鮑曼不動桿菌李斌

鮑曼不動桿菌李斌第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三2011年6月26日，主題為“聚焦耐藥菌感染和抗生素管理”的抗感染論壇在京舉行，來自我國北方地區(qū)的350位呼吸科、感染科及重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)師參加了此次會議鐘南山院士在開幕致辭時說，在全球范圍內，由于抗生素的不當使用造成細菌耐藥的形勢越來越嚴峻，同樣，關注耐藥菌感染和抗生素的合理使用也是我國衛(wèi)生主管部門關注的熱點，是節(jié)省醫(yī)療費用、提高醫(yī)療質量的核心問題第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–3392.FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(1):79–843.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951國內外對鮑曼不動桿菌的關注度迅速增加鮑曼不動桿菌檢出率在增加，其對抗菌藥物的多種耐藥機制增加了臨床治療困難第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三01不動桿菌的流行病學02不動桿菌的臨床特性03不動桿菌的治療策略04不動桿菌的防治策略第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三不動桿菌的分類

DNA雜交技術分32個基因種，已命名七種

①鮑曼不動桿菌（Abaumanii），占72.9%②醋酸鈣不動桿菌（Acalcoacelicus）③溶血性不動桿菌（Ahaemolyticus）④約翰遜不動桿菌（Ajohnonii）⑤洛菲不動桿菌（Alwoffii）⑥瓊氏不動桿菌（Ajunii）⑦耐放射性不動桿菌（Aradioresistens）第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三OutbreakofCarbapenem-resistantA.baumanniiAntonY，Peleg，etal.CMR,2008,21:538-582Countries:Redbefore2006,andyellowsince2006.第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三鮑曼不動桿菌是最常見的不動桿菌類型，

易在醫(yī)院環(huán)境存活不動桿菌屬為G-非發(fā)酵菌，至今已發(fā)現(xiàn)33種不同的不動桿菌屬基因型鮑曼不動桿菌為最常見的基因型，占90%以上，同時也是最常見的耐藥基因型鮑曼不動桿菌營養(yǎng)需求簡單，能在不同溫度和PH值條件下生存，且能抵抗各種消毒劑的作用，因此該細菌在醫(yī)院環(huán)境中的存活時間較長，易出現(xiàn)感染的流行不動桿菌屬中90%以上為鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三鮑曼不動桿菌可通過多種途徑傳播人體傳染源非生命體傳染源患者定植皮膚咽喉腋窩腹股溝會陰部消化道感染患者肺炎、支氣管炎血流感染尿路感染中樞神經系統(tǒng)感染腹膜炎皮膚和軟組織感染健康護理工作者經手傳染醫(yī)療器械呼吸機聽診器監(jiān)護儀靜脈泵支氣管鏡血壓表套袖等醫(yī)院環(huán)境床墊、床頭框架枕頭窗簾洗滌槽垃圾桶電腦鍵盤等1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三鮑曼不動桿菌可在人體各部位定植呼吸道定植皮膚定植傷口定植胃腸道定植正常菌群在宿主細胞上定居、生長和繁殖的現(xiàn)象稱為定植鮑曼不動桿菌可在正常人體體表與外界相通的腔道如呼吸道、皮膚、胃腸道和傷口等部位定植3.NaturePublishingGroup.NaturereviewsMicrobiology.2007;5:939-951第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三鮑曼不動桿菌在人體的定植率高于感染發(fā)生率DijkshoornL等在Nature發(fā)表的一篇綜述中指出：鮑曼不動桿菌在人體定植比感染更為常見，在鮑曼不動桿菌易感人群也如此3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三院內獲得鮑曼不動桿菌的臨床影響鮑曼不動常出現(xiàn)于伴嚴重的基礎疾病患者，因此死亡率的上升與其說是不動桿菌感染，不如說病情嚴重一些對照研究顯示，鮑曼不動的感染并未增加死亡率有一些隊列研究顯示，伴鮑曼不動感染的患者死亡率高于對照組爭議依舊……3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三不動桿菌的環(huán)境寄植、定植和感染第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三傷口的定植和感染泌尿系感染血管和血流感染呼吸道的定植皮膚的定植肺部感染不動桿菌的環(huán)境寄植、定植和感染3.NaturePublishingGroup.NaturereviewsMicrobiology.2007;5:939-951定植粘附于宿主的細胞對抑菌劑耐受，能抵御皮膚、粘膜的防御形成生物被膜團狀聚集環(huán)境中生存能抵御干燥環(huán)境、消毒劑和抗生素利用多種物質生長繁殖在儀器、設備的表面形成生物被膜團狀聚集，例如生物被膜感染引發(fā)炎性反應釋放細胞毒素從宿主獲取鐵抗血清和補體活化第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三敏感率(%)鮑曼不動桿菌對常用抗生素的敏感率都不足60%，N=19801株數(shù)據(jù)來自Mohnarin2009年度報告：非發(fā)酵革蘭陰性桿菌耐藥監(jiān)測，致病菌來自全國114家醫(yī)院臨床非重復致病菌第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三ICU:鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的敏感率敏感率(%)鮑曼不動桿菌對多數(shù)抗菌藥物的敏感率<40%N=1614株3.陳宏斌等.中國臨床藥理學雜志.2011;27(7):483-489數(shù)據(jù)來自Mohnarin2009年度報告：ICU來源細菌耐藥監(jiān)測，致病菌來自全國114家醫(yī)院臨床非重復致病菌第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三碳青霉烯類、舒巴坦及含舒巴坦的合劑藥物名稱優(yōu)點缺點碳青霉烯類碳青霉烯類藥物對鮑曼不動桿菌的體外抗菌活性、實驗室數(shù)據(jù)及臨床用藥經驗顯示，碳青霉烯類藥物可用于MDR鮑曼不動桿菌感染的治療鮑曼不動桿菌存在對碳青霉烯類耐藥的菌株舒巴坦及含舒巴坦的合劑舒巴坦為β-內酰胺酶抑制劑，對鮑曼不動桿菌具有很好的體外抗菌活性含舒巴坦的合劑(如氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦)可用于鮑曼不動桿菌感染的治療舒巴坦合劑的抗菌活性主要來自舒巴坦，氨芐西林或頭孢哌酮并不能增強舒巴坦的抗菌活性近年來，鮑曼不動桿菌對舒巴坦的耐藥性也逐漸增加1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

利福平、多粘菌素E、替加環(huán)素藥物名稱優(yōu)點缺點利福平利福平在體內或體外均對鮑曼不動桿菌具有很好的抗菌活性在實驗模型中，利福平單藥或聯(lián)合其他抗菌藥物對MDR鮑曼不動桿菌肺炎或腦膜炎具有很好的療效由于利福平可能誘導鮑曼不動桿菌對該藥物的耐藥性，因此在臨床使用中，利福平一般不作為單藥治療多粘菌素E多粘菌素E對鮑曼不動桿菌的體外抗菌活性最強多粘菌素E對鮑曼不動桿菌感染實驗模型的療效并不理想臨床研究也顯示，多粘菌素E對鮑曼不動桿菌肺炎的臨床療效不佳，可能與藥物的肺組織穿透力較弱相關替加環(huán)素替加環(huán)素對鮑曼不動桿菌，包括耐多粘菌素E菌株具有很好的抗菌活性替加環(huán)素廣泛分布于人體各組織和體液，導致血清中的藥物濃度較低目前，替加環(huán)素治療重度鮑曼不動桿菌感染的臨床研究有限，對于重度肺部感染患者，常規(guī)給藥劑量可能療效不佳1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三對碳青霉烯敏感，首選碳青霉烯治療治療藥物說明非MDR鮑曼不動桿菌感染首選：β-內酰胺類根據(jù)藥敏結果選擇其他：根據(jù)藥敏結果選擇其他抗菌藥物MDR鮑曼不動桿菌感染首選：碳青霉烯類菌株對碳青霉烯類敏感其他：舒巴坦耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌感染首選：多粘菌素E對敏感菌株聯(lián)合利福平治療治療支氣管炎或VAP時聯(lián)合霧化多粘菌素E治療治療腦室炎時聯(lián)合膜內注射多粘菌素E治療其他：替加環(huán)素復雜腹腔和皮膚軟組織感染(尤其是多種致病菌混合感染)時，替加環(huán)素可作為首選治療肺炎的最佳起始劑量尚未確定1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三抗菌藥物治療鮑曼不動桿菌感染的給藥劑量藥物名稱給藥劑量給藥途徑亞胺培南500mgq6h—1gq6-8hIV美羅培南500mgq8h—1hq8hIV多利培南500mgq8hIV舒巴坦6g/天IV多粘菌素E500mg/kg/天分2-4次給藥1-3百萬單位q8hIV吸入替加環(huán)素首次給藥100mg,隨后50mgq12hIV2.FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(1):79–84第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三舒巴坦是治療MDR鮑曼不動桿菌感染的二線藥物治療MDR鮑曼不動桿菌感染時，舒巴坦的給藥劑量需達6g/天頭孢哌酮/舒巴坦的最大給藥劑量不能滿足MDR鮑曼不動桿菌感染治療所需劑量1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–3392.FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(1):79–84注射用頭孢哌酮鈉說明書：頭孢哌酮成人每日劑量不能超過9g注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉說明書：舒巴坦每日最大劑量推薦為4g臨床中常用的頭孢哌酮/舒巴坦，兩者的比例為2:1，在頭孢哌酮最大給藥劑量時，舒巴坦的劑量僅4.5g第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三舒巴坦對不動桿菌具有獨特的殺菌作用針對結合位點：

不可逆結合作用于細菌的PBP2,而多數(shù)青霉素、頭孢菌素類作用于PBP1及PBP3針對產酶耐藥：

抑制細菌產生的廣譜β內酰胺酶(TEM1，TEM2,SHV1)

多數(shù)ESBLs+

Tatman-OtkunM,GurcanS,OzerB,etal.AnnualtrendsinantibioticresistanceofnosocomialAcinetobacterbaumanniistrainsandtheeffectofsynergisticantibioticcombinations[J].NewMicrobiol,2004,27(1):21-28.第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三頭孢哌酮聯(lián)合舒巴坦對不動桿菌

具有協(xié)同和相加抗菌作用頭孢哌酮聯(lián)合舒巴坦對61%的不動桿菌菌株表現(xiàn)出抗菌協(xié)同作用，對39%的不動桿菌菌株表現(xiàn)出相加作用。JonesRNetal,JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY(1987)25(9)1725-1729第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三ATS指南推薦舒巴坦復合制劑

治療不動桿菌感染ATS和IDSA發(fā)布的《成人醫(yī)院獲得性肺炎，呼吸機相關肺炎和醫(yī)療機構相關肺炎處理指南》2005年版指出：“……舒巴坦對不動桿菌屬有直接的抗菌活性”“如果確實存在不動桿菌屬，那么活性最強的藥物有舒巴坦……”GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005.Vol.171,4;388-416第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三舒普深與美滿霉素聯(lián)合可作為泛耐藥不動桿菌的經驗用藥所用藥物例數(shù)臨床有效率A組舒普深+美滿霉素1968.4%B組亞胺培南8例；哌拉西林/他唑巴坦1例；氨芐西林/舒巴坦2例；亞胺培南聯(lián)合阿米卡星1例；頭孢吡肟聯(lián)合阿米卡星1例；左氧佛沙星聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦1例1625.0%石巖等.泛耐藥鮑曼不動桿菌臨床治療初探.中國抗感染化療雜志.2007,第一期第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三

ATS指南建議多黏菌素應該考慮用于治療碳青霉烯耐藥的不動桿菌呼吸機相關肺炎。目前多黏菌素治療MDRAB感染的臨床有效率可達25％～60％，而腎毒性的發(fā)生率為8～36%。1LindenPK,PatersonDL.ClinInfectDis,2006,43(Suppl2):S89-S94.2MichalapoulosA,etal.CritCare,2005,9(1):R53–R59.第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三替加環(huán)素對鮑曼不動桿菌的體外抗菌活性替加環(huán)素對于鮑曼不動桿菌的敏感率在PUBMED上檢索替加環(huán)素微生物學的相關研究22篇，共檢測2384株不動桿菌屬，其中1906株為鮑曼不動桿菌(MIC折點≤2mg/l)9/18檢測的為MDR鮑曼不動桿菌7/15檢測的為碳青霉稀耐藥的不動桿菌屬替加環(huán)素對9/10多粘菌素耐藥菌株和17/17多粘菌素中敏菌株均敏感≥90%替加環(huán)素對世界范圍內不動桿菌屬敏感率對多重耐藥的不動桿菌敏感性也高達收集北美洲(17.1%)、歐洲(22.9%)、拉丁美洲(25.2%)和亞洲地區(qū)(34.8%)32個城市140家醫(yī)院的5127株不動桿菌屬(MIC≤2μg/mL)≥90%95%27、KarageorgopoulosDEetal.JAntimicrobChemother2008;62:45-55.28、MendesREetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2010;68(3):307-11.第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三臨床分離的鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素均敏感臨床分離的24株鮑曼不動桿菌：對替加環(huán)素均敏感(MIC90：2mg/mL)79.2%(19/24)的鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類、阿米卡星、環(huán)丙沙星、β-內酰胺酶抑制劑耐藥對β-內酰胺類抗生素均耐藥20、JamalWetal.JournalofHospitalInfection.2009;72:234-242.AMK：阿米卡星，AMC：阿莫西林/克拉維酸；CFT：頭孢噻肟；CFZ：頭孢他啶；CFM：頭孢呋辛；CIP：環(huán)丙沙星；GEN：慶大霉素；IMP：亞胺培南；MEP：美羅培南；PTZ：哌拉西林/他唑巴坦；SXT：甲氧芐啶-磺胺甲噁唑；TIG：替加環(huán)素；MBL：β-內酰胺酶；ETS：支氣管分泌物LA：肺膿腫；BAL：支氣管肺泡灌洗；Men：腦膜炎；UTI：泌尿道感染；cSSSI:復雜性皮膚和軟組織感染第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三替加環(huán)素對鮑曼不動桿菌的體內臨床研究27、KarageorgopoulosDEetal.JAntimicrobChemother2008;62:45-55.替加環(huán)素聯(lián)合其他抗菌藥物(聯(lián)合多粘菌素和碳青酶烯較多)治療重癥感染患者第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三日期用藥第1天第2天第7天第8天腦脊液性狀日期第9天第14天第19天第27天腦脊液性狀我科成功治療一例顱內鮑曼不動桿菌感染患者第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三鮑曼不動桿菌是院內感染的多見耐藥G-菌單藥治療聯(lián)合治療如何聯(lián)合？專家提出碳青霉烯類與對鮑曼不動桿菌具有較強抗菌活性的藥物聯(lián)合，可用于MDR鮑曼不動桿菌的治療舒巴坦和多粘菌素對鮑曼不動桿菌具有較強的抗菌活性，可作為聯(lián)合治療的選擇鮑曼不動桿菌多重耐藥(MDR)鮑曼不動桿菌在ICU的院內感染中需要關注新觀點第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三鮑曼不動桿菌感染聯(lián)合治療方案聯(lián)合治療方案療效說明碳青霉烯類+氨芐西林/舒巴坦碳青霉烯類+頭孢哌酮/舒巴坦多粘菌素E+美羅培南聯(lián)合治療的療效與多粘菌素E單藥治療相當Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–3392.FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(1):79–844.KiratisinPetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:243–246第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三以碳青霉烯為基礎的聯(lián)合治療可作為不動桿菌的治療選擇1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–3392.FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(1):79–844.KiratisinPetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:243–246鮑曼不動桿菌常對抗菌藥物多重耐藥，且耐藥機制多樣化，增加了治療的困難目前可有效治療MDR鮑曼不動桿菌的抗菌藥物非常有限，因此常需要不同抗菌藥物聯(lián)合治療第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三碳青霉烯類與頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合對鮑曼不動桿菌具有很好的協(xié)同作用百分比亞胺培南類與頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合，協(xié)同作用最大，可達32.5%

N=40株+頭孢哌酮/舒巴坦4.KiratisinPetal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;36:243–246協(xié)同作用：兩種抗菌藥物聯(lián)合時所得到的效果比兩藥作用相加更好第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三碳青霉烯類聯(lián)合氨芐西林/舒巴坦治療，MDR鮑曼不動桿菌菌血癥患者病死率最低碳青霉烯類+氨芐西林/舒巴坦碳青霉烯類+阿米卡星碳青霉烯類單藥治療病死率1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期三鮑曼不動桿菌治療策略常用于治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物包括：碳青霉烯類、舒巴坦及含