靜脈給藥中藥物安全及相關(guān)問(wèn)題

靜脈給藥中藥物安全及相關(guān)問(wèn)題第1頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二輸液治療的特點(diǎn)

速度快，不受吸收等因素影響，成為臨床尤其是住院患者藥物治療的重要手段，但由于靜脈注射直接接進(jìn)入人體血液循環(huán)系統(tǒng)，因此在合理的醫(yī)囑、合理的調(diào)配、護(hù)士的正確執(zhí)行任一環(huán)節(jié)稍有疏忽，均可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

第2頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二主要內(nèi)容護(hù)士在安全用藥中的作用臨床用藥中的不安全因素藥物的不良反應(yīng)安全用藥防范措施第3頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二護(hù)士在安全用藥中的作用第4頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療團(tuán)隊(duì)中護(hù)士的重要作用合理的醫(yī)囑（醫(yī)師）合理的調(diào)配（藥師）護(hù)士的正確執(zhí)行（護(hù)士）患者的安全用藥第5頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療團(tuán)隊(duì)中護(hù)士的重要作用1.給藥間隔時(shí)間2.給藥速度3.給藥途徑4.配伍禁忌

1.調(diào)配藥品是否正確2.與醫(yī)生、護(hù)士溝通

1.選擇的藥品是否合理2.給藥劑量是否合理醫(yī)生藥師護(hù)士第6頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床用藥中的不安全因素第7頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二護(hù)士身居臨床第一線是藥物治療的執(zhí)行者是病人用藥前后的監(jiān)督者

實(shí)施醫(yī)療行為的最前線，杜絕用藥錯(cuò)誤的最后關(guān)口在合理、安全用藥的過(guò)程中擔(dān)負(fù)著非常重要的任務(wù)第8頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二護(hù)理醫(yī)囑處理方面因素藥品保管方面因素藥物配制方面因素用藥過(guò)程中的因素藥物因素護(hù)理工作中的不安全因素第9頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二醫(yī)護(hù)缺少溝通醫(yī)囑開立后醫(yī)生未通知護(hù)士，護(hù)士也未查對(duì)，造成執(zhí)行遺漏醫(yī)生字跡潦草，書寫不規(guī)范醫(yī)囑開出錯(cuò)誤電腦錄入錯(cuò)誤醫(yī)囑處理方面不安全因素護(hù)士查對(duì)不到位臨床用藥過(guò)程中的不安全因素第10頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二藥物保存方法不當(dāng)或過(guò)期高危藥品與普通藥品未分開放置每班清點(diǎn)流于形式藥物保管方面不安全因素第11頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

藥品在保管過(guò)程中，所受各類藥品制劑本身的理化特性以及外界因素的作用：藥品外觀的變化

藥品變質(zhì)

有毒物質(zhì)

是可能危害患者的健康和生命；所以保障患者用藥安全，必須重視病區(qū)藥品的管理引起加速產(chǎn)生更嚴(yán)重的合理儲(chǔ)存保管藥品是安全用藥的前提第12頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二合理儲(chǔ)存保管藥品是安全用藥的前提

多數(shù)藥品在空氣中、日光下會(huì)氧化變質(zhì)，如維生素B2、維生素C、硝酸甘油及多數(shù)的抗生素，這些藥物要盛在棕色或深色的瓶子里。

某些藥品在空氣潮濕的環(huán)境中，極易吸收水分而分解變質(zhì)，故應(yīng)密封存放。如阿斯匹林、維生素B1等吸水后片形變軟、變質(zhì)；某些中成藥受潮后出現(xiàn)霉變等。

易受熱而變質(zhì)的藥品,如生物、生化制劑應(yīng)低溫保存，但不能冰凍；易蝕、易揮發(fā)的藥品也應(yīng)低溫存放。3、低溫儲(chǔ)存2、防潮保存1、避光保存第13頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二合理儲(chǔ)存保管藥品是安全用藥的前提

抗生素、生物制品和酶制劑因其化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，廠家在包裝盒或瓶上均注明“有效期”或“失效期”，過(guò)了期的藥品決不能再使用。

藥品過(guò)期一定要銷毀淘汰，對(duì)于藥品外觀上出現(xiàn)變化（如白色片劑變色，表面出現(xiàn)花斑、粘連、發(fā)霉等）都應(yīng)作為變質(zhì)藥處理掉，絕不能再使用。

不要將藥物換到其他容器中保存。若一定要換，則應(yīng)將藥物名稱、藥品效期、使用方法在容器上標(biāo)明（最好使用藥品原標(biāo)簽），并定期進(jìn)行檢查。

4、出廠日期及有效日期5、經(jīng)常清理變質(zhì)過(guò)期藥品6、避免誤服第14頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二無(wú)菌觀念淡薄配制時(shí)間過(guò)早配制藥物的劑量不準(zhǔn)確粉針劑溶解不當(dāng)未把好藥物的配伍禁忌關(guān)藥物配制過(guò)程中不安全因素臨床用藥中的不安全因素第15頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二防范配伍禁忌

為達(dá)到治療目的，臨床上常將多種藥物聯(lián)用，但并非所有在治療上有協(xié)同作用的便無(wú)配伍禁忌。藥物配制時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行注射器單用制度；根據(jù)藥物性質(zhì)選擇適宜的溶媒，全面了解配伍藥物的特性，避免盲目；不得用一種藥物溶解另一種藥物或用一個(gè)針管同時(shí)抽吸兩種藥液；兩種藥物在同一輸液中配伍時(shí)，應(yīng)先加濃度較高者，后加濃度較低者，以降低發(fā)生反應(yīng)的速度。有色的注射用藥物應(yīng)最后加入，以防有細(xì)小沉淀時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)。靜脈輸液時(shí)，既要注意同一瓶液體中藥物有無(wú)配伍禁忌，也要注意相鄰兩組液體之間的配伍禁忌，若已知兩種藥物連續(xù)輸入時(shí)會(huì)發(fā)生藥物反應(yīng)，應(yīng)注意避免連續(xù)輸入，可用少量生理鹽水沖管或更換輸液器后輸入等方法加以防范.例如在靜滴頭孢哌酮舒巴坦時(shí)，通過(guò)莫菲管加入氨溴索，輸液管中的藥物全部變?yōu)槿榘咨?。氨溴索針不僅與頭孢哌酮舒巴坦存在配伍禁忌還與頭孢曲松、頭孢哌酮鈉、頭孢唑林鈉存在配伍禁忌，建議沐舒坦注射液應(yīng)單獨(dú)使用，若由莫菲管加入，則加入前后應(yīng)用生理鹽水沖洗輸液管。第16頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二防范配伍禁忌臨床上為了取得更佳的療效，彌補(bǔ)單味藥物的療效不足，常采用聯(lián)合輸液用藥的方式，但不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥往往會(huì)造成藥物間的不良反應(yīng)，使藥物降低或失去療效，毒副作用增加，甚至?xí)＜安∪说纳?。故配伍前要充分了解藥物的性質(zhì)，對(duì)新上市藥物和缺乏配伍經(jīng)驗(yàn)的藥物，能分開用的盡可能分開。例如在靜滴頭孢哌酮舒巴坦時(shí)，通過(guò)莫菲管加入氨溴索，輸液管中的藥物全部變?yōu)槿榘咨０变逅麽槻粌H與頭孢哌酮舒巴坦存在配伍禁忌還與頭孢曲松、頭孢哌酮鈉、頭孢唑林鈉存在配伍禁忌，建議沐舒坦注射液應(yīng)單獨(dú)使用，若由莫菲管加入，則加入前后應(yīng)用生理鹽水沖洗輸液管。第17頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

與中藥注射劑的配伍變化問(wèn)題

中藥注射劑，特別是復(fù)方制劑，由于成分復(fù)雜，往往會(huì)導(dǎo)致配伍變化，產(chǎn)生渾濁和沉淀。使用時(shí)，盡量單獨(dú)輸注。丹參或復(fù)方丹參注射液中丹參酮的酚羥基可與一些制劑（如細(xì)胞色素C）中的鐵離子發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)，形成有色絡(luò)合物，產(chǎn)生渾濁沉淀。第18頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二一藥多名、藥名相似制劑多種外包裝相似藥物方面不安全因素臨床用藥過(guò)程中的不安全因素第19頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二給藥間隔時(shí)間不合理給藥方法不準(zhǔn)確給藥途徑不合理護(hù)士對(duì)藥品作用與副反應(yīng)缺乏全面了解臨床用藥過(guò)程中的不安全因素用藥過(guò)程中不安全因素護(hù)士巡視觀察不到位給藥給藥速度不合理給藥濃度不準(zhǔn)確給藥護(hù)士對(duì)藥品作用與副反應(yīng)缺乏全面了解第20頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1.給藥間隔時(shí)間不合理給藥時(shí)間是影響藥物療效的一個(gè)重要因素。表現(xiàn)為頻次過(guò)多或過(guò)少。這種現(xiàn)象主要體現(xiàn)在抗生素使用中，對(duì)于時(shí)間依賴性抗生素（如青霉素類、頭孢菌素類）其殺菌作用主要取決于血藥濃度超過(guò)致病菌最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間，所以應(yīng)多次給藥。而濃度依賴性抗生素應(yīng)該提高藥物濃度，關(guān)鍵是給足劑量，給藥時(shí)間間隔也逐漸轉(zhuǎn)向一天一次療法。第21頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二時(shí)間依賴性抗菌藥物：代表藥有PNC類、β-內(nèi)酰胺類。PNC類的T1/2很短正確的用法應(yīng)是q6h或q8h；而臨床常常是在上午2~3小時(shí)內(nèi)就用完了，使一天中有很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)的藥物濃度低于MIC，不但感染控制不好，而且還易篩選出耐藥菌株濃度依賴性抗生素：本類藥的代表藥物有：氨基糖苷類、喹諾酮類，其T1/2均較長(zhǎng)。氨基糖苷類的耳、腎毒性與耳蝸及腎皮質(zhì)中藥物的濃度有關(guān)，1次/天給藥，濃度低的時(shí)間長(zhǎng)，有利于耳蝸及腎皮質(zhì)中藥物回流入血液中，從而可以減少毒性。第22頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二給藥間隔時(shí)間不合理

青霉素為時(shí)間依賴性藥物，一般成人每日劑量靜脈滴注為240～2000萬(wàn)u，均應(yīng)分3-4次給藥。靜脈滴注時(shí)應(yīng)加至少量溶液中，作間隔性快速滴注。但臨床上有將一日量一次注射完成的用法。因其半衰期為半小時(shí)，一次注射后迅速達(dá)高峰，但幾小時(shí)內(nèi)就消除殆盡。不僅不能有效殺死病原菌，更易導(dǎo)致耐藥及熱源反應(yīng)的發(fā)生。第23頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二輸注速度過(guò)快可使循環(huán)血量急劇增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，引起心力衰竭和肺水腫，特別是小兒、老年人、胸部外傷、心力衰竭的患者更易發(fā)生，可成為致死的嚴(yán)重反應(yīng)。還可導(dǎo)致藥物的血藥濃度升高過(guò)快超過(guò)安全范圍產(chǎn)生毒性作用，特別是一些治療指數(shù)窄，毒性作用大的藥物。比如：氨茶堿、林可霉素、氨基糖苷類抗生素、萬(wàn)古霉素、苯巴比妥、利多卡因等。

例如縮宮素用于催產(chǎn)時(shí)靜滴過(guò)速、劑量過(guò)大，可使胎兒窒息，甚至子宮破裂。第24頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2.正確掌握靜脈給藥速度

靜脈輸注速度不當(dāng)可導(dǎo)致輸液反應(yīng)，而且嚴(yán)重影響輸液藥物的治療效果。臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者的生理、病理?xiàng)l件及藥物不同特性選擇適宜的輸液速度，以減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生，提高患者用藥安全性及治療效果。第25頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二輸液速度過(guò)慢，血藥濃度低于應(yīng)有的治療濃度，達(dá)不到搶救和治療效果。脫水藥必須適當(dāng)快速地輸入靜脈，才能使血液達(dá)到必需的高滲壓而發(fā)揮脫水作用，若輸入速度過(guò)于緩慢，脫水藥則可被體液稀釋并迅速向間隙擴(kuò)散和從尿中排泄，使血液達(dá)不到有效的高滲壓而影響脫水效果。第26頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二一些需要嚴(yán)格控制滴速的藥物1.輸注氨基酸、脂肪乳等腸外營(yíng)養(yǎng)藥物時(shí)應(yīng)注意滴速。2.血藥濃度超過(guò)安全范圍引起毒性反應(yīng)的藥物應(yīng)注意滴速。這些藥物治療安全范圍窄，藥動(dòng)學(xué)的個(gè)體差異很大，引起的毒性反應(yīng)對(duì)人體有很大傷害，甚至引起死亡，是臨床治療藥物監(jiān)測(cè)的主要對(duì)象。（如化療藥物、茶堿類藥物等）3.氨基苷類抗生素，持續(xù)高濃度引起的耳毒反應(yīng)可致永久性耳聾。又如靜脈滴注硝酸甘油速度過(guò)快，可致患者聽力障礙，排尿困難。[第27頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二4.對(duì)某些新藥?kù)o脈滴注時(shí)應(yīng)注意滴速，藥物不良反應(yīng)。5.調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥物應(yīng)注意滴速：如氯化鉀靜脈滴注易引起刺激性疼痛，靜脈過(guò)量或速度過(guò)快可引起高血鉀血癥。

必須根據(jù)藥物性質(zhì)選擇最適的配置濃度和輸注藥物的時(shí)間，確保療效和減少不良反應(yīng)。第28頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二與輸注速度相關(guān)的不良反應(yīng)氨基酸脂肪乳抗生素中藥制劑氨基酸滴速過(guò)快，可造成細(xì)胞內(nèi)脫水，增加細(xì)胞外液量，增加血容量，造成頭暈、嘔吐、低血壓，心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩等。脂肪乳劑：10%脂肪乳500ml，應(yīng)在3-5小時(shí)內(nèi)輸完，太快引起電解質(zhì)紊亂，急性反應(yīng)癥狀有發(fā)熱、呼吸困難、心悸、惡心。林可霉素靜滴時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速，尤其是心內(nèi)膜炎的患者，滴注過(guò)快可致心跳停止；氧氟沙星葡萄糖注射液（200ml）50-60滴/分，發(fā)生不良反應(yīng)多；如以15-30滴/分輸注需120-180分鐘左右，其不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低；雙黃連注射液在輸注過(guò)程中出現(xiàn)頭暈、寒戰(zhàn)、穿刺局部附近出現(xiàn)紅色斑丘疹，當(dāng)?shù)嗡倏刂圃?0滴/分左右時(shí)，上述癥狀未出現(xiàn)。其它像前列地爾（凱時(shí)），輸注速度達(dá)到80滴/分時(shí)，造成靜脈炎，將滴速調(diào)整為40滴/分時(shí)，未再出現(xiàn)靜脈炎。第29頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二3.給藥濃度問(wèn)題輸液中添加藥物的濃度直接影響藥物的療效，過(guò)度稀釋難以維持有效血藥濃度，而過(guò)濃則可能由于血藥濃度升高過(guò)快產(chǎn)生不良后果。

例如：氯化鉀注射液不能靜推，需嚴(yán)格稀釋后靜滴，稀釋濃度為0.1%-0.3%。250ml溶液中加入氯化鉀不可超過(guò)7.5ml；500ml溶液中不可超過(guò)15ml，稀釋后還要嚴(yán)格掌握滴速。第30頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二4.給藥途徑錯(cuò)誤注射劑在使用前一定要仔細(xì)閱讀說(shuō)明書并看清醫(yī)囑，確定給藥途徑，防止錯(cuò)誤造成嚴(yán)重后果。醫(yī)生處方:去甲腎上腺素16ｍｇ+5%葡萄糖針250ｍｌ,口服止血。由于環(huán)節(jié)上的差錯(cuò),口服誤為靜脈滴注,病人即臉色潮紅,血壓升高,病情惡化第31頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

靜脈用藥中藥物的不良反應(yīng)第32頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二三、靜脈用藥中藥物的不良反應(yīng)

靜脈用藥在藥物不良反應(yīng)中比較重大，在不同給藥途徑中占70%以上。由于靜脈用藥沒(méi)有“首過(guò)效應(yīng)”，藥物對(duì)患者疾病癥狀影響快速明顯。如果藥物成分復(fù)雜、輸液操作不當(dāng)、個(gè)體差異等都可引起不良反應(yīng)的發(fā)生。主要表現(xiàn)為：過(guò)敏反應(yīng)用藥局部反應(yīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)反應(yīng)消化系統(tǒng)反應(yīng)呼吸系統(tǒng)反應(yīng)中樞系統(tǒng)反應(yīng)外周系統(tǒng)反應(yīng)第33頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二靜脈用藥不良反應(yīng)相關(guān)因素60歲以上患者例數(shù)占不良反應(yīng)總例數(shù)近一半，提示老年患者不僅是臨床監(jiān)護(hù)，也是不良反應(yīng)檢測(cè)的重點(diǎn)。與重點(diǎn)年齡段相關(guān)抗感染藥物在用藥類別中比重最大，約占60%，其次是中藥制品，如雙黃連、葛根素、生脈注射液等。與用藥種類相關(guān)主要制劑的成分復(fù)雜，誘發(fā)的不良反應(yīng)嚴(yán)重，常累及多器官、多組織、多系統(tǒng)。其中，以過(guò)敏反應(yīng)和發(fā)熱反應(yīng)為多見(jiàn)。第34頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二靜脈用藥不良反應(yīng)的預(yù)防對(duì)策（一）對(duì)所有應(yīng)用注射劑的患者均應(yīng)加強(qiáng)觀察和監(jiān)護(hù)，用藥初始30分鐘以內(nèi)是注射液ADR（藥物不良反應(yīng)）高發(fā)期，更應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。醫(yī)護(hù)人員要熟練掌握ADR的早期癥狀，例如胸悶、心悸、頭暈、瘙癢、藥疹，以便及時(shí)