病竇綜合癥課件

病態(tài)竇房結綜合征病態(tài)竇房結綜合征簡稱病竇綜合癥〔SSS〕，是由竇房結或其他組織病變，導致竇房結沖動形成障礙或沖動向心房傳導障礙所致的多種心率失常的綜合征。當合并快速性心律失常反復發(fā)作時，滿意動過緩-心動過速綜合征，簡稱慢-快綜合征。病因一、器質(zhì)性損害：1.累及竇房結本身的病變：如淀粉樣變性、感染與炎癥、纖維化與脂肪浸潤等。2.竇房結周圍神經(jīng)與神經(jīng)節(jié)或心房肌的病變。3.竇房結動脈的阻塞，多見于下壁心肌梗死。一、臨床表現(xiàn)

1、病癥臨床表現(xiàn)輕重不一，可呈間歇發(fā)作。多以心率緩慢所致的腦、心、腎等臟器供血缺乏引起的病癥，尤其是腦血供缺乏引起的病癥為主。輕者可出現(xiàn)乏力、頭昏、眼花、失眠、記憶力差、反響遲鈍或易沖動等，常易被誤診為神經(jīng)官能癥，特別是老年人還易被誤診為腦卒中或衰老綜合征。

六、緩慢性竇性心律合并心臟多部位傳導阻滯

心電圖診斷要點：①PR間期>0.24s;②無誘因出現(xiàn)二度或二度以上房室阻滯;③完全性左或右束支傳導阻滯;④房顫時心室率緩慢;⑤電生理檢查以≤120bpm頻率心房起搏時出現(xiàn)二度Ⅰ型房室傳導阻滯或H-V間期延長。嚴重者可引起短暫黑蒙、先兆暈厥、暈厥或阿-斯綜合征發(fā)作。局部患者合并短陣室上性快速性心律失常發(fā)作，又稱慢-快綜合征。當快速性心律失常發(fā)作時，心率可突然加速達100次/分以上，持續(xù)時間長短不一，而留神動過速突然中止后可有心臟暫停伴或不伴暈厥發(fā)作。嚴重心動過緩或心動過速除引起心悸外，還可加重原有心臟病病癥，引起心力衰竭或心絞痛。除此，心排出量過低時還嚴重影響腎臟等的灌注而致尿少、消化不良。慢-快綜合征還可能導致血管栓塞病癥。2、體征：持久的竇性行動過緩，心率低于50/分。常在運動、發(fā)熱及心力衰竭等時心率有不相稱的緩慢。心電圖表現(xiàn)1、持續(xù)而顯著的竇性心動過緩〔50次/分以下〕2、竇性停搏與竇房阻滯并存3、竇房阻滯與房室阻滯同時并存4、慢-快綜合征是指心動過緩與房型快速性心律失常交替發(fā)作后者通常為房速、房撲或房顫。心動過速發(fā)作終止時，在恢復竇性心率前，出現(xiàn)較長的間歇〔≥2.0s〕5、心房顫抖的心室率緩慢，或其發(fā)作前后有竇性心動過緩和〔或〕一度房室傳導阻滯6、持久、緩慢的房室交界區(qū)性逸搏心律注意：上述心電圖表現(xiàn)需排除因藥物所致

心電圖表現(xiàn)一、竇性心動過緩竇性心率低于60bpm稱為竇性心動過緩病竇綜合征患者的竇性心率低于60bpm稱輕度竇性心動過緩；

50-45bpm稱中度竇性心動過緩；低于45bpm稱重度竇性心動過緩。竇性心動過緩二、竇性停搏在體表心電圖上表現(xiàn)為P波脫落和較長時間的竇性靜止，其間歇與根底竇性心動周期不成倍數(shù)關系。動態(tài)心電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)：竇性停搏的P-P間期可在1.5s-3s之間，個別人可達5s以上。小于3s的竇性停搏可見于10%的正常人。

心電圖診斷要點：①P波形態(tài)正常；②一系列P-QRS-T波后出現(xiàn)心電靜止的長間期，此間期時距與正常P-P間期無倍數(shù)關系；③長間期后易出現(xiàn)交界性或室性逸搏，否那么可出現(xiàn)頭暈、暈厥甚至死亡。竇性停搏三、竇房傳導阻滯竇房傳導阻滯與竇性停搏相似，也以一段時間的P-QRS-T波脫落為特征。最常見的阻滯部位可能位于竇房結內(nèi)，因為竇房結內(nèi)的傳導速度非常緩慢。1、一度竇房阻滯竇性沖動能夠到達心房，但竇房傳導時間異常延長。體表心電圖無法診斷單純的一度竇房阻滯。

2、二度竇房阻滯竇性沖動傳導至心房的過程局部受阻，造成P波脫落?？煞譃閮尚?。〔1〕二度Ⅰ型竇房阻滯心電圖診斷要點：①P-P間期逐漸縮短，直至一次P波脫落；②P波脫落前的P-P間期最短；③較長的P-P間期短于最短的P-P間期2倍；④P波脫落后P-P間期長于脫落前的P-P間期；⑤此型竇房傳導阻滯應與竇性心律不齊相鑒別?！?〕二度Ⅱ型竇房阻滯心電圖診斷要點：①P-P間期根本勻齊，突然出現(xiàn)一個長P-P間期；②長P-P間期是根底P-P間期的倍數(shù)。

病態(tài)竇房結綜合征3、三度竇房阻滯竇性沖動完全被阻滯不能到達心房。

四、房性或交界逸搏心律嚴重的病竇綜合征雖然由于長時間的竇性停搏可導致死亡，但在多數(shù)情況下，房性或交界性逸搏和/或逸搏心律將取而代之。心電圖診斷要點：①長的P-P間期后出現(xiàn)房性或交界心律；②交界性逸搏心律的QRS形態(tài)與竇性QRS形態(tài)大致相同，但PR間期<0.10s，或無P波，或在QRS前后有逆?zhèn)鱌波；③房性逸搏心律的P-QRS形態(tài)與竇性P-QRS形態(tài)一致,PR間期也相同。

五、緩慢性竇性心律合并心臟多部位傳導阻滯

心電圖診斷要點：①PR間期>0.24s;②無誘因出現(xiàn)二度或二度以上房室阻滯;③完全性左或右束支傳導阻滯;④房顫時心室率緩慢;⑤電生理檢查以≤120bpm頻率心房起搏時出現(xiàn)二度Ⅰ型房室傳導阻滯或H-V間期延長。三、特殊檢查1、竇房結功能測定：對于病竇綜合癥的疑似患者，以下實驗將有助診斷。1〕運動和藥物試驗：運動、阿托品實驗〔靜脈注射阿托品1-2mg〕或異丙腎上腺素實驗〔異丙腎上腺素0.5mg參加500ml液體中，以2-3ug/min的速度靜脈滴注〕，假設心率不能到達90次/分和〔或〕出現(xiàn)竇房阻滯、交界區(qū)心率等為陽性。如竇性心律增快大于90次/分，那么多為迷走神經(jīng)功能亢進所致。2〕固有心率〔IHR〕:應用普萘洛爾與阿托品完全阻斷自主神經(jīng)系統(tǒng)對心臟的支配后，測定竇房結產(chǎn)生沖動的頻率。正常值=118.1-〔0.57×年齡〕。IHR低于正常者，提示竇房結功能低下。3)竇房結恢復時間〔SNRT〕與竇房傳導時間〔SACT〕：起搏心房，頻次逐級加速致使竇房結完全被抑制，然后突然中止起搏，竇房結經(jīng)過一段“溫醒〞過程后恢復竇性心律。測定最后一次起搏的心房沖動到第一次自發(fā)的竇性恢復引起心房沖動的間期稱為SNRT。正常值SNRT＜1500ms，SACT45-125ms。應指出，雖然SNRT和SACT測定是病竇綜合征較可靠的診斷方法，但其結果正常不能完全排除病竇綜合征可能。2.動態(tài)心電圖檢查單次或?qū)掖?4h動態(tài)心電圖檢查可查明患者24-48h最快及最慢心率、最長的RR間隔、是否有竇性停博、竇房阻滯與房室傳導阻滯以及慢-快綜合征發(fā)作。＜診斷根據(jù)典型心電圖的表現(xiàn)，以及臨床病癥與心電圖改變存在的相關性，并排除迷走神經(jīng)興奮性增高和藥物影響的因素，便可明確診斷。一次或?qū)掖蝿討B(tài)心電圖檢查有助于確定病癥的出現(xiàn)于心電圖改變的關系。對于疑似患者，可借助輔助診斷方法測定竇房結功能。治療1、病因治療：應盡早明確病因，如心肌炎可用糖皮質(zhì)激素，急性心肌梗死進行冠脈血運重建以改善冠狀動脈供血等。2、藥物治療：1〕無病癥者不需治療，但需定期隨訪。2〕對于有病癥的病竇綜合征患者，應給予治療。異丙腎上腺素、阿托品、氨茶堿等藥物可作為安置心臟起搏器前的過度治療，長期應用效果不佳。3、植入起搏器治療：病竇綜合征是臨床上最常見的植入起搏器的適應癥，植入起搏器前，應仔細評價心率失常與病癥的關系。植入起搏器適應癥1、Ⅰ類適應證：①竇房結功能障礙表現(xiàn)為病癥性心動過緩，包括頻發(fā)的有病癥的竇性停博；②因竇房結變時性不良而引起的病癥者；③對于某些疾病必須使用某類劑型和劑量的藥物治療，而這些藥物又可以引起或加重竇性心動過緩并產(chǎn)生病癥者。2、Ⅱ類適應證1〕Ⅱa類：①自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結功能不全，心率小于40次/分，雖有心動過緩的病癥，但是病癥與所發(fā)生的心動過緩有關；②不明原因暈厥，假設合并竇房結功能不全或經(jīng)點生理檢查發(fā)現(xiàn)有竇房結功能