重癥手足口病識(shí)別與應(yīng)急處置

重癥手足口病識(shí)別與應(yīng)急處置第1頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二保加利亞：705例患兒受到感染,其中149例發(fā)生了急性弛緩性癱瘓,44例死亡天津發(fā)生Cox

A16引起的手足口病暴發(fā)馬來(lái)西亞：2628例發(fā)病,39例急性脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹或無(wú)菌性腦膜炎,30多例患兒死亡將該病命名為“手足口病”新西蘭首次報(bào)道該病1957年1959年1975年1983年1997年流行概況第2頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臺(tái)灣：發(fā)生389例重癥感染者，55人死亡阜陽(yáng)：手足口病大流行多地流行臺(tái)灣：再次暴發(fā)EV71感染，80677人發(fā)病，其中重癥感染291例，41人死亡臺(tái)灣：129106例HFMD,其中405例為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,78例死亡1998年2000年2001年2008年至今流行概況第3頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二流行概況至4月8日24時(shí)止，我省報(bào)告手足口病病例數(shù)10959例與2010年同期比，上升58%與2011年同期比，上升92.72%其中重癥病例57例，死亡5例。第4頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二普遍易感患者主要為學(xué)齡前兒童，尤以≤3歲年齡組發(fā)病率最高但成人大多已通過(guò)隱性感染獲得抗體流行病學(xué)特點(diǎn)第5頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二四季均可發(fā)病，常見(jiàn)于4～8月份。流行病學(xué)特點(diǎn)第6頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二傳染性強(qiáng)，傳播途徑復(fù)雜：飛沫傳播、糞-口傳播、密切接觸；傳染期長(zhǎng)：腸道排毒可達(dá)8周；引起手足口病的病毒多（20余種），感染后產(chǎn)生的抗體缺乏交叉保護(hù)力，人群可反復(fù)發(fā)??；目前尚無(wú)預(yù)防疫苗。流行病學(xué)特點(diǎn)第7頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二8普通病例典型病例不典型病例重癥病例重型危重型臨床分類第8頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二9典型病例潛伏期：多為2-10天，平均3-5天急性起病，發(fā)熱（或不發(fā)熱），口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)丘疹、丘皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。普通病例表現(xiàn)第9頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第10頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二11部分病例皮疹表現(xiàn)不典型：?jiǎn)我徊课黄ふ罨騼H有口腔皰疹或僅表現(xiàn)為咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。急性呼吸道感染是EV71、CoXA16感染的常見(jiàn)臨床癥狀，在澳大利亞、加拿大和中國(guó)臺(tái)灣的EV71流行中都有報(bào)道無(wú)皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病不典型病例表現(xiàn)第11頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二12神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽(yáng)性。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。重癥病例表現(xiàn)第12頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二重癥病例重型：神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)危重型：出現(xiàn)下列情況之一者：頻繁驚厥、昏迷、腦疝呼吸困難、紫紺，血性泡沫痰、肺部羅音等休克等循環(huán)功能不全的表現(xiàn)第13頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

第5期（恢復(fù)期）

第4期（心肺功能衰竭期）

第3期（心肺功能衰竭前期）第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）

第1期（手足口出疹期）臨床分期臨床分期第14頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二15（一）血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?，病情危重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高（二）血生化檢查 部分病例可有ALT、AST、CK-MB升高，病情危重者可有cTnI、血糖升高；CRP一般不升高；乳酸水平升高（三）血?dú)夥治?呼吸系統(tǒng)受累時(shí)可有動(dòng)脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。實(shí)驗(yàn)室檢查第15頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二16（四）腦脊液檢查 神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。（五）病原學(xué)檢查

CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽(yáng)性率較高。（六）血清學(xué)檢查 急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。實(shí)驗(yàn)室檢查第16頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二17第17

頁(yè)（一）胸X線檢查可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。（二）磁共振神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。（三）腦電圖可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。（四）心電圖無(wú)特異性改變。少數(shù)病例可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變。物理學(xué)檢查第17頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二18第18

頁(yè)（一）臨床診斷病例1.流行季節(jié)發(fā)病，常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見(jiàn)2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無(wú)發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷無(wú)皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。診斷標(biāo)準(zhǔn)第18頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二19（二）確診病例

臨床診斷病例具有下列之一者即可確診1.腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。診斷標(biāo)準(zhǔn)第19頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二20第20

頁(yè)（一）其他兒童發(fā)疹性疾病 手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間、有無(wú)淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。鑒別診斷第20頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二21（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等。對(duì)皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。（三）脊髓灰質(zhì)炎重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過(guò)程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無(wú)皮疹。鑒別診斷第21頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二22第22

頁(yè)（四）肺炎肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無(wú)皮疹，無(wú)粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見(jiàn)肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。（五）暴發(fā)性心肌炎以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無(wú)皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異?；謴?fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。鑒別診斷第22頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二23第23

頁(yè)

具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危、重病例：（一）持續(xù)高熱不退。（二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循環(huán)不良。（五）高血壓（六）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。（七）高血糖。重癥病例早期識(shí)別第23頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二3歲以下多見(jiàn)病情進(jìn)展迅速多在病程2－5天發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀心肺部癥狀重癥病死率：10-25%死因主要為腦水腫、腦疝，中樞性呼吸、循環(huán)衰竭。肺水腫重癥病例特點(diǎn)第24頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二發(fā)熱100％四肢驚跳98%

精神差或萎靡81%

嘔吐（63％）嗜睡43%腹壁反射減弱或消失80%頸抵抗71%膝反射減弱或消失57%四肢肌力下降43%70例神經(jīng)系統(tǒng)受累患兒第25頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二呼吸急促40例（50％）心動(dòng)過(guò)速65例（81％）危重病例往往持續(xù)心動(dòng)過(guò)速220-240/min以上,少數(shù)室速血壓升高40例（50％）四肢末梢循環(huán)不良30例（37.5％），其中6例發(fā)生失代償性休克70例神經(jīng)系統(tǒng)受累患兒第26頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二EV71是引起重癥手足口病的“元兇”病例數(shù)EV71(%)普通病例114171540.69重癥病例1381080.60死亡病例35392.802009年我國(guó)手足口病病原檢測(cè)EV71結(jié)果EV71第27頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二28EV71病毒血癥侵入中樞神經(jīng)損害腦干交感神經(jīng)過(guò)度興奮

兒茶酚胺大量釋放入血全身血管收縮體循環(huán)血液進(jìn)入肺循環(huán)神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動(dòng)脈壓增高心率增快、血壓升高皮膚花紋、四肢發(fā)涼呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰精神差嗜睡易驚口腔皰疹皮疹發(fā)熱EV71感染發(fā)病機(jī)制第28頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二主要發(fā)生在腦干腦炎病例為EV71感染的致死原因預(yù)示神經(jīng)源性肺水腫的因素（文獻(xiàn)報(bào)道）

高血糖、白細(xì)胞數(shù)增多、肢體無(wú)力提示肺水腫即將發(fā)生或已發(fā)生的征象—交感亢進(jìn)表現(xiàn)：皮膚蒼白、心動(dòng)過(guò)速、手足濕涼、高血壓—呼吸急促或呼吸困難EV71相關(guān)神經(jīng)源性肺水腫第29頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二早期表現(xiàn)（非特異性）心率增快血壓升高呼吸急促胸部X線：常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗、模糊EV71相關(guān)神經(jīng)源性肺水腫第30頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二發(fā)病第5天11：42兩肺紋理增多、模糊，兩肺野未見(jiàn)明顯實(shí)變影。發(fā)病第5天14：17兩肺野可見(jiàn)彌散分布斑片狀模糊影，部分融合成片狀，由肺門向外逐漸變淡，形成蝴蝶狀

發(fā)病第6天15：52原兩肺野大片模糊明顯吸收消散，兩肺野中內(nèi)仍可見(jiàn)少許殘留

EV71相關(guān)神經(jīng)源性肺水腫第31頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二晚期表現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷瀕死感雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰嚴(yán)重低氧血癥胸部X線：雙肺大片浸潤(rùn)影此期病死率極高EV71相關(guān)神經(jīng)源性肺水腫第32頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二無(wú)菌性腦膜炎腦炎腦干腦炎腦脊髓炎脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹格林巴利綜合征急性小腦炎多發(fā)生在5歲以下小兒，嬰幼兒發(fā)生率最高EV71對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)損害第33頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二腦干腦炎MRI影像

腦脫髓鞘病變MRI影像

MRI表現(xiàn)第34頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二肌陣攣步態(tài)不穩(wěn)顱神經(jīng)功能障礙眼運(yùn)動(dòng)異常心率加快高血壓意識(shí)改變顱神經(jīng)障礙、嘔吐、心跳快、高血壓及吞咽困難為腦干功能異常的重要標(biāo)志。EV71腦干腦炎的主要表現(xiàn)第35頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二男，14月發(fā)熱、手足皮疹2天,肢體抖動(dòng),嘔吐1天查體:神志清,精神差,手、足、臀部皮疹,口腔皰疹.雙瞳孔等大等圓,口唇無(wú)紫紺,雙肺聽(tīng)診未聞及干濕性啰音,心率120次/分,心音有力,四肢末梢溫暖初步診斷：手足口病并腦炎病例1第36頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二入院后25分鐘,患兒出現(xiàn)呼吸淺快,皮膚花斑,四肢濕冷,胸片示雙肺滲出性改變立即氣管插管,機(jī)械通氣PEEP12cmH2O綜合治療機(jī)械通氣83小時(shí)順利脫機(jī),12天出院,無(wú)后遺癥病例1第37頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二患兒，男，4月，2009.7.13.16:40入院主訴：發(fā)熱4天，肢體抖動(dòng)3天，昏迷7小時(shí)查體:T38.7℃，R12次/分,P200次/分，BP147/58mmHg,呼吸淺慢，雙肺濕羅音，四肢冰冷，指趾紫紺，口腔皰疹，雙足皮疹。輔助檢查：腦脊液WBC100×106/L,泮氏試驗(yàn)＋＋，血糖23.4mmol/l初步診斷：手足口病并腦炎，神經(jīng)源性肺水腫病例2第38頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二救治經(jīng)過(guò)：立即行氣管插管機(jī)械通氣，氣管內(nèi)噴出血性液，給與2：1液及3％氯化鈉擴(kuò)容、甘露醇、丙球、甲基強(qiáng)的松龍、速尿、白蛋白、東莨菪堿等治療，3天后意識(shí)清醒，恢復(fù)自主呼吸，4天后呼吸節(jié)律規(guī)整，精神好轉(zhuǎn)，四肢活動(dòng)好，停止機(jī)械通氣。上機(jī)時(shí)胸片示大片狀滲出病變，肛試子PCR檢測(cè)EV71陽(yáng)性,頭顱MRI示橋腦及延髓異常信號(hào)灶。出院診斷：手足口病并腦炎，神經(jīng)源性肺水腫病例2第39頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二患兒，男，1歲9個(gè)月，以“發(fā)熱皮疹2天，伴呼吸困難1小時(shí)”為主訴由鄉(xiāng)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)入省手足口病重癥定點(diǎn)醫(yī)院入院查體：T38℃，HR216/min，R44次/min，BP158/104mmHg。神志清，煩躁不安，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射遲鈍?？梢?jiàn)呼吸三凹癥，雙肺可聞及濕啰音，心音低鈍，四肢末梢發(fā)涼，雙掌心及臀部可見(jiàn)數(shù)個(gè)皰疹病例3第40頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二輔助檢查：血常規(guī)：WBC21.7x109,N76.3,L17.5,M6.2血糖：18.6mmol/L胸部X線：肺水腫血?dú)猓篜H7.25，PaO265mmHg，PaCO255mmHg，SaO292%，BE-7mmol/L入院診斷：手足口病重癥并肺水腫

病例3第41頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二入院后立即給予氣管插管機(jī)械通氣，米力農(nóng)、丙種球蛋白、甲基強(qiáng)的松龍等治療，血壓漸降至94/75mmHg，心率184/min，停用米力農(nóng)入院11小時(shí)胸部X線示兩肺野清晰，隨后血壓進(jìn)行性下降至測(cè)不出。立即給與擴(kuò)容、腎上腺素泵入等治療，6小時(shí)后病情穩(wěn)定

病例3第42頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二43第43

頁(yè)

門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問(wèn)病史，著重詢問(wèn)周邊有無(wú)類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過(guò)；體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。（一）臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進(jìn)行報(bào)告。處置流程第43頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二44第44

頁(yè)（二）普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。（三）重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時(shí)收入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）救治。處置流程第44頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二45第45

頁(yè)（一）普通病例。1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。2.對(duì)癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。治療第45頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二46第46

頁(yè)（二）重癥病例。1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療（1）控制顱內(nèi)高壓：甘露醇0.5-1.0g/kg/次，Q4-8h;10％甘油果糖0.5-1.0g/kg/次，Q4-8h，快速靜脈滴注，注射10-30min后開(kāi)始利尿，30min時(shí)作用最強(qiáng)，作用可維持24h。危重病例可采用以上兩藥交替使用，3-4h使用一次。必要時(shí)加用呋噻米。治療第46頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二47第47

頁(yè)（2）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療。可選用甲基潑尼松龍1-2mg/（kg?d），氫化可的松3-5mg/（kg?d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg?d）。病情穩(wěn)定后，盡早停用。治療第47頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二48第48

頁(yè)（3）酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用。第4期使用IVIG的療效有限。（4）其他對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。治療第48頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二49第49

頁(yè)（5）嚴(yán)密觀察病情變化:生命指征瞳孔、淺反射CSF末梢循環(huán)/毛細(xì)血管再充盈白細(xì)胞計(jì)數(shù)快速血糖/血?dú)猓娊赓|(zhì)胸片/MRI有條件CVP、ABP監(jiān)測(cè)治療第49頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二502．呼吸、循環(huán)衰竭治療（1）保持呼吸道通暢，吸氧。（2）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。治療第50頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二51（3）呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP20-30cmH2O，PEEP4-8cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據(jù)血?dú)?、X線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP.

不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。治療第51頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二52（4）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量EV71感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)適當(dāng)控制液體入量。在脫水降顱壓的同時(shí)限制液體攝入。給予生理需要量60-80ml/（kg·d）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.5-3.3ml/（kg·h）。注意維持血壓穩(wěn)定。第4期：休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，予生理鹽水10-20ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。治療第52頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二53第53

頁(yè)（5）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管（6）藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。（7）保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。治療第53頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二54第54

頁(yè)（8）監(jiān)測(cè)血糖變化，嚴(yán)重高血糖可用胰島素。（9）抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑（西咪替丁、奧美拉唑等）。（10）繼發(fā)感染時(shí)給予抗生素治療。治療第54頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第1期第2期第3期第4期第5期對(duì)癥治療甘露醇丙種球蛋白收入ICU：氧療；血管活性藥物；丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素呼吸機(jī)；多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)；肢體功能障礙者給予康復(fù)治療治療要點(diǎn)第55頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臺(tái)灣資料：78例死亡病例多為5歲以下兒童，尤其7~12月嬰兒多并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)異常（腦炎、腦膜炎、遲緩性癱瘓）或心肌炎多死于肺水腫、肺出血，80%發(fā)病后24h內(nèi)死亡多為EV71感染關(guān)于死亡病例的文獻(xiàn)第56頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二新加坡的資料：7例死亡病例與131例非死亡患兒比較死亡者嘔吐發(fā)生率高，口腔潰瘍發(fā)生率低，心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、低血壓或高血壓、胃腸道出血及神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率明顯高，白細(xì)胞明顯增高關(guān)于死亡病例的文獻(xiàn)第57頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（1）部分重癥及死亡病例皮疹(皰疹)不典型，甚至無(wú)皮疹，臨床診斷十分困難（2）死亡病例大多數(shù)在病程5天內(nèi)（3）重癥病例除呼吸道癥狀明顯外大部分病例均出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，部分最先出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，或者在出現(xiàn)重癥之前表現(xiàn)為精神不好、肌肉顫抖、下肢無(wú)力至輕癱表現(xiàn)（4）重癥及死亡病例臨床表現(xiàn)均有發(fā)熱重癥識(shí)別體會(huì)第58頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二（5）重癥病例開(kāi)始血糖和血液白細(xì)胞升高，部分病例隨病情發(fā)展后血糖和白細(xì)胞不但不升高，反而會(huì)逐漸下降（6）危重病人開(kāi)始階段血壓升高，而后下降。血壓增高有可能是本病出現(xiàn)肺水腫前驅(qū)客觀體征之一（3歲以下小兒尤要注意監(jiān)測(cè)血壓）重癥識(shí)別體會(huì)第59頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二60較強(qiáng)的傳染性：爆發(fā)、流行;引起的手足口病病情重，病死率高。部分臨床表現(xiàn)不典型。對(duì)重癥病例的發(fā)生機(jī)制不清。顛覆了既往對(duì)于手足口病的認(rèn)識(shí)。臨床醫(yī)師缺乏新的認(rèn)識(shí)，影響了救治。EV71感染帶來(lái)的問(wèn)題第60頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二對(duì)抗病毒治療的看法衛(wèi)生部指南中無(wú)抗病毒藥物推薦意見(jiàn)目前尚無(wú)得到肯定的抗病毒藥物可試用的藥物有利巴韋林、炎琥寧等治療體會(huì)/討論第61頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二關(guān)于激素的應(yīng)用用藥的依據(jù)是基于抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)使用的時(shí)機(jī)、劑量、療程、療效及安全性等至關(guān)重要的問(wèn)題尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)目前主張小劑量、中療程使用激素。如氫化可的松3-5mg／(kg·d)，分2-3次給予，可用至7d。地塞米松半衰期長(zhǎng)，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸有抑制作用，不作為首選。治療體會(huì)/討論第62頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二關(guān)于IVIG的應(yīng)用國(guó)內(nèi)、臺(tái)灣和澳大利亞EV-71流行中廣泛應(yīng)用有報(bào)道腦干腦炎并肺水腫病人IVIG治療后IL-6、IL-8及IL-10等細(xì)胞因子明顯下降，提示IVIG對(duì)EV-71感染有一定治療作用《2008國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》建議嚴(yán)重膿毒癥患兒可考慮適當(dāng)使用免疫球蛋白。1項(xiàng)對(duì)100例膿毒癥患兒使用IVIG的隨機(jī)對(duì)照研究表明，IVIG顯著降低了病死率和住院時(shí)間，并減少其他并發(fā)癥尤其是DIC的發(fā)生。治療體會(huì)/討論第63頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二對(duì)心血管支持治療的看法米力農(nóng)被認(rèn)為是神經(jīng)源性肺水腫和心肺衰竭時(shí)心血管支持首選藥物（病死率92.3％→36.4％）尤其給予腎上腺素和血管舒張藥后血壓正常但仍有低心排量和高血管阻力時(shí)，即有在兒茶酚胺抵抗時(shí)，可取得好的療效。國(guó)內(nèi)在救治重癥手足口病患兒時(shí)，比較成功使用了這類藥物。治療體會(huì)/討論第64頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二關(guān)于呼吸支持早期插管:插管指征與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不同

—呼吸頻率增快、呼吸困難

—胸片出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫或兩側(cè)不對(duì)稱

—GCS<8分

—休克復(fù)蘇無(wú)效不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。治療體會(huì)/討論第65頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期二關(guān)于降顱壓經(jīng)腰穿