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認(rèn)證主體：姚**（實(shí)名認(rèn)證）

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IP屬地：廣東 上傳時(shí)間：2023-04-17 格式：PPT 頁(yè)數(shù)：98 大?。?.26MB 積分：28 舉報(bào) 版權(quán)申訴

血?dú)夥治瞿憧炊藛岬?頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二PHPO2PCO2HCO3BE7.399042250.5第2頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二COPD患者

PHPO2PCO2HCO37.3562↓75↑39↑

入住呼吸科

第3頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二COPD患者

PHPO2PCO2HCO37.26↓60↓90↑40↑PHPO2PCO2HCO37.3562↓75↑39↑

入住呼吸科

第二天,神志不清

第4頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二COPD患者

PHPO2PCO2HCO37.26↓60↓90↑40↑PHPO2PCO2HCO37.51↑8550↑38↑PHPO2PCO2HCO37.3562↓75↑39↑

入住呼吸科

第二天,神志不清

收住ICU，氣管插管，機(jī)械通氣1h第5頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二COPD患者

PHPO2PCO2HCO37.26↓60↓90↑40↑PHPO2PCO2HCO37.39904225PHPO2PCO2HCO37.51↑8550↑38↑PHPO2PCO2HCO37.3562↓75↑39↑

入住呼吸科

第二天,神志不清

收住ICU，氣管插管，機(jī)械通氣1h心肺復(fù)蘇術(shù)后第6頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二NACLLAC13889↓10↑PHPO2PCO2HCO3BE7.399042250.5第7頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二NACLLAC13889↓10↑PHPO2PCO2HCO3BE7.399042250.5AG＝138-89-25＝24第8頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二NACLLAC13889↓10↑PHPO2PCO2HCO3BE7.399042250.5AG＝138-89-25＝24△AG

＝24-10＝14

第9頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二NACLLAC13889↓10↑PHPO2PCO2HCO3BE7.399042250.5AG＝138-89-25＝24△AG

＝24-10＝14

＝△HCO3第10頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二NACLLAC13889↓10↑PHPO2PCO2HCO3BE7.399042250.5AG＝138-89-25＝24△AG

＝24-10＝14

＝△HCO3潛在HCO3

＝25+14=39第11頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二NACLLAC13889↓10↑PHPO2PCO2HCO3BE7.399042250.5AG＝138-89-25＝24△AG

＝24-10＝14

＝△HCO3潛在HCO3

＝25+14=39結(jié)論：高AG代酸+代堿！第12頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

酸堿平衡紊亂

acid-basedisturbance第13頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二重碳酸鹽緩沖系統(tǒng)（50%）磷酸鹽緩沖系統(tǒng)(5%)血漿蛋白緩沖系統(tǒng)(7%)血紅蛋白緩沖系統(tǒng)(35%)NaHCO3H2CO3Na2HPO4NaH2PO4Na-prH-prK-HbO2H-HbO21)血液緩沖系統(tǒng)

第14頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2)腎臟的調(diào)節(jié)

泌酸、Na+--H+交換泌氨、HCO3-再吸收第15頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二3）細(xì)胞內(nèi)外離子交換H+——K+交換HCO3-——Cl-交換（氯移動(dòng)）(紅細(xì)胞表面可雙向交換)第16頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二4）肺的調(diào)節(jié)通過(guò)PaCO2和PaO2的變化，作用于中樞及周?chē)幕瘜W(xué)感受器，以調(diào)節(jié)通氣量增加或減少CO2的排出。第17頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

二、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)

PH、PCO2、HCO3-、

HCO3-(std)、BEPO2、SPO2Hb、LacNa+、K+、CL-、Ca2+

AG第18頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1.動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）

參考值：95-100mmHg＜60mmHg為呼吸衰竭

PaO2=100.1-(年齡×0.323)輕度60~55；中度55~40；重度＜40臨界呼衰＜75mmHg第19頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2.動(dòng)脈血二氧化碳分壓：(PaCO2)參考值：PaCO235-45mmHg，＞45mmHg為通氣不足

＜35mmHg為通氣過(guò)度＞50mmHg為呼衰高碳酸血癥：輕度＞50中度＞70

重度＞90第20頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二3.pH值參考值：7.35-7.45＜7.35為失代償性酸中毒＞7.45為失代償性堿中毒第21頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二4.剩余堿（BE）定義：在血液偏酸或偏堿時(shí)，在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（37℃，一個(gè)大氣壓，PCO2分壓40mmHg，Hb完全氧合）用堿或酸將一升血液PH調(diào)至7.4所需加入之酸堿量。是人體代謝性酸堿失衡的定量指標(biāo)參考值：-3—+3“-”為堿不足，“+”為堿過(guò)剩意義：BE是酸堿內(nèi)穩(wěn)態(tài)中反映代謝性因素的一個(gè)客觀(guān)指標(biāo)。

第22頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二5.緩沖堿（BB）

定義BB是指在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（37℃，一個(gè)大氣壓，PCO2分壓40mmHg，Hb完全氧合）血液(全血或血漿)中一切具有緩沖作用的堿性物質(zhì)(負(fù)離子)總和。有以下幾種：HCO3-Pr-Hb-

和HPO4-參考值：45-51mmol/L(平均值48mmol/L)意義：BB是反映代謝性因素的一個(gè)客觀(guān)指標(biāo)第23頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二6.實(shí)際碳酸氫根（HCO3-AB）定義：是指隔絕空氣的血液標(biāo)本,在實(shí)際的PaO2,實(shí)際體溫和血氧飽和度條件下測(cè)得的實(shí)際HCO3-含量。

參考值：22—27mmol/L(平均值24mmol/L)

意義：HCO3-由碳酸氫鹽解離而來(lái)。當(dāng)體內(nèi)其它陰離子缺乏時(shí)，HCO3-增多，代替其它陰離子而與陽(yáng)離子保持平衡。第24頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二7.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根(SB)

定義：在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（37℃、PCO240mmHg、Hb100%飽和）測(cè)出血中HCO3-含量，也就是排除呼吸因素后HCO3-。

參考值：22—27mmol/L(平均值24mmol/L)

意義：更能反映代謝性酸堿失衡。

AB與SB均正常，為酸堿內(nèi)穩(wěn)態(tài)。AB與SB均低，為代酸（未代償）。AB與SB均高，為代堿（未代償）。AB>SB呼酸。

AB<SB呼堿。第25頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二8.肺泡－動(dòng)脈氧分壓差（AaDO2）參考值：兒童：＜5mmHg青年：＜8mmHgAaDO2＝2.5＋（0.21×年齡）如60歲的AaDO2＝2.5＋12.6=15.1mmHg意義：AaDO2是判斷肺換氣功能正常與否的一個(gè)依據(jù)。當(dāng)肺部有淤血、水腫和肺功能減退時(shí)，其AaDO2顯著增大。

第26頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

陰離子間隙（AG）

定義：未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定陽(yáng)離子（UC）之差

AG=UA-UC=Na+-

(CL+HCO3-）正常范圍：12±2mmol/lUCNaCLHCO3UA--------AG意義：

1）＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸等堆積，即高AG酸中毒。

2）AG增高還見(jiàn)于與代酸無(wú)關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過(guò)多本周氏蛋白。3）AG降低，僅見(jiàn)于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥。第27頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二AG的概念A(yù)G陰離子間隙(aniongap)是指血漿中的未測(cè)定陰離子(UA)與未測(cè)定陽(yáng)離子(UC)的差值(即AG=UA-UC).AG計(jì)算公式:AG=Na+-(CL-+HCO3-)AG升高數(shù)=HCO3-下降數(shù).ΔAG=ΔHCO3-參考值:10-14mmol/L注意:1.一般AG升高,多有酸中毒2.但在脫水,使用含有大量鈉鹽的藥物,骨髓瘤的病人釋放出本周氏蛋白過(guò)多的情況下,無(wú)代酸但AG升高.第28頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二AG的意義高AG代謝性酸中毒以產(chǎn)生過(guò)多酸為特征,常見(jiàn)于乳酸酸中毒、尿毒癥、酮癥酸中毒。正常AG代謝性酸中毒，又稱(chēng)高氯型酸中毒，可見(jiàn)HCO3-減少（如腹瀉）、酸排泌衰竭（如腎小管性酸中毒）或過(guò)多使用含氯的酸（如鹽酸精氨酸）。判斷三重酸堿失衡中AG增大的代謝性酸中毒。第29頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二HA=H++A-H++HCO3-=H2CO3H2CO3=H2O+CO2↑A-=↓HCO3-ΔAG=ΔHCO3-NaUCClHCO3-UAAG第30頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

潛在HCO3-定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG

即無(wú)高AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值意義：1）排除并存高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時(shí)等量的HCO3-下降。2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在。第31頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

單純性酸堿紊亂的原因一、代酸：H+↑或HCO3-↓

高AG型腎衰、乳酸酸中毒（休克、心臟驟停、低氧血癥、嚴(yán)重貧血等）、酮癥酸中毒（糖尿病、嚴(yán)重饑餓、酒精中毒等）水楊酸中毒等

AG正常型（高CL型）腎小管功能障礙、腹瀉、腸瘺或腸道引流、高鉀血癥等二、代堿：H+↓或HCO3-↑

經(jīng)胃丟失（劇烈嘔吐、胃液大量引流）經(jīng)腎丟失（應(yīng)用利尿劑、腎上腺皮質(zhì)激素過(guò)多）補(bǔ)堿過(guò)量、低鉀血癥

三、呼酸：PCO2↑臨床上常見(jiàn)于通氣障礙呼吸中樞抑制（顱腦損傷、腦炎、腦血管意外、呼吸中樞抑制劑、麻醉劑過(guò)量、酒精毒）呼吸道阻塞（喉頭痙攣水腫、溺水、異物阻塞氣道、COPD、支氣管哮喘）呼吸機(jī)麻痹（急性脊髓灰質(zhì)炎、脊神經(jīng)根炎、有機(jī)磷中毒、重癥肌無(wú)力、周期性麻痹、重癥低鉀血癥等）胸廓疾病（胸部外傷、嚴(yán)重氣胸、胸腔積液、胸廓畸形等）肺部疾患（心源性急性肺水腫、重度肺氣腫、肺廣泛炎癥、肺部廣泛纖維化等等）

CO2吸入過(guò)多，較少見(jiàn)四、呼堿：PCO2↓肺通氣過(guò)度低氧血癥和肺疾患（肺炎、肺梗塞、間質(zhì)性肺炎等）呼吸中樞受刺激（腦血管障礙、腦炎、腦外傷、腦腫瘤）或精神障礙（癔癥等）等代謝旺盛（高熱、甲亢）等

第32頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二多重酸堿平衡紊亂的原因即：各種導(dǎo)致單純酸堿失衡的病因同時(shí)存在

①呼酸、呼堿②高AG代酸③高氯代酸、代堿

5+8+4=17！三類(lèi)五種第33頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522酸堿失衡類(lèi)型預(yù)計(jì)代償公式代償極限急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過(guò)30mmol/l30mmol/L慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+0.35×[PaCO2(mmHg)-40]±5.5842-45mmol/L急性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.2×[40-PaCO2(mmHg)]±2.518mmol/L慢性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.5×[40-PaCO2(mmHg)]±2.512-15mmol/L代謝性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±210mmHg

代謝性堿中毒PaCO2(mmHg)=40+0.9×(HCO3--24)±555mmHg

重要規(guī)律和圖表

●規(guī)律1：HCO3-、PaCO2代償?shù)耐蛐院蜆O限性

●規(guī)律2：原發(fā)失衡的變化>代償變化

●推論1：HCO3-/PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡。

●推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡

●推論3：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向

第34頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二八、血?dú)馀凶x六步法

[第一步]根據(jù)Henderseon-Hasselbach公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性●[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]

[第二步]是否存在堿血癥或酸血癥？

pH<7.35酸血癥pH>7.45堿血癥

通常這就是原發(fā)異常。

記?。杭词筽H值在正常范圍（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒。

[第三步]是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向同。[第四步]

針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?？通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35-7.45），如果觀(guān)察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。第35頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二[第五步]計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）●AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]

正常的陰離子間隙約為12±2mmol/L[第六步]

如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與[HCO3-]的關(guān)系

計(jì)算陰離子間隙改變（?AG）與潛在[HCO3-]的值：●?AG=AG-10

●潛在[HCO3-]=?AG+實(shí)測(cè)HCO3-

如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高（高AG）代謝性酸中毒,潛在[HCO3-]的值應(yīng)當(dāng)介于22和26之間。如果潛在[HCO3-]<22，則并存陰離子間隙正常的(高氯）代謝性酸中毒。如果潛在[HCO3-]>26，則并存代謝性堿中毒。第36頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

Step1數(shù)據(jù)本身是否一致？

Step2酸中毒還是堿中毒？

Step3原發(fā)紊亂？

Step4是否在代償范圍內(nèi)？

Step5高氯性酸中毒還是高AG酸中毒？

Step6是否有潛在代謝性酸堿中毒存在？

第37頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二①呼酸、呼堿②高AG代酸③高氯代酸、代堿第38頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二三類(lèi)五種六步法第39頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二讓我們練練吧！第40頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病例1●22歲●男性●糖尿病合并急性上呼吸道感染。pH7.19PaCO215mmHgPaO2

102mmHg

HCO3-

6mmol/LCl-94mmol/LK+5.9mmol/LNa+128mmol/LGlu18mmol/L第41頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Step1數(shù)據(jù)本身是否一致？Hendersen-Hasselbachequation［H+］=24×PCO2/［HCO3-］pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第42頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Step1數(shù)據(jù)本身是否一致？［H+］=24×15/6=60數(shù)據(jù)一致性符合pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.19PaCO215mmHgPaO2

102mmHg

HCO3-

6mmol/LCl-94mmol/LK+5.9mmol/LNa+128mmol/LGlu18mmol/L第43頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Step2酸中毒還是堿中毒？患者pH7.19＜7.35酸中毒pH7.19PaCO215mmHgPaO2

102mmHg

HCO3-

6mmol/LCl-94mmol/LK+5.9mmol/LNa+128mmol/LGlu18mmol/L第44頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Step3原發(fā)紊亂？原發(fā)的代謝性酸中毒pHPCO2酸中毒

呼吸↓↑

代謝↓↓堿中毒

呼吸↑↓

代謝↑↑pH7.19PaCO215mmHgPaO2

102mmHg

HCO3-

6mmol/LCl-94mmol/LK+5.9mmol/LNa+128mmol/LGlu18mmol/L第45頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Step4是否在代償范圍內(nèi)？原發(fā)紊亂代償矯正因子代謝性酸中毒PaCO2=（1.5×HCO3-）+8±2

代償PaCO2=（1.5×6）+8±2=17±2

患者PaCO215mmHg，在代償范圍內(nèi)。pH7.19PaCO215mmHgPaO2

102mmHg

HCO3-

6mmol/LCl-94mmol/LK+5.9mmol/LNa+128mmol/LGlu18mmol/L第46頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Step5AGAG=Na+-(HCO3-+Cl-)=12±2

正常的AG是大約12mmol/L

AG=128-(6

+94)=28

患者存在高AG代謝性酸中毒。pH7.19PaCO215mmHgPaO2

102mmHg

HCO3-

6mmol/LCl-94mmol/LK+5.9mmol/LNa+128mmol/LGlu18mmol/L第47頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Step6ΔAG和潛在HCO3-

●ΔAG=測(cè)定AG-正常AG●潛在HCO3-=ΔAG+測(cè)定HCO3-●潛在HCO3-

＜22，無(wú)潛在的代謝性堿中毒。＞26（27），存在代謝性堿中毒。pH7.19PaCO215mmHgPaO2

102mmHg

HCO3-

6mmol/LCl-94mmol/LK+5.9mmol/LNa+128mmol/LGlu18mmol/L第48頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Step6ΔAG和潛在HCO3-

ΔAG=測(cè)定AG-正常AG=28-12=16潛在HCO3-=ΔAG+測(cè)定HCO3-=16+6=2222在22~26mmol/L范圍內(nèi)，所以患者是

單純性的高AG代謝性酸中毒pH7.19PaCO215mmHgPaO2

102mmHg

HCO3-

6mmol/LCl-94mmol/LK+5.9mmol/LNa+128mmol/LGlu18mmol/L第49頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二高AG代酸的原因乳酸酸中毒酮癥酸中毒

糖尿病乙醇饑餓尿毒癥甲醇乙二醇水楊酸醛類(lèi)第50頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病因

此患者存在糖尿病，所以最可能的因素是糖尿病酮癥酸中毒。第51頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病例232歲男性，慢性酗酒，因?yàn)閻盒?、嘔吐、腹部疼痛3天入院急診科?；颊呷朐呵耙?yàn)楦共刻弁丛?jīng)吃過(guò)“某些東西”?；颊咔逍?、神志合作，體格檢查未發(fā)現(xiàn)異常。血?dú)夥治?/p>

BUN14mmol/L乙醇含量106mg/L尿液分析：蛋白和酮體陰性存在晶體pH7.25PaCO210mmHgPaO2110mmHgHCO3-4mmol/LCl-82mmol/LK+3.9mmol/LNa+132mmol/LGlu3.7mmol/L第52頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Step1數(shù)據(jù)本身是否一致？［H+］=24×10/4=60

數(shù)據(jù)一致性符合pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.25PaCO210mmHgPaO2110mmHgHCO3-4mmol/LCl-82mmol/LK+3.9mmol/LNa+132mmol/LGlu3.7mmol/L第53頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Step2酸中毒還是堿中毒？患者pH7.25＜7.35酸中毒pH7.25PaCO210mmHgPaO2110mmHgHCO3-4mmol/LCl-82mmol/LK+3.9mmol/LNa+132mmol/LGlu3.7mmol/L第54頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Step3原發(fā)是呼吸性還是代謝酸中毒？原發(fā)的代謝性酸中毒pHPCO2酸中毒

呼吸↓↑

代謝↓↓堿中毒

呼吸↑↓

代謝↑↑pH7.25PaCO210mmHgPaO2110mmHgHCO3-4mmol/LCl-82mmol/LK+3.9mmol/LNa+132mmol/LGlu3.7mmol/L第55頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Step4是否在代償范圍內(nèi)？原發(fā)紊亂代償矯正因子代謝性酸中毒PaCO2=（1.5×HCO3

-）+8±2代償PaCO2=（1.5×4）+8±2=14±2PaCO210mmHg超過(guò)代償范圍代謝性酸中毒基礎(chǔ)上，合并呼吸性堿中毒。pH7.25PaCO210mmHgPaO2110mmHgHCO3-4mmol/LCl-82mmol/LK+3.9mmol/LNa+132mmol/LGlu3.7mmol/L第56頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

Step5AGAG=Na+-(HCO3-+Cl-)=132-(4+82)=46高AG代謝性酸中毒。pH7.25PaCO210mmHgPaO2110mmHgHCO3-4mmol/LCl-82mmol/LK+3.9mmol/LNa+132mmol/LGlu3.7mmol/L第57頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Step6ΔAG和潛在HCO3-

ΔAG=46-10=36潛在HCO3-=36+4=4040＞26，所以高AG酸中毒同時(shí)存在代謝性堿中毒。呼堿+高AG代酸+代堿pH7.25PaCO210mmHgPaO2110mmHgHCO3-4mmol/LCl-82mmol/LK+3.9mmol/LNa+132mmol/LGlu3.7mmol/L第58頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病因患者血糖正常、酮體陰性病史提示發(fā)病前4小時(shí)吃了某些東西尿液中有結(jié)晶存在高AG中代酸有甲醇和乙二醇，但甲醇中毒時(shí)尿液無(wú)結(jié)晶，乙二醇中毒尿液中會(huì)存在草酸鈣結(jié)晶，所以患者有可能是乙二醇中毒。第59頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病因病史有嘔吐，嘔吐原因未提供，可能是潰瘍、胃炎、胰腺炎等消化系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致代謝性堿中毒。結(jié)論：乙二醇中毒導(dǎo)致的高AG酸中毒和嘔吐導(dǎo)致的代謝性堿中毒，同時(shí)還存在原發(fā)的呼吸性堿中毒。第60頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病例346歲，女性，COPD急性發(fā)作，胸片顯示右下肺浸潤(rùn)影。血?dú)夥治?/p>

pH7.28PaCO266mmHgPaO238mmHgHCO3-30mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/LK+4.1mmol/L第61頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Step1數(shù)據(jù)本身是否一致？［H+］=24×66/30=53患者數(shù)據(jù)一致性符合pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.28PaCO266mmHgPaO238mmHgHCO3-30mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/LK+4.1mmol/L第62頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Step2酸中毒還是堿中毒？患者pH7.28＜7.35酸中毒pH7.28PaCO266mmHgPaO238mmHgHCO3-30mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/LK+4.1mmol/L第63頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Step3原發(fā)是呼酸還是代酸？原發(fā)的呼吸性酸中毒pHPCO2酸中毒

呼吸↓↑

代謝↓↓堿中毒

呼吸↑↓

代謝↑↑pH7.28PaCO266mmHgPaO238mmHgHCO3-30mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/LK+4.1mmol/L第64頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

Step4是否在代償范圍內(nèi)?原發(fā)紊亂代償急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+ΔPaCO2/10慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+ΔPaCO2/3急性呼酸：HCO3-=24+ΔPaCO2/10=24+（66-40）/10=26.6慢性呼酸HCO3-=24+ΔPaCO2/10=24+（66-40）/3=32.7患者HCO3-30mmol/L在上述兩者之間。呼吸性酸中毒pH7.28PaCO266mmHgPaO238mmHgHCO3-30mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/LK+4.1mmol/L第65頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病因此患者HCO3-30mmol/L在急性代償值和慢性代償值之間，提示慢性呼酸的基礎(chǔ)上合并急性呼吸性酸中毒。從臨床分析，患者為COPD基礎(chǔ)上因?yàn)榉窝椎募毙约又亍５?6頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病例446歲男性，大量飲酒后，惡心、嘔吐并伴有發(fā)熱。血?dú)夥治?/p>

尿液分析：酮體4+胸片：左上肺、右中肺、右下肺浸潤(rùn)影pH7.15PaCO249mmHgPaO245mmHgHCO3-18mmol/LCl-96mmol/LK+2.9mmol/LNa+140mmol/LGlu5.33mmol/L第67頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Step1數(shù)據(jù)本身是否一致？［H+］=24×49/18=65患者數(shù)據(jù)一致性符合pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.15PaCO249mmHgPaO245mmHgHCO3-18mmol/LCl-96mmol/LK+2.9mmol/LNa+140mmol/LGlu5.33mmol/L第68頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Step2酸中毒還是堿中毒？患者pH7.15＜7.35酸中毒pH7.15PaCO249mmHgPaO245mmHgHCO3-18mmol/LCl-96mmol/LK+2.9mmol/LNa+140mmol/LGlu5.33mmol/L第69頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Step3原發(fā)是呼酸還是代酸？PaCO249mmHg不可能導(dǎo)致pH降至7.15，還存在代謝性酸中毒。原發(fā)應(yīng)該是呼酸合并代酸pHPCO2酸中毒

呼吸↓↑

代謝↓↓堿中毒

呼吸↑↓

代謝↑↑pH7.15PaCO249mmHgPaO245mmHgHCO3-18mmol/LCl-96mmol/LK+2.9mmol/LNa+140mmol/LGlu5.33mmol/L第70頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Step4是否在代償范圍內(nèi)?呼吸酸中毒，和代謝性酸中毒相反方向的變化，所以不必再計(jì)算代償性的問(wèn)題。pH7.15PaCO249mmHgPaO245mmHgHCO3-18mmol/LCl-96mmol/LK+2.9mmol/LNa+140mmol/LGlu5.33mmol/L第71頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

Step5AGAG=Na+-(HCO3-+Cl-)=12±2AG=140-(18+96)=26患者存在高AG代謝性酸中毒。pH7.15PaCO249mmHgPaO245mmHgHCO3-18mmol/LCl-96mmol/LK+2.9mmol/LNa+140mmol/LGlu5.33mmol/L第72頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

Step6ΔAG和潛在HCO3-

ΔAG=26-10=16潛在HCO3-=16+18=3434＞26，所以高AG酸中毒同時(shí)存在潛在的代謝性堿中毒。

呼酸+高AG代酸+代堿pH7.15PaCO249mmHgPaO245mmHgHCO3-18mmol/LCl-96mmol/LK+2.9mmol/LNa+140mmol/LGlu5.33mmol/L第73頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病因大量飲酒尿液中酮體4+大量飲酒引起的酒精酮癥酸中毒是否糖尿病酮癥酸中毒？患者血糖正常，排除糖尿病引起。大量飲酒后導(dǎo)致的酒精酮癥酸中毒，和嘔吐導(dǎo)致的代謝性堿中毒。同時(shí)還有因?yàn)榉尾垦装Y導(dǎo)致的呼吸性酸中毒（三重）。第74頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病例562歲，男性，因呼吸困難入住ICU。家中發(fā)現(xiàn)很多空瓶子，包括速尿，依那普利、阿司匹林和氯化鉀等。胸片：肺水腫血?dú)夥治?/p>

pH7.42PaCO216mmHgPaO2106mmHgHCO3-10mmol/LCl-108mmol/LK+2.8mmol/LNa+140mmol/L第75頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Step1數(shù)據(jù)本身是否一致？

［H+］=24×16/10=38血?dú)鈹?shù)據(jù)一致性符合。pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.42PaCO216mmHgPaO2106mmHgHCO3-10mmol/LCl-108mmol/LK+2.8mmol/LNa+140mmol/L第76頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Step2酸中毒還是堿中毒？pH7.42無(wú)法判定是酸中毒還是堿中毒。pH7.42PaCO216mmHgPaO2106mmHgHCO3-10mmol/LCl-108mmol/LK+2.8mmol/LNa+140mmol/L第77頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Step3原發(fā)紊亂？任何單純的一種酸堿紊亂肯定不會(huì)導(dǎo)致pH回歸正常?？隙ㄊ莾蓚€(gè)原發(fā)同向變化的紊亂。所以也不用計(jì)算其代償公式。PaCO216mmHgHCO3-10mmol/L

原發(fā)應(yīng)該是呼吸性堿中毒合并原發(fā)的代謝性酸中毒pHPCO2酸中毒

呼吸↓↑

代謝↓↓堿中毒

呼吸↑↓

代謝↑↑pH7.42PaCO216mmHgPaO2106mmHgHCO3-10mmol/LCl-108mmol/LK+2.8mmol/LNa+140mmol/L第78頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

Step5AGAG=Na+-(HCO3-+Cl-)=140-(10+108)=22患者存在高AG代謝性酸中毒。pH7.42PaCO216mmHgPaO2106mmHgHCO3-10mmol/LCl-108mmol/LK+2.8mmol/LNa+140mmol/L第79頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

Step6ΔAG和潛在HCO3-

ΔAG=22-10=12潛在HCO3-=12+10=22沒(méi)有代謝性堿中毒或其他，是單純的高AG酸中毒。呼堿+高AG代酸pH7.42PaCO216mmHgPaO2106mmHgHCO3-10mmol/LCl-108mmol/LK+2.8mmol/LNa+140mmol/L第80頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病因臨床提示提示患者水楊酸中毒，因?yàn)榧抑邪l(fā)現(xiàn)阿司匹林的空瓶子。呼吸性堿中毒，由肺水腫導(dǎo)致的呼吸窘迫引起。所以該患者是由阿司匹林中毒導(dǎo)致高AG的代酸合并呼吸性堿中毒。第81頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病例628歲女性，用有機(jī)溶劑擦拭自己的摩托車(chē)后出現(xiàn)無(wú)法解釋的譫妄和酸中毒。胸片顯示肺水腫。血?dú)夥治瞿蛞簆H6.5尿比重1.020沒(méi)有細(xì)胞和管型pH7.24PaCO228mmHgPaO292mmHgHCO3-12mmol/LCl-115mmol/LK+1.7mmol/LNa+139mmol/L第82頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Step1數(shù)據(jù)本身是否一致？［H+］=24×28/12=56

血?dú)鈹?shù)據(jù)一致性符合pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.24PaCO228mmHgPaO292mmHgHCO3-12mmol/LCl-115mmol/LK+1.7mmol/LNa+139mmol/L第83頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Step2酸中毒還是堿中毒

患者pH7.24＜7.35是酸中毒。pH7.24PaCO228mmHgPaO292mmHgHCO3-12mmol/LCl-115mmol/LK+1.7mmol/LNa+139mmol/L第84頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二Step3原發(fā)紊亂？原發(fā)應(yīng)該代謝性酸中毒pHPCO2酸中毒

呼吸↓↑

代謝↓↓堿中毒

呼吸↑↓

代謝↑↑pH7.24PaCO228mmHgPaO292mmHgHCO3-12mmol/LCl-115mmol/LK+1.7mmol/LNa+139mmol/L第85頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

Step4是否在代償范圍內(nèi)?原發(fā)紊亂代償矯正因子代謝性酸中毒PaCO2=（1.5×HCO3-）+8±2代償PaCO2=（1.5×12）+8±2=26±2患者PaCO228mmHg，在代償范圍內(nèi)。pH7.24PaCO228mmHgPaO292mmHgHCO3-12mmol/LCl-115mmol/LK+1.7mmol/LNa+139mmol/L第86頁(yè)，共98頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

Step5AGAG=Na+-(HCO3-+Cl-)=139-(12

+115)=12患者AG正常的代謝性酸中毒或是高氯性酸中毒。不用再計(jì)算ΔAG

高氯代酸pH7.24PaCO228m