非結(jié)核分枝桿菌病臨床病例討論課件

非結(jié)核分枝桿菌病

（臨床病例討論）

地點(diǎn)：門診五樓電教室患者男，21歲。因皮疹6個(gè)月，左拇趾皮膚破潰伴間斷發(fā)熱3個(gè)月于2005一12一28入院。患者6個(gè)月前無誘因突然出現(xiàn)雙肘部伸側(cè)、雙手掌指關(guān)節(jié)(MCP)及近端指間關(guān)節(jié)(PIP)伸側(cè)、雙眼內(nèi)眥旁皮膚鮮紅色紅斑，伴瘙癢，其他部位無皮疹;同時(shí)出現(xiàn)雙膝、雙躁、雙腕、雙肘關(guān)節(jié)疼痛，無明顯紅腫，但有雙手腫脹、晨僵;伴發(fā)熱，體溫最高為38℃，無寒戰(zhàn)、盜汗，無肌痛、肌無力、胸悶、四肢麻木等癥狀。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肌酸激酶(CK)236U/L，血沉(ESR)28mm/h，抗核抗體(ANA)(+)1:140，抗雙鏈DNA抗體(抗dsDNA)、抗0(ASO)、類風(fēng)濕因子(RF)、抗ENA均陰性，肌電圖大致正常，右中指MCP伸側(cè)皮疹皮膚活檢提示“表皮角化過度，未見毛囊角質(zhì)栓及基底細(xì)胞液化，真皮血管周圍單核細(xì)胞浸潤”，考慮“結(jié)締組織病、皮肌炎”，給予甲潑尼龍40mg/d，用藥2周及環(huán)磷酰胺(CTX)、甲氨蝶呤(MTX)(具體用法不詳)治療，癥狀緩解，激素逐漸減量至潑尼松10mg/d。3個(gè)月前大量運(yùn)動(dòng)后左足拇趾起泡，皮膚變紫、結(jié)癡脫落、潰爛。2個(gè)月前發(fā)現(xiàn)左大腿根部包塊，伴壓痛。1個(gè)月前患者到上海就診，旅途受涼后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高40℃，左大腿根處疼痛加重，查血白細(xì)胞(WBC)正常，骨穿提示感染骨髓象，3次高熱時(shí)血培養(yǎng)均為陰性，雙髖關(guān)節(jié)CT未見明顯異常，考慮感染，先后使用頭孢呱酮/舒巴坦、頭孢吡肟、左氧氟沙星、青霉素等治療，體溫可降至正常，左大腿根部疼痛減輕、包塊縮小，患者出院。出院后受涼再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫最高39℃，左大腿根部包塊明顯增大，疼痛劇烈，不能行走，B超提示左側(cè)腹股溝無回聲包塊伴淋巴結(jié)腫大。予阿奇霉素、美羅培南抗感染，體溫不能控制。期間因外院考慮不能除外皮肌炎活動(dòng)，一直使用大劑量糖皮質(zhì)激素(最小用量潑尼松45m/d)?；颊甙l(fā)病時(shí)X線胸片可見左肺中野片狀模糊影，此后復(fù)查為纖維索條影，1個(gè)月后胸部高分辨CT示雙下肺輕微肺間質(zhì)改變。人院查體:T39℃，面部、背部可見密集痤瘡，雙肘伸側(cè)、雙手MCP及PIP伸側(cè)可見Gottron征。病毒指標(biāo):包括ToRCH、巨細(xì)胞病毒PP65抗原(CMV-PP65)、EB病毒等均(一)。腫瘤血清學(xué)篩查指標(biāo)，包括CA125、CA153、CA199、CA242、甲胎蛋白(AFP)等均(一)。多次血培養(yǎng)均陰性。T細(xì)胞亞群:B細(xì)胞和NK細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著減少，T細(xì)胞免疫功能明顯減低(CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù):199/mm3，)，CD8+T細(xì)胞比例顯著增加且存在異常激活。X線胸片:雙肺多發(fā)斑點(diǎn)索條影，陳舊性結(jié)核可能。胸部高分辨CT:雙肺多發(fā)斑片索條影，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)影。腹盆腔CT:肝右葉后段低密度影，考慮不典型血管瘤可能，肝右葉鈣斑，脾大。腹股溝B超:多發(fā)淋巴結(jié)腫大，左腹股溝區(qū)管狀無回聲區(qū)(3.1cm0.8cm)，考慮淋巴管囊腫?？谇话装呤米油科匆娬婢z及孢子。兩次足部破潰分泌物培養(yǎng):白色念珠菌。檢查期間患者仍有發(fā)熱，熱型不規(guī)則，體溫高峰不規(guī)律，波動(dòng)在37.8～39.2℃之間，發(fā)熱時(shí)有畏寒，無寒戰(zhàn)，伴左腹股溝區(qū)疼痛加重。因患者口腔有白斑，足部破潰培養(yǎng)出白色念珠菌，給予氟康唑治療，但體溫?zé)o明顯下降趨勢(shì)。2006-01-20行左腹股溝包塊活檢，分別送勻漿涂片，抗酸染色，細(xì)菌、真菌、結(jié)核、奴卡菌培養(yǎng)。同時(shí)，患者仍高熱、咳嗽、咳白色黏痰，并出現(xiàn)明顯胸悶、氣短并逐漸加重。X線胸片:兩肺多發(fā)斑片索條影，考慮感染可能性大。21日血培養(yǎng)結(jié)果為沙門菌。23日腹股溝包塊組織勻漿涂片:偶見革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌、革蘭陽性桿菌;組織勻漿培養(yǎng).:鮑曼不動(dòng)桿菌、屎腸球菌、惡臭假單胞菌。根據(jù)藥敏結(jié)果選用美羅培南、阿米卡星及替考拉寧治療，3d后無任何效果，并出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、吞咽困難。查體:頸部有多發(fā)腫大淋巴結(jié)，直徑1～2cm，質(zhì)軟，邊界欠清，輕度觸痛，雙肺散在干、濕啰音。動(dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)8.23kPa(61.73mmHg)，二氧化碳分壓(paCO2)4.23kPa（31.73mmHg），氧飽和度(SaO2)0.944。心電圖提示:竇性心動(dòng)過速。x線胸片提示左肺野大片斑片狀陰影，右肺中下野斑片狀陰影并小結(jié)節(jié)陰影，心影呈燒瓶狀，雙側(cè)肋隔角變鈍。復(fù)查胸部CT:雙側(cè)胸腔積液，右肺多發(fā)結(jié)節(jié)，縱隔多個(gè)淋巴結(jié)融合成塊，心包積液。超聲心動(dòng)圖(UCG):中一大量心包積液，主要集中于左室面，內(nèi)可見絮狀物，臟層心包可見絮狀沉積物。2006-01-27左腹股溝包塊活檢病理回報(bào):皮膚及皮下組織有多灶性壞死伴肉芽腫形成，抗酸染色(+)，阿爾辛藍(lán)一過碘酸雪夫(AB一PAS)染色(+)，符合結(jié)核。根據(jù)病理檢查有肉芽腫形成，并伴抗酸染色陽性，故結(jié)核診斷確定，同時(shí)合并細(xì)菌性敗血癥。遂加用異煙阱、利福平、乙胺丁醇、阿米卡星、左氧氟沙星五聯(lián)抗癆治療。經(jīng)抗結(jié)核治療并減量糖皮質(zhì)激素1周后，患者病情無改善，持續(xù)高熱，咳嗽、咳白痰、胸悶、心慌、吞咽困難等繼續(xù)加重。討論:診斷

診斷依據(jù)

鑒別診斷

治療方案及診療過程中應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

復(fù)習(xí)幾個(gè)醫(yī)學(xué)名詞和術(shù)語非結(jié)核分枝桿菌非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculousmycobacteria，NTM)是指除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群(人型、牛型、非洲、田鼠分枝桿菌)和麻風(fēng)分枝桿菌以外的其它分枝桿菌，其中部分是條件致病菌。非結(jié)核分枝桿菌病乃是指感染了NTM，并引起相應(yīng)器官或組織病變，其中最常見的是慢性肺部疾病一NTM性肺病。另外NTM還可引起皮膚、淋巴結(jié)、以及全身播散性病變。單耐／多耐非典型分枝桿菌病以及HIV／AIDS伴發(fā)非結(jié)核分枝桿菌病雙重感染正在逐年上升

，對(duì)健康人群造成較大影響，已引起世界衛(wèi)生組織(WHO)的關(guān)注。NTM病發(fā)病率明顯增長，已成為人們關(guān)注的重要課題。

CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)與機(jī)會(huì)性感染之間的關(guān)系

CD4＋淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（個(gè)/ml）帶狀皰疹

結(jié)核口腔念珠菌病卡氏肺孢子蟲肺炎食道念珠菌病皮膚粘膜皰疹

弓形蟲病，隱球菌病，球孢子菌病，非結(jié)核分支桿菌病，巨細(xì)胞病毒感染

隱孢子蟲病，進(jìn)行性多灶性腦白質(zhì)病時(shí)間Gottronsign約70％的DM出現(xiàn)此征。它表現(xiàn)為在掌指關(guān)節(jié)和近指關(guān)節(jié)處皮膚有紅紫色的斑丘疹，頂面扁平，伴少許脫屑，久后皮膚萎縮，色素減退。在甲根皺襞可見僵直毛細(xì)血管擴(kuò)張和瘀點(diǎn)，有助于診斷。此征由Gottron在1930年首先描寫，被認(rèn)為是DM的特異性皮疹TORCH檢查

TORCH是指一組病原體：TO指弓形蟲

R指風(fēng)疹病毒C指巨細(xì)胞病毒

H指單純皰疹病毒本檢查常作為婦女懷孕期生殖道感染的常規(guī)檢查項(xiàng)目若感染了會(huì)引起流產(chǎn)早產(chǎn)胎兒宮內(nèi)死亡胎兒腦積水神經(jīng)發(fā)育障礙先天性心臟病等對(duì)優(yōu)生優(yōu)育和習(xí)慣性流產(chǎn)的病因分析有參考價(jià)值幾點(diǎn)體會(huì)盡早查明感染病原體衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》強(qiáng)調(diào)“盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物”，這是合理用藥的關(guān)鍵所在，故要求“有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果”衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)增強(qiáng)參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)的自覺性分析討論

是結(jié)締組織病還是感染?

患者青年男性，病程可以分為2個(gè)階段，第一階段突出表現(xiàn)為皮疹和發(fā)熱，皮疹為典型Gotron征，發(fā)熱為中低熱，外院診斷“皮肌炎”，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療有效;第二階段自左足趾破潰起，之后出現(xiàn)腹股溝腫物及寒戰(zhàn)、高熱。輔助檢查:CK輕度升高，肌電圖基本正常，皮膚活檢為血管炎樣皮疹，ANA(+)1:140，胸部高分辨CT提示肺間質(zhì)病變。診斷考慮:(1)皮肌炎:患者病程中有典型的Gotron征，肌酶升高，肺間質(zhì)纖維化，支持該診斷;但患者無肌痛、肌無力。第二階段的發(fā)熱似乎不好用肌炎活動(dòng)來解釋，外院也曾考慮肌炎活動(dòng)而增大激素用量，但并無顯著效果。(2)感染:患者發(fā)熱，白細(xì)胞不高，骨穿提示感染骨髓象，有左足皮膚潰爛、腹股溝痛性包塊，B超提示低回聲，抗生素治療有效。因此在病程第二階段，感染的可能性較大，尤其注意可能引起肉芽腫性感染的結(jié)核桿菌、奴卡菌、放線菌、非結(jié)核分枝桿菌等?？尚凶悴科つw破潰處分泌物培養(yǎng)及腹股溝包塊活檢?？谇挥邪装?，應(yīng)警惕真菌感染?；颊哂蟹伍g質(zhì)病變，要注意有無合并感染，應(yīng)留痰培養(yǎng)。(3)合并其他結(jié)締組織病:患者近期病情加重，是否合并有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、血管炎(如可能引起肉芽腫樣病變的wegenar肉芽腫、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎Churg一Stranss綜合征等)等，但均無相關(guān)證據(jù)。(4)腫瘤:皮肌炎患者合并腫瘤較常見，腫瘤可導(dǎo)致發(fā)熱。皮肌炎合并的腫瘤多為實(shí)體瘤，有鼻咽癌、淋巴瘤、卵巢癌、結(jié)腸癌、肺癌等。經(jīng)第一階段檢查，原發(fā)病活動(dòng)的證據(jù)不多，免疫指標(biāo)均陰性，血沉偏快并無特異性意義;也沒有找到合并其他結(jié)締組織病或?qū)嶓w腫瘤的證據(jù)，雖然腹股溝淋巴結(jié)腫大還需進(jìn)一步除外淋巴瘤，但患者為明顯腫大的痛性淋巴結(jié)，并不支持淋巴瘤。因此，感染的可能被放在首位。患者淋巴結(jié)腫大呈慢性過程，最初發(fā)熱不明顯，不支持普通細(xì)菌感染?；颊哂刑瞧べ|(zhì)激素及免疫抑制劑使用史，T細(xì)胞亞群也證實(shí)CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯減少，T細(xì)胞免疫功能明顯減低，可能會(huì)有條件致病菌機(jī)會(huì)性感染的存在。因此，診斷的重點(diǎn)放在了真菌、細(xì)菌以及其他特殊病原體的感染上。(1)真菌及特殊細(xì)菌感染的支持點(diǎn):患者免疫紊亂，長期發(fā)熱，應(yīng)用過多種抗生素，且皮膚破潰處分泌物培養(yǎng)出了白色念珠菌，可能存在真菌感染，但用氟康唑治療無效，應(yīng)考慮非念珠菌屬真菌。能夠在皮膚和皮下組織形成肉芽腫，伴有瘺管形成、皮膚破潰、淋巴結(jié)腫大的真菌及特殊細(xì)菌有足腫菌(如馬杜拉足腫菌、波士足腫菌等)、放線菌、巴西奴卡菌等，仍需進(jìn)一步尋找證據(jù)。(2)結(jié)核感染:患者PPD皮試陰性，但不能排除結(jié)核，關(guān)鍵是找到病原學(xué)證據(jù)。(3)混合感染:特殊感染基礎(chǔ)上合并普通細(xì)菌感染，雖然我們盡量用一元論解釋病情，但對(duì)此患者不能不考慮到多種病原的存在。因此，腹股溝包塊的性質(zhì)成了診斷的重點(diǎn)，而下一步首先應(yīng)行腹股溝包塊病理活檢。根據(jù)病原學(xué)及藥敏結(jié)果針對(duì)性聯(lián)合使用多種強(qiáng)效抗生素后，患者病情并沒有期待中的好轉(zhuǎn)，而是繼續(xù)加重，頸部查體及CT所見多發(fā)淋巴結(jié)腫大提示感染似由腹股溝淋巴結(jié)病原菌播散所致，加之肺部表現(xiàn)、心包積液，似乎并不能用發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌學(xué)證據(jù)解釋。需再次慎重考慮結(jié)核感染的可能性，并應(yīng)盡量獲取病原學(xué)支持。既已由病理明確診斷為結(jié)核，為何在使用抗結(jié)核藥物后病情仍無明顯改善?抗結(jié)核治療的確起效不會(huì)太快，但患者目前的狀況是否允許繼續(xù)等待?或仍有其他尚未發(fā)現(xiàn)的問題存在?之前的抗菌治療已經(jīng)覆蓋普通細(xì)菌、真菌及結(jié)核，而其他感染如病毒、寄生蟲等，免疫低下者均可因此致命，故下一步應(yīng)在抗結(jié)核治療繼續(xù)進(jìn)行的同時(shí)，立即尋找其他證據(jù)。此時(shí)患者體溫高峰下降到38℃，呼吸困難緩解，一般狀況改善。考慮非結(jié)核分枝桿菌生長速度明顯較結(jié)核桿菌快，且結(jié)合本例患者用五聯(lián)抗癆治療的同時(shí)，仍新出現(xiàn)心包積液、胸腔積液、縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大等情況，因此非結(jié)核分枝桿菌感染的可能性更大。非結(jié)核分枝桿菌對(duì)利福平、異煙阱、吡嗪酰胺欠敏感，對(duì)利福噴汀、乙胺丁醇、阿米卡星、克拉霉素及喹諾酮類抗生素敏感，故在原有治療的基礎(chǔ)上加用利福噴汀、克拉霉素治療。乳糜胸的出現(xiàn)，考慮為非結(jié)核分枝桿菌造成縱隔淋巴結(jié)腫大，壓迫胸導(dǎo)管而導(dǎo)致其阻塞、破裂與滲漏。為此，需限制脂肪攝人，予低脂飲食。經(jīng)過2個(gè)月的治療，患者體溫逐漸控制，高峰波動(dòng)在37℃左右，呼吸困難、吞咽困難癥狀緩解至消失;頸部淋巴結(jié)明顯縮小;左腹股溝傷口逐漸愈合，不再滲液。第1小時(shí)末ESR從59mm降至33mm，再降至9mm。經(jīng)胸腔反復(fù)閉式引流、穿刺置管引流后，胸腔積液逐漸由乳糜樣變成黃色渾濁液體。復(fù)查胸部CT:雙側(cè)胸腔積液、心包積液(較前減少)，縱隔內(nèi)病變亦有吸收。腹部CT:肝右葉點(diǎn)狀鈣化灶(同前)，脾飽滿，胰腺輪廓清。胸腔積液超聲:雙側(cè)肺已多發(fā)分隔。UCG:上腔靜脈吸氣變化率<50%，室間隔抖動(dòng)征，縮窄性心包炎不除外，少量心包積液，先天性心臟病，房間隔缺損。測肘靜脈壓力2.94kPa。心外科會(huì)診:患者已有縮窄性心包炎征象，有行心包剝脫術(shù)指征，但患者營養(yǎng)狀況太差，建議一般情況改善后手術(shù)?；颊叱鲈海^續(xù)