視神經(jīng)和視路疾病

視神經(jīng)和視路疾病1第1頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二概述視神經(jīng)——由視盤至視交叉視路——從視網(wǎng)膜光感受器至枕葉皮 質(zhì)視覺中樞(視神經(jīng)、視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射、枕葉皮質(zhì)視覺中樞)第2頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二1、視神經(jīng)(opticnerve)2、視交叉(opticchiasm)3、視束(optictract)4、視中樞(visualcortex)第3頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二視神經(jīng)全長(zhǎng)42cm~50cm中樞神經(jīng)的一部分眼內(nèi)段約1mm，視盤至篩板，無髓鞘眶內(nèi)段約30mmS形，髓鞘由三層同名腦膜延續(xù)而來，鞘間隙與顱內(nèi)同名間隙相通，蛛網(wǎng)膜下腔亦有腦脊液管內(nèi)段約6~10mm，與眼動(dòng)脈伴行顱內(nèi)段約10mm，進(jìn)顱內(nèi)至視交叉前腳部分第4頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二視交叉(opticchiasm)

來自雙眼視網(wǎng)膜的鼻側(cè)纖維交叉至對(duì)側(cè)，顳側(cè)纖維不交叉，腦垂體位于視交叉下方視束(optictract)為視神經(jīng)交叉后位置重新排列的一段神經(jīng)束第5頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二外側(cè)膝狀體（lateralgeniculatebody）大腦腳外側(cè)，換元后進(jìn)入視放射視放射（opticradiation）聯(lián)系外側(cè)膝狀體和枕葉皮質(zhì)視皮質(zhì)（visualcortex）大腦枕葉皮質(zhì)，每側(cè)與雙眼同側(cè)一半的視網(wǎng)膜相關(guān)聯(lián)第6頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二視野檢查視野眼睛向前方固視時(shí)所見的空間范圍，中心視野距注視點(diǎn)30°以內(nèi)周邊視野距注視點(diǎn)30°以外

眼部、中樞神經(jīng)系統(tǒng)某部位病變或損害，可表現(xiàn)為特定的視野改變第7頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二視野檢查原理1靜態(tài)定量視野檢查背景照明亮度，視標(biāo)大小、視標(biāo)位置、視標(biāo)刺激時(shí)間等條件恒定不變，改變視標(biāo)亮度，漸強(qiáng)至被檢者能發(fā)現(xiàn)，為該處視網(wǎng)膜光閾值2動(dòng)態(tài)定量視野檢查背景照明亮度，視標(biāo)大小、視標(biāo)亮度不變視標(biāo)位置沿各個(gè)半子午線由外向內(nèi)移動(dòng)至被檢者發(fā)現(xiàn)第8頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二視野檢查的方法對(duì)比法以檢查者的正常視野作比較，可粗略檢查明顯的周邊視野縮小?；⌒我曇坝?jì)比較簡(jiǎn)單的動(dòng)態(tài)周邊視野檢查儀器平面視野計(jì)比較簡(jiǎn)單的動(dòng)態(tài)中心視野檢查Amsler方格檢查法用于檢查黃斑功能或測(cè)定中心、旁中心暗點(diǎn)第9頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二第10頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二Goldmman視野計(jì)半球形視屏投光式視野計(jì)可查中心、周邊視野、靜態(tài)、動(dòng)態(tài)視野自動(dòng)視野計(jì)計(jì)算機(jī)控制的自動(dòng)視野計(jì)主要為靜態(tài)視野檢查第11頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二正常視野藍(lán)、紅、綠視野依次遞減10°60°70°90°55°生理盲點(diǎn)中心注視點(diǎn)顳側(cè)15.5°下1.5°

垂直7.5°±2°，水平5.5°±2°第12頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二病理性視野周邊視野的改變⑴向心性視野收縮：視網(wǎng)膜色素變性、青光眼晚期⑵不規(guī)則性的視野收縮：尖端指向生理盲點(diǎn)（中央A分支栓塞、缺血性神經(jīng)病變）尖端指向中心注視點(diǎn)（視路疾病）象限盲（視放射疾?。┍莻?cè)視野收縮（青光眼）顳側(cè)視野收縮（視路疾病、視網(wǎng)膜鼻側(cè)疾病）第13頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二⑶偏盲雙眼偏盲提示視交叉以上視路病變同側(cè)偏盲一眼顳側(cè)、另一眼鼻側(cè)（視交叉以后視路病變）異側(cè)偏盲雙顳側(cè)（視交叉病變）黃斑分裂同側(cè)偏盲中心注視點(diǎn)完全二等分（視交叉后視路前部病變）黃斑回避偏盲時(shí)注視點(diǎn)不受影響（腦皮質(zhì)后部疾病）第14頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二2、暗點(diǎn)島狀缺損、多位于視野中心部中心暗點(diǎn)中心注視點(diǎn)（黃斑疾病、球后視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮）弓形暗點(diǎn)視神經(jīng)纖維束損傷（青光眼、有髓神經(jīng)纖維、缺血性視神經(jīng)病變等）環(huán)形暗點(diǎn)（視網(wǎng)膜色素變性、青光眼等）生理盲點(diǎn)擴(kuò)大（視盤水腫、缺損、有髓神經(jīng)纖維、高度近視等）第15頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二第一節(jié)視神經(jīng)疾病視神經(jīng)炎前部缺血性視神經(jīng)病變視神經(jīng)萎縮視神經(jīng)腫瘤視神經(jīng)由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突組成。視神經(jīng)疾病包括視盤至視交叉以前的疾病。視神經(jīng)疾病的常見原因有三：炎癥、血管性疾病和腫瘤。本章主要介紹一下四種疾?。?6第16頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二OpticNerveThreemajorcomponentsofopticnerveexaminationColorContourCupThreemajoropticnervepathologiesAtrophyEdemaGlaucomatouscupping第17頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二RelativeAfferentPupillaryDefect(RAPD)第18頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二第19頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二OpticDiscEdemaPapilledemavs.opticdiscedemaMalignanthypertensionIncreasedintracranialpressureInflammationPseudo-papilledema第20頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二GlaucomatousCuppingNervefiberlayerlossDistortionofnormalopticnerveheadarchitectureBayonettingExcavationoflaminacribrosaDischemorrhageNotchingPeripapillaryatrophy第21頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二OpticAtrophyLossofnormalopticnervepinkishcolor:“pallor”AfferentpupillarydefectDifferentialincludes:IschemiaMultiplesclerosisGlaucomaTraumaToxic/metabolicneuropathies第22頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二第23頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二一、視神經(jīng)炎(opticneuritis)視神經(jīng)炎泛指視神經(jīng)的炎癥、蛻變及脫髓鞘等病。大多為單側(cè)性。因病變部不同，分為：視乳頭炎多見于兒童球后視神經(jīng)炎多見于青壯年病因脫髓鞘疾病eg.常為多發(fā)性硬化的首發(fā)癥狀兒童期的傳染病eg.麻疹、水痘腦膜、眼眶或鼻竇的炎癥eg.帶狀皰疹眼內(nèi)炎癥eg.葡萄膜炎、視網(wǎng)膜炎

24第24頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)視力急劇下降，甚至無光感。發(fā)病1w時(shí)視力損害嚴(yán)重，隨后逐漸恢復(fù)眼眶痛，特別是眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛檢查與診斷眼部檢查瞳孔散大，直接光反射遲鈍或消失，眼底檢查，視乳頭炎者見視盤充血，水腫。球后視神經(jīng)炎眼底不改變。視野檢查由中心暗點(diǎn)或視野向心性縮小。VEP90%患者異常25第25頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二26第26頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二鑒別診斷前部缺血性視神經(jīng)病變視力驟然喪失，眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)無疼痛，視盤腫脹趨于灰白色，視野缺損最常見為下方。Leber視神經(jīng)病一眼視力迅速喪失，另眼在數(shù)天至數(shù)月內(nèi)也喪失。視盤旁毛細(xì)血管擴(kuò)張，視盤水腫，視神經(jīng)萎縮。中毒性或代謝性視神經(jīng)病變進(jìn)行性雙側(cè)視力喪失。治療激素治療治療原發(fā)病27第27頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二二、前部缺學(xué)視神經(jīng)病變

(anteriorischemicopticneuropathy,AION)AION,為供應(yīng)視盤篩板前區(qū)及篩板區(qū)的睫狀后血管的小分支發(fā)生缺血，致使供應(yīng)區(qū)發(fā)生局部梗塞。是以突然視力減退、視盤水腫及特征性的視野缺損為特點(diǎn)的一組綜合癥。28第28頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二病因視盤局部血管病變，如炎癥，動(dòng)脈硬化血粘度增加，如紅細(xì)胞增多癥，白血病眼或系統(tǒng)性低血壓，如頸動(dòng)脈或眼動(dòng)脈狹窄，急性大出血眼內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)：突然發(fā)生無痛、非進(jìn)行性的視力減退。成年多見。診斷眼底：早期視盤輕度腫脹成淡紅色，表面毛細(xì)血管擴(kuò)張，多有局限性灰白色水腫。視野缺損：常為生理盲點(diǎn)相連的弓形或扇形暗點(diǎn)，與視盤的改變部位相對(duì)應(yīng)29第29頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二臨床類型非動(dòng)脈炎型或稱動(dòng)脈硬化性，有糖尿病，高血壓，高血脂等危險(xiǎn)因素。動(dòng)脈炎型少見，主要為顳動(dòng)脈炎所致鑒別診斷主要與視神經(jīng)炎（視乳頭炎）鑒別治療針對(duì)全身治療全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，以緩解循環(huán)障礙所致的水腫esp.動(dòng)脈炎型靜滴血管擴(kuò)張藥，改善微循環(huán)口服乙酰唑胺，降低眼內(nèi)壓30第30頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二三、視盤水腫病因：顱內(nèi)病變引起顱內(nèi)壓增高（腫瘤、出血、炎癥、動(dòng)脈瘤、海綿竇血栓等）眶內(nèi)病變壓迫視神經(jīng)（腫瘤、出血、炎癥等）全身病變：糖尿病、白血病、惡性高血壓、慢性腎炎等視盤的阻塞性水腫第31頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)病機(jī)制顱內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔與視神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜下腔相通顱內(nèi)壓通過腦脊液傳至視盤顱內(nèi)壓>眼壓時(shí)，中央靜脈回流受阻（靜脈回流受阻學(xué)說）視神經(jīng)纖維軸漿運(yùn)輸阻滯（軸漿流學(xué)說）第32頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)眼部無明顯癥狀可伴有顱內(nèi)壓增高的癥狀，如頭痛、嘔吐視盤色略紅、邊界不清、生理凹陷消失、視盤隆起一般>3D視盤周圍可有出血、滲出、視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張晚期視盤水腫消退，視盤色蒼白，此時(shí)視力減退、甚至喪失視野為生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，視神經(jīng)萎縮時(shí)視野向心性縮小第33頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二典型的視盤水腫分為4期：早期：視盤充血，盤周可有線狀小出血，視盤上下方邊界不清。進(jìn)展期：雙側(cè)視盤腫脹充血明顯，火焰狀出血，棉絮斑，黃斑部星形滲出或出血。慢性期：視盤圓形隆起，視杯消失，閃亮的硬性滲出。萎縮期：視盤色灰白，視網(wǎng)膜血管變細(xì)，有鞘視野檢查：早期生理盲點(diǎn)擴(kuò)大。慢性期視神經(jīng)萎縮，中心視力喪失，周邊視野縮窄。34第34頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二診斷：頭顱或眶部CT或MRI鑒別診斷：假性視盤水腫視神經(jīng)炎缺血性視神經(jīng)病變Leber視神經(jīng)病變治療針對(duì)顱內(nèi)壓增高的原發(fā)病進(jìn)行治療。35第35頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二四、視神經(jīng)萎縮(opticatrophy)視神經(jīng)萎縮，指任何疾病引起視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突發(fā)生病變（視網(wǎng)膜至外側(cè)膝狀體之間）引起的軸突變性。病因顱內(nèi)高壓或顱內(nèi)炎癥，如結(jié)核性腦膜炎視網(wǎng)膜病變，包括血管性(CRAO,CRVO)，炎癥（視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎）、變性（視網(wǎng)膜色素變性）視神經(jīng)病變，包括血管性(AION)、炎癥（視神經(jīng)炎）壓迫性病變，如眶內(nèi)或顱內(nèi)腫瘤、血腫外傷性病變代謝性疾病，如糖尿病遺傳性疾病，如Leber病營養(yǎng)型，如維生素B缺乏36第36頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二分類原發(fā)性視神經(jīng)萎縮(primaryopticatrophy)為篩板以后的視神經(jīng)、視交叉、視束以及外側(cè)膝狀體的視路損害，其萎縮過程是下行的。眼底：視盤色淡或蒼白，邊界清楚，視杯上可見篩孔，視網(wǎng)膜血管一般正常。繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮(secondaryopticatrophy)原發(fā)病變?cè)谝暠P、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜，其萎縮過程是上行的。眼底：視盤色灰白、穢暗，邊界不清，生理凹消失。視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，血管伴白鞘，后極部視網(wǎng)膜硬滲和出血診斷根據(jù)眼底多可診斷治療積極治療原發(fā)病37第37頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二原發(fā)性視神經(jīng)萎縮38第38頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二Ⅰ型（水腫型）炎癥累及睫狀動(dòng)脈小分支，因血管滲透性增加及組織缺氧而水腫，臨床上主要表現(xiàn)為視盤水腫Ⅱ型（靜脈阻塞型）炎癥累及視網(wǎng)膜中央靜脈，導(dǎo)致完全或不全靜脈阻塞，臨床上呈視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的表現(xiàn)五、視盤血管炎第39頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)多單眼，健康青壯年眼前黑影，視物模糊，視力輕度下降眼底檢查Ⅰ型視盤充血、水腫、邊界不清、周圍水腫出血、滲出

Ⅱ型視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張迂曲、視網(wǎng)膜大片火焰狀出血、少許滲出第40頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二視野：生理盲點(diǎn)擴(kuò)大或有中心暗點(diǎn)或小片視野缺損FFA：視盤及視網(wǎng)膜靜脈熒光滲漏診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，可作出診斷Ⅰ型需要與視盤水腫，視乳頭炎、AION相鑒別Ⅱ型需與視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞相鑒別第41頁，共51頁，2023年，2月20日，星期二鑒別診斷視盤水腫：多雙眼，早期視力不受影響，視盤水腫隆起>3D，充血不明顯，多伴有顱壓高癥狀視乳頭炎：視力驟降，視野巨大中心暗點(diǎn)，向心性縮小，甚至黑影AION：視盤色淡，常