健康檔案建立與管理1

社區(qū)檔案的建立與管理邵武市通泰街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心黃如平第一頁，共六十一頁。全科醫(yī)療健康檔案的基本內容居民健康檔案家庭健康檔案社區(qū)健康檔案第二頁，共六十一頁。1、居民健康檔案以個人健康問題為中心的記錄以預防為導向的周期性檢查內容的記錄具體包括：個人基本信息醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄周期性健康體檢重點人群管理記錄第三頁，共六十一頁。2、家庭健康檔案主要包括：家庭基本資料；家系圖；家庭衛(wèi)生保??；家庭主要問題目錄；家庭生活周期等。第四頁，共六十一頁。3、社區(qū)健康檔案主要包括：社區(qū)基本資料；社區(qū)衛(wèi)生資源；衛(wèi)生服務情況；居民健康狀況等。第五頁，共六十一頁。居民健康檔案定義是記錄社區(qū)居民健康資料的系統文件或資料庫服務對象是轄區(qū)內常住居民是全科醫(yī)生提供連續(xù)性、綜合性、協調性服務的基本工具第六頁，共六十一頁。建立居民健康檔案的目的掌握居民的基本情況和健康現狀開展全科醫(yī)療服務為解決社區(qū)居民主要健康問題提供依據為全科醫(yī)學教學和科研提供信息資料為評價社區(qū)衛(wèi)生服務質量和技術水平提供依據為司法工作提供依據第七頁，共六十一頁。居民健康檔案的建立方式一轄區(qū)居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構接受服務時，由首診醫(yī)生負責為其建立居民健康檔案，并根據其主要健康問題和衛(wèi)生服務需要填寫相應記錄。同時為服務對象填寫并發(fā)放《居民健康檔案信息卡》。第八頁，共六十一頁。方式二通過入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構責任醫(yī)護人員分期、分批在居民家中或工作現場為轄區(qū)內重點人群建立居民健康檔案，并根據其主要健康問題和衛(wèi)生服務需要填寫相應記錄并發(fā)放《居民健康檔案信息卡》。。第九頁，共六十一頁。居民健康檔案的記錄以個人健康問題為中心的記錄以預防為導向的周期性檢查內容的記錄第十頁，共六十一頁。1.以個人健康問題為導向的記錄

問題指需要診斷或處理的任何事情、任何患者感受到會干擾其生活質量的事情。第十一頁，共六十一頁。基礎資料問題目錄問題描述問題流程表第十二頁，共六十一頁。人口學資料年齡、性別、職業(yè)、婚姻、種族等健康行為資料吸煙、酗酒、運動、飲食習慣、就醫(yī)行為、濫用藥物、性行為等臨床資料主訴、過去史、個人史、家庭史、醫(yī)療史等（1）基礎資料個人健康檔案第十三頁，共六十一頁。第十四頁，共六十一頁。（2）問題目錄問題分類主要問題：慢性或尚未解決的問題。暫時性問題：急性、一過性或短期問題

第十五頁，共六十一頁。

主要問題目錄第十六頁，共六十一頁。暫時性問題目錄第十七頁，共六十一頁。（3）問題描述是以問題為導向記錄的核心部分是對患者每一次就診情況的記錄病歷記錄方式采用SOAP的形式第十八頁，共六十一頁。SOAP的內容S（subjectivedata）：患者的主觀資料O（objectivedata）：客觀資料A（assessment）：對問題的評估P（plan）：對問題的處理計劃第十九頁，共六十一頁。問題描述：患者，女，56歲，初診。自訴：糖尿病史10年，近3年兩小腿麻木，有時出現針刺樣跳痛，雙手麻木，渾身乏力。體檢：身高168cm，體重81kg，血壓120/80mmHg，心率78次/分，四肢對稱性“手套或襪套”樣感覺障礙，雙膝腱反射減弱，心電圖正常；余無異常發(fā)現。SOAP的書寫范例第二十頁，共六十一頁。SOAP書寫范例第二十一頁，共六十一頁。SOAP書寫范例第二十二頁，共六十一頁。（4）問題流程表是對某一健康問題的進展情況進行跟蹤隨訪的動態(tài)觀察記錄，多用于主要問題。可根據患者的健康問題要求，制成表格的形式來記錄（病情流程/隨訪記錄表）第二十三頁，共六十一頁。問題流程表第二十四頁，共六十一頁。以問題為中心的記錄的特點資料簡明條理清楚重點突出統計和交流方便適用于團隊合作的醫(yī)療保健服務病歷繁雜資料分散無一定格式和規(guī)范交流困難以疾病為中心的記錄的特點第二十五頁，共六十一頁。2.以預防為導向的記錄（1）周期性健康檢查記錄是運用格式化的健康檢查表，針對個體的不同年齡、性別、職業(yè)和健康危險因素而設計的健康檢查項目。用于早期發(fā)現、早期診斷、早期治療第二十六頁，共六十一頁。周期性健康檢查表姓名____年齡___性別___記錄日期

注:□表示1年4次○表示1年1次第二十七頁，共六十一頁。（2）重點人群管理記錄0－3歲兒童保健孕產婦保健老年人保健慢性病患者管理第二十八頁，共六十一頁。0－3歲兒童健康管理和預防接種服務專項檔案由兒童保健科室醫(yī)務人員在新生兒訪視時隨即建立；孕產婦保健服務專項檔案則由婦產科或婦女保健科醫(yī)護人員在早孕診斷確認后隨即建立。鏈接第二十九頁，共六十一頁。家庭健康檔案家系圖家庭評估資料---家庭結構、家庭生活周期、家庭功能、家庭內外資源等家庭主要問題目錄問題描述：問題發(fā)生、發(fā)展、變化、處理及轉歸等過程。家庭成員的個人健康資料家庭的基本資料第三十頁，共六十一頁。第三十一頁，共六十一頁。1.社區(qū)基本資料自然環(huán)境狀況經濟狀況社區(qū)組織狀況社區(qū)資源狀況社區(qū)健康檔案第三十二頁，共六十一頁。2.社區(qū)人口統計情況人口數量年齡及性別構成社區(qū)0-14歲以及65歲以上負擔人口構成文化構成民族構成婚姻狀況職業(yè)分布家庭類型比列第三十三頁，共六十一頁。3.社區(qū)衛(wèi)生服務狀況社區(qū)機構情況社區(qū)衛(wèi)生機構服務情況一定時期內患者就診原因常見健康問題種類、構成、門診量等家床數、家訪原因、家庭問題分類及處理住院情況統計：住院率、患病種類及構成、住院時間等第三十四頁，共六十一頁。社區(qū)健康檔案資料的來源和收集

資料來源內部資料外部資料第三十五頁，共六十一頁。內部資料來源1．職能部門（1）社區(qū)衛(wèi)生服務中心辦公室（2）醫(yī)務管理部門（3）人事管理部門（4）財務管理部門2．業(yè)務科室3．管理者第三十六頁，共六十一頁。外部資料來源1．戶籍管理部門2．衛(wèi)生主管部門3．衛(wèi)生防病部門

4．相關部門5．社區(qū)居民6．媒體第三十七頁，共六十一頁。資料收集

資料收集的要求1．完整性2．及時性3．準確性4．科學性5．經濟性第三十八頁，共六十一頁。資料收集的方法與途徑

1．日常工作記錄居民健康檔案、基線調查2.專項調查疾病的專項調查個案調查衛(wèi)生服務需求調查

第三十九頁，共六十一頁。第四十頁，共六十一頁。第四十一頁，共六十一頁。第四十二頁，共六十一頁。性別構成第四十三頁，共六十一頁。人口年齡構成第四十四頁，共六十一頁。文化構成第四十五頁，共六十一頁。第四十六頁，共六十一頁。家庭平均每人月用于飲食的費用第四十七頁，共六十一頁。家庭住房情況調查第四十八頁，共六十一頁。家庭燃料使用情況調查第四十九頁，共六十一頁。居民飲水情況調查第五十頁，共六十一頁。社區(qū)主要慢病患病率第五十一頁，共六十一頁。第五十二頁，共六十一頁。第五十三頁，共六十一頁。疾病患病率調查第五十四頁，共六十一頁。社區(qū)居民死因譜第五十五頁，共六十一頁。（4）危險因素調查及評估是指通過問卷調查、全科醫(yī)療個人健康檔案資料積累或其他形式收集社區(qū)人群中危險因素的情況，分析列出健康危險因素的結果目的是用客觀數據來警示患者，改變不健康的生活行為方式社區(qū)健康檔案第五十六頁，共六十一頁。例：家族病史調查第五十七頁，共六十一頁。將上述資料進行動態(tài)分析與比較確定社區(qū)的主要衛(wèi)生問題和健康問題找出社區(qū)居民的衛(wèi)生需求指導社區(qū)衛(wèi)生服務有效開展確定社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展目標、發(fā)展戰(zhàn)略制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃第五十八頁，共六十一頁。檔案管理注意事項書寫適當、準確、真實定期總結整理，做出計劃嚴謹規(guī)范，具有法律效應一般不準其照顧者以外的人閱覽社區(qū)檔案一般每年更新一次，結果應上墻公布第五十九頁，共六十一頁。第六十頁，共六十一頁。內容總結社區(qū)檔案的建立與管理。以預防為導向的周期性檢查內容的記錄。指需要診斷或處理的任何事情、任何患者感受到會干擾其生活質量的事情。主要問題：慢性或尚未解決的問題。暫時性問題：急性、一過性或短期問題。可根據患者的健康問題要求，制成表