高血壓合并型糖尿病伴蛋白尿的降壓治療

高血壓合并型糖尿病伴蛋白尿的降壓治療第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二簡要病史患者張某，男，63歲?；颊哂?年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，當時測血壓145/95mmHg，無不適感覺故未曾用藥。4年前出現(xiàn)頭暈、頭痛、耳鳴，測血壓180/110mmHg，隨即開始服用降壓藥物進行治療，但血壓一直不穩(wěn)定，時高時低?；颊?年前發(fā)現(xiàn)眼瞼浮腫，未引起重視，亦未進一步檢查和治療。因3天前感冒出現(xiàn)全身不適、惡心嘔吐等癥狀未見好轉(zhuǎn)而就診。門診測血壓160/100mmHg，尿常規(guī)顯示蛋白(+++),血肌酐（Scr）180μmol/L。2型糖尿病5年，3年前曾發(fā)生卒中（CT證實），遺留左側(cè)下肢無力及麻木感。第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二體格檢查BP165/95mmHg，HR70次/分，R18次/分，P70次/分?；颊呔?、飲食差，貧血貌，眼瞼、雙下肢浮腫。

神志清、頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。叩診心界向左側(cè)擴大，腹平軟，無壓通、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢輕度凹陷性水腫，左下肢肌力4級。第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二尿常規(guī)：

蛋白+++；RBC

1-2/HP；GLU

++；WBC

1-2/HP24h尿蛋白定量3.86g,血Alb

28g/L腎功能：Scr

180μmol/L,BUN

9.5mmol/L電解質(zhì)：血鉀5.0mmol/L

血糖：空腹血糖9.5mmol/L，HbA1C7.6%血脂：膽固醇6.01mmol/L，LDL3.6mmol/L甘油三酯2.48mmol/L

實驗室檢查第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二輔助檢查心電圖：左心室高電壓運動平板試驗：陽性胸片：兩肺紋理增多頸動脈B超：左頸動脈粥樣斑塊形成心超：左心室肥厚，收縮功能正常，舒張功能減退眼底檢查：輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二診斷及依據(jù)高血壓病

血壓165/95mmHg(治療下)危險分層：極高危組 A.心血管病危險因素：年齡（男性>55歲）、糖尿病總膽固醇6.01mmol/L B.靶器官損傷：蛋白尿、肌酐升高，LVH，頸動脈AS C.并存的臨床情況：腦梗死、腎功能不全第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二診斷及依據(jù)2型糖尿病糖尿病史5年空腹血糖：9.52mmol/L，HbAc17.6%糖尿病腎病(24h尿蛋白定量3.86g,視網(wǎng)膜有新生血管)CKDII期eGFR31.6ml/min(MDRD)陳舊性腦梗死6年前因“腦卒中”入院，遺留左側(cè)下肢無力伴麻木查體左下肢肌力4級第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二臨床診斷高血壓，3級，極高危組2型糖尿病糖尿病腎病慢性腎功能衰竭，腎功能不全失代償期第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二整體治療策略評估貧血、鐵代謝、鈣磷代謝、PTH等指標優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食利尿消腫：嚴格低鹽（2-3g）+袢利尿劑控制血壓：ACEI/ARB、CCB等控制血糖：糖尿病飲食+Insulin控制血脂：statins預防心血管事件：阿司匹林……隨訪與監(jiān)測第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二？選擇最佳降壓治療方案第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二血壓與慢性腎病進展之間的關系0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119R=0.69;P<0.05130/85140/90GFR下降(mL/min/year)平均動脈壓MAP(mmHg)BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.未治療的高血壓第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二HOTStudy：高血壓患者伴與不伴糖尿病心血管事件的發(fā)生率HanssonL,Lancet.1998;351:1755-1762.第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二降壓達標2005年中國高血壓防治指南：一般高血壓患者<140/90mmHg糖尿病或腎病患者<130/80mmHg，如其尿蛋白排泄量達到1g/24小時，血壓控制則應低于125/75mmHg老年患者：SBP<150mmHg，如能耐受可以進一步降低，80歲以上的病人降壓治療的效果尚待評估第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二既往的降壓治療4年前出現(xiàn)頭暈、頭痛、耳鳴，測血壓180/110mmHg，隨即開始服用降壓藥物進行治療，但血壓一直不穩(wěn)定，時高時低?；颊?年前發(fā)現(xiàn)眼瞼浮腫，未引起重視，亦未進一步檢查和治療。因3天前感冒出現(xiàn)全身不適、惡心嘔吐等癥狀未見好轉(zhuǎn)而就診。門診測血壓160/100mmHg第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二聯(lián)合治療與單藥治療JClinHypertens.2005;7:641-646

有效率:與基線相比收縮壓下降幅度≥10%聯(lián)合治療血壓達標率(SBP≤140mmHg)為65.1%，優(yōu)于氨氯地平或洛汀新?單藥治療(28%和33%)。P<0.0001第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二當收縮壓高出目標值20mmHg，或者舒張壓高出目標值10mmHg時，應當考慮起始用兩種藥物治療糖尿病/慢性腎病患者的降壓治療，推薦兩種或兩種以上降壓藥物聯(lián)用

ChobanianA,etal.JAMA2003;289:2560-72目標血壓<130/80mmHg

JNC-7指南第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二ACCOMPLISH:試驗設計JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A*β阻滯劑;a阻滯劑;可樂定;(袢利尿劑).14天

第1天1月2月5年篩選貝那普利20mg+氨氯地平5mg

隨機分組貝那普利40mg+HCTZ12.5mg貝那普利40mg+HCTZ25mg自由加藥*3月自由加藥*貝那普利40mg+

氨氯地平5mg貝那普利40mg

+

氨氯地平10

貝那普利20mg+HCTZ12.5mg滴定至血壓BP<140/90mmHg;<130/80mmHg（糖尿病或腎病患者）強制性滴定第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二mmHg月5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 10455709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075患者ACEI/HCTZN=5733ACEI/

CCBN=5713*平均值為30個月隨訪時數(shù)據(jù)129.3mmHg130mmHg血壓差0.7mmHgp<0.05*DBP:71.1DBP:72.8PresentedbyJamersonKAonMar31,2008,atACC,ChicagoACCOMPLISH：收縮壓隨時間變化第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二基線控制率37.237.9ACCOMPLISH:血壓控制率高達75%ACEI/HCTZN=5762控制率(%)ACEI/CCBN=574410203040506070809072.475.4P<0.001控制定義為血壓<140/90mmHgJamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二2型糖尿病患者

尿蛋白與中風及冠心病的關系U-Prot：尿白蛋白濃度

MiettinenHetal.Stroke.1996;27:2033–2039.1.00.90.80.70.60.500102030405060708090中風冠心病P<0.001發(fā)生率(%)CV生存曲線月ABCOverall:P<0.001010203040A:U-Prot<150mg/LB:U-Prot150–300mg/LC:U-Prot>300mg/L第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二

貝那普利治療晚期慢性腎功能不全的有效性和安全性研究(ESBARI)第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二HouFF,ZhangX,ZhangGH,etal.NEnglJMed2006;354:131-40貝那普利使主要終點顯著減少43%減少43%

P=0.005第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二貝那普利使蛋白尿下降52%于安慰劑比有顯著差異（P<0.001）52%第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二最佳抗蛋白尿劑量的RAS抑制劑的腎保護作用RenoprotectionofOptimalAntiproteinuricDosesofRASI(ROADStudy)HouFF,JAmSocNephrol2007;18:1889第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二ROADStudy:

主要終點分析HouFF,JAmSocNephrol2007;18:1889減少51%P=0.028第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二ROADStudy:

次要終點分析HouFF,JAmSocNephrol2007;18:1889第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二ROADStudy:結(jié)論*ACEI和ARB對伴有明顯蛋白尿和腎功能減退的CKD患者的腎臟保護作用相仿*

第一個RCT研究證實以蛋白尿為治療目標來增加RASI劑量不僅能進一步減少蛋白尿，同時能改善腎臟預后硬終點最適抗蛋白尿劑量的ACEI和ARB在2～4期CKD患者耐受性良好HouFF,JAmSocNephrol2007;18:1889第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二AASK研究-比較雷米普利，美托洛爾和氨氯地平對于1094例非洲裔高血壓腎病患者腎臟終點的療效隨機雙盲雷米普利組： 每天2.5-10mg美托洛爾組： 每天50-200mg絡活喜組： 每天5-10mgAgodoaetalJAMA.2001;285:2719-2728

第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二BENEDICT研究：

兩組血壓控制沒有差別

P.Ruggenenti,NEnglJMed2004;351:1941-51.第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二BENEDICT研究：ACEI顯著減少新發(fā)微量白蛋白尿群多普利301254237224207198188149104安慰劑30022921420318717616413689安慰劑ACEI1510500612182430364248隨訪（月）微白蛋白尿患者比例（％）群多普利(2mg/day):n=301維拉帕米(240mg/day):n=303T+V(2mg/d+180mg/d):n=300安慰劑:n=300Primarymeasureofefficacy:timetotheonsetofpersistentmicroalbuminuriaP.Ruggenenti,NEnglJMed2004;351:1941-51第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二BENEDICT研究：CCB不能減少新發(fā)微量白蛋白尿維拉帕米30323423020218918117413498安慰劑30022921420318717616413689安慰劑CCB1510500612182430364248微白蛋白尿患者比例（％）（月）P=0.54P.Ruggenenti,NEnglJMed2004;351:1941-51第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二ACEI全面干預心血管和腎臟病事件鏈危險因素高血壓糖尿病血脂異常動脈粥樣硬化血栓/心血管疾病進展)心梗\中風\腎功能不全)靶器官損害死亡氧化和機械應急/炎癥早期組織功能失調(diào)病理性重構終末期器官衰竭(CHF,終末期腎病)VictorJ.Dzauetal.TheCardiovascularDiseaseContinuumValidated:ClinicalEvidenceofImprovedPatientOutcomesPartI:PathophysiologyandClinicalTrialEvidence.Circulation.2006;114:2850-2870.)ALLHATANBP2INVESTBENEDICTHOPE

Micro-HOPEEUROPAPEACEQUIETGISSI-3ISIS-4AIPRIESBARIREINAASKAIRESAVESOLVDTRACECONSENSUS第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期二對CKD患者的降壓藥物

應首選ACEI或ARB如不能有效控制血壓

第二步應為增加ACEI或ARB的劑量如仍不能有效控制血壓則加用利尿劑

以后依次加用非二氫吡啶類CCB和二氫吡啶類CCBK/DOQI慢性腎病患者高血壓臨床治療指南指南7:藥物