指證，能采用其他藥物代替時(shí)，盡量不用易過敏藥物，杜絕濫用藥，是預(yù)防DAS的重要措施。第8頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DAS的臨床表現(xiàn)1.先兆癥狀2.皮膚黏膜表現(xiàn)3.呼吸道阻塞癥狀4.循環(huán)衰竭表現(xiàn)5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀6.消化系統(tǒng)癥狀7.體征第9頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二先兆癥狀

在輸液過程突然出現(xiàn)任何異常表現(xiàn)均應(yīng)考慮過敏反應(yīng)，如咳嗽、打噴嚏、胸悶、口周或手指發(fā)麻、腹痛等。第10頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二皮膚黏膜表現(xiàn)

可于休克早期發(fā)生，或與其他癥狀同時(shí)發(fā)生，但有時(shí)不發(fā)生皮膚潮紅、瘙癢繼而廣泛的蕁麻疹還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、音啞第11頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

呼吸道阻塞癥狀

是本病最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因

機(jī)理：喉頭水腫分泌物增加喉、支氣管痙攣肺水腫所引起表現(xiàn)：喉頭堵塞感胸悶、氣急憋氣、發(fā)紺窒息而死亡。

第12頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

循環(huán)衰竭癥狀機(jī)理：由于周圍血管擴(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足表現(xiàn)：面色蒼白、冷汗紫紺、脈細(xì)弱血壓下降煩躁不安，甚至心臟驟停

第13頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀機(jī)理：因腦組織缺氧所致表現(xiàn)：頭暈眼花面及四肢麻木意識(shí)喪失抽搐或大小便失禁等

第14頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二消化系統(tǒng)癥狀

表現(xiàn)為惡心嘔吐、

腹痛腹瀉等。

第15頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二體征

可見球結(jié)膜充血，瞳孔縮小或擴(kuò)大、對(duì)光反應(yīng)遲鈍，心音減弱。

有肺水腫者，雙下肺可聞及濕啰音。休克經(jīng)救治蘇醒后，患者常感周身無力，或有頭痛及精神不振。第16頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二過敏性休克臨床表現(xiàn)過敏性休克屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，發(fā)生率約為5～10個(gè)/1萬1.血壓急劇下降至休克水平；2.意識(shí)障礙；3.出現(xiàn)各種各樣過敏相關(guān)癥狀。三個(gè)重要臨床標(biāo)志：第17頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二鑒別診斷迷走血管性暈厥輸液熱源反應(yīng)藥物的不良反應(yīng)：雙硫侖樣反應(yīng)等第18頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二迷走血管性暈厥多見于注射后，特別是患者有精神緊張、發(fā)熱、脫水、低血壓、低血糖傾向者。在打針后出現(xiàn)面色蒼白、惡心、出冷汗、輕度血壓下降、甚至?xí)炟省３Ｓ行膭?dòng)過緩，無瘙癢或皮疹等過敏表現(xiàn)，平臥后立即恢復(fù)。迷走血管性昏厥可用阿托品類藥物治療。第19頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二輸液熱源反應(yīng)主要表現(xiàn)為輸液過程中或輸液后，患者突然出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面色蒼白、四肢冰冷，繼之出現(xiàn)高熱，體溫可達(dá)40℃以上，嚴(yán)重時(shí)可伴有惡心、嘔吐、頭痛、四肢關(guān)節(jié)痛、皮膚灰白色、血壓下降、休克甚至死亡。一般發(fā)生在輸液開始后20min左右，也有發(fā)生在2～4h內(nèi)，一般持續(xù)約0.5～1h。第20頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第21頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二輸液熱源反應(yīng)處理立即停止輸液，但不能撤出輸液針或?qū)Ч?，要立即更換輸液器伴有呼吸困難者應(yīng)予吸氧，寒戰(zhàn)者予保溫，高熱者予物理降溫或退熱劑治療地塞米松10--15mg靜脈滴注或靜注第22頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二輸液熱源反應(yīng)處理如未梢發(fā)涼或膚色蒼白可肌注或靜注654-25mg(小兒0.1--0.5mg/kg.次)。一般在用藥30分鐘后汗出熱退而平穩(wěn)下來。第23頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二藥物的不良反應(yīng)：雙硫侖樣反應(yīng)

雙硫侖樣反應(yīng)，又稱戒酒硫樣反應(yīng)，是由于應(yīng)用藥物（頭孢類）后飲用含有酒精的飲品（或接觸酒精）導(dǎo)致的體內(nèi)“乙醛蓄積”的中毒反應(yīng)。常發(fā)生于酒后用藥或用藥后飲酒，癥狀一般在5-30分鐘內(nèi)出現(xiàn)，最快的2分鐘，最慢的4小時(shí)，持續(xù)時(shí)間為30分鐘至數(shù)小時(shí)。

第24頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二藥物的不良反應(yīng)：雙硫侖樣反應(yīng)輕者顏面潮紅及發(fā)熱、眼結(jié)膜充血、頭部血管搏動(dòng)性頭痛、心悸、胸悶、惡心、嘔吐、頭暈、出汗、蕁麻疹、腹痛、手腳發(fā)麻、視物模糊、煩躁不安；重者胸痛、心律失常、急性充血性心力衰竭、心肌梗死、呼吸困難、口唇發(fā)紺、瀕死感、休克、抽搐、昏迷，甚至死亡。體征：血壓下降、心率增加，心電圖正?；虿糠指淖儯⊿T-T改變）第25頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

藥物的不良反應(yīng)：雙硫侖樣反應(yīng)引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物：有頭孢類和咪唑衍生物。

頭孢菌素類藥物中頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、曲松、氨芐、唑林、美唑、米諾、孟多、克洛等，其中頭孢哌酮致雙硫侖樣反應(yīng)的報(bào)告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正氣水，甚至僅用酒精處理皮膚也會(huì)發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。（頭孢噻肟、他啶、唑肟、硫脒、克肟因不含甲硫四氮唑基團(tuán)，不會(huì)引起雙硫侖反應(yīng)。）第26頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

藥物的不良反應(yīng)：雙硫侖樣反應(yīng)

咪唑類藥物有克霉唑、咪康唑、氟康唑、酮康唑等抗真菌藥。

另外甲硝唑（甲硝唑可抑制酒精的代謝，服藥后飲酒可能出現(xiàn)腹痛、嘔吐、頭痛等癥狀）、替硝唑、呋喃唑酮（痢特靈)、氯霉素、甲苯磺丁脲（D-860）、格列本脲（優(yōu)降糖）、苯乙雙胍（降糖靈）等均可引起雙硫侖樣反應(yīng)。第27頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

藥物的不良反應(yīng)：雙硫侖樣反應(yīng)

一旦出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，及時(shí)停藥和停用含乙醇制品，輕者可自行緩解，較重者需吸氧及對(duì)癥治療。

治療上可洗胃排出胃內(nèi)乙醇，減少乙醇吸收，靜脈注射地塞米松、納洛酮等對(duì)癥處理，靜脈輸入葡萄糖注射液、維生素C等進(jìn)行保肝治療，促進(jìn)乙醇代謝和排泄。第28頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

DAS的急救訓(xùn)練：

第一個(gè)處理？測(cè)血壓報(bào)告醫(yī)生吸氧將病人送回?fù)尵仁彝Ｖ怪旅羲幬镙斎氲?9頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DAS的第一個(gè)處理

停止致敏藥物輸入！一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，立即停止用藥、更換液體，切忌拔除靜脈給藥通路第30頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二過敏性休克的急救訓(xùn)練：

換上哪一瓶液體？5%葡萄糖注射液生理鹽水低分子右旋糖酐復(fù)方氯化鈉注射液第31頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二換上這一瓶液體補(bǔ)液基本原則☆先鹽后糖☆先晶后膠☆先濃后淡☆先快后慢☆見尿補(bǔ)鉀☆缺啥補(bǔ)啥0.9%氯化鈉注射液

第32頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DAS的急救處理

(一)DAS一旦發(fā)生應(yīng)立即停用引起過敏的藥物，如為靜脈用藥時(shí)出現(xiàn)，不要拔針，換輸液器，繼續(xù)換上0.9%氯化鈉注射液快速滴入；就地?fù)尵?，去枕平臥或足高頭低位，解開衣帶。切忌轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科而延誤治療。第33頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

DAS急救訓(xùn)練：

先打哪一針？地塞米松非那根10%葡萄糖酸鈣多巴胺鹽酸腎上腺素第34頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二先打這一支救命針鹽酸腎上腺素抗休克藥理作用具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管平滑肌等作用，故可緩解過敏性休克的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。第35頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二合理使用鹽酸腎上腺素用多大的劑量?0.5mg1mg第36頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二合理使用鹽酸腎上腺素

鹽酸腎上腺素是首選藥物，但不能應(yīng)用心肺復(fù)蘇的劑量（如1mg靜脈注射）來?yè)尵冗^敏性休克，因?yàn)樾姆螐?fù)蘇是驟停心律，而過敏反應(yīng)是有灌注心律。兩者劑量不同，切不可混淆。對(duì)一般病人（如收縮壓40-70mmHg）首劑宜用0.3-0.5mg；極危重病人（如收縮壓0-40，或有嚴(yán)重喉頭水腫征象）可用腎上腺素0.1mg稀釋在10ml生理鹽水中，5-10分鐘緩慢推注，同時(shí)觀察心律和心率，必要時(shí)可按上述時(shí)間重復(fù)給藥。第37頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二合理使用腎上腺素使用方法？皮下注射肌肉注射靜脈注射第38頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二合理使用腎上腺素

有主張肌肉注射肌肉注射時(shí)，因?yàn)榧∪鈨?nèi)所含血管比皮內(nèi)或皮下豐富得多，吸收迅速，藥物可很快到達(dá)全身。皮下注射吸收和達(dá)到最大血漿濃度的時(shí)間均較長(zhǎng)（收縮血管，休克）腎上腺素易致心律失常，故過敏性休克發(fā)生時(shí)，一般不主張用沒有稀釋的腎上腺素直接靜注（搶救心跳呼吸驟停病人時(shí)除外）。第39頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DAS的急救處理

(二)立即皮下或肌肉注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5～1ml。如癥狀不緩解，20～30min后可遵醫(yī)囑再皮下或靜脈注射0.5ml，并可重復(fù)應(yīng)用。第40頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DAS的急救處理(三)吸氧，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持氣道暢通，必要時(shí)行球囊輔助呼吸，因喉頭水腫癥狀十分危急、影響呼吸時(shí)，可行環(huán)甲膜處穿刺，以迅速緩解呼吸困難。(四)迅速建立靜脈通路，必要時(shí)建立兩條靜脈通路，確保用藥及輸液順暢。第41頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DAS的急救處理(五)應(yīng)用抗組胺類藥物，肌肉注射鹽酸異丙嗪（非那根）25～50mg或苯海拉明20～50mg。鈣劑有脫敏作用及對(duì)鏈霉素有解毒作用，對(duì)鏈霉素過敏者可加10％葡萄糖鈣10～20ml靜脈注射，半小時(shí)后可再給藥1次。第42頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DAS的急救處理(六)應(yīng)用皮質(zhì)激素類藥物，此藥對(duì)抗過敏及升高血壓甚為有效，可用地塞米松5～10mg或氫化可的松100～200mg加入5％葡萄糖溶液中靜脈滴注，或甲基強(qiáng)地松龍120～240mg靜脈注射。(七)補(bǔ)充血容量,上述處理后病情仍不好轉(zhuǎn)，血壓仍不回升時(shí)，可用低分子右旋糖酐等靜脈滴注，必要時(shí)可用多巴胺、去甲腎上腺素、間羥胺等升壓藥。第43頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DAS的急救處理(八)糾正酸中毒，可用碳酸氫鈉，用量可據(jù)病情調(diào)整。(九)呼吸抑制時(shí)，可肌肉或靜脈應(yīng)用可拉明、洛貝林等呼吸興奮劑，支氣管痙攣可緩注氨茶堿稀釋液，對(duì)喉頭水腫者，隨時(shí)準(zhǔn)備氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸。如發(fā)生心搏驟停，立即行心肺復(fù)蘇。第44頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二DAS的急救處理(十)搶救的同時(shí)注意保暖，密切觀察并記錄患者的意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、心電圖等病情變化，根據(jù)病情變化隨時(shí)采取相應(yīng)的搶救措施?；颊呶疵撾x危險(xiǎn)前不宜搬動(dòng)。

（過量的腎上腺素應(yīng)用是引起心肌缺血、心律失常的原因，反復(fù)大量應(yīng)用腎上腺素者，應(yīng)密切觀察心電監(jiān)護(hù)是否誘發(fā)室顫、心臟停搏等并發(fā)癥。）第45頁(yè)，共49頁(yè)，2023年，2月20日，星期二團(tuán)隊(duì)合作

過敏性休