鼓室的解剖及鼓室內(nèi)給藥

鼓室的解剖及鼓室內(nèi)給藥第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二概述從1956年Schuknecht[1]介紹鼓室內(nèi)注入鏈霉素用于控制梅尼埃病的眩暈癥狀以來，鼓室灌注治療內(nèi)耳疾病已經(jīng)有近50年的歷史。尤其近20年，其發(fā)展迅速，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。眾所周知，內(nèi)耳存在血迷路屏障作用，為使內(nèi)耳淋巴液獲得較高的藥物濃度，需要大劑量的全身用藥，這樣，又不可避免地導(dǎo)致全身的嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此給內(nèi)耳疾病的治療造成了很大困難。鼓室灌注給藥有兩個主要優(yōu)點：(1)藥物僅影響治療耳，對全身其他系統(tǒng)組織影響很小。(2)內(nèi)耳淋巴液可以獲得較高的藥物濃度。這種給藥方式可以彌補全身用藥不足，所以其應(yīng)用受到國內(nèi)外耳科學(xué)者的關(guān)注。第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二鼓室解剖

鼓室里邊有很多重要的結(jié)構(gòu)，與聽覺有很大的相關(guān)性。鼓室介于外耳與內(nèi)耳之間，是顳骨巖部內(nèi)的一個不規(guī)則的小氣腔，其外側(cè)壁為鼓膜，內(nèi)側(cè)壁即內(nèi)耳的外壁。內(nèi)側(cè)壁上有兩個小孔：上方的孔呈卵圓形，通向內(nèi)耳的前庭，稱前庭窗，被鐙骨底封閉；下方的孔為圓形，與耳蝸的起始部相接，稱蝸窗，活體時被第二鼓膜封閉，此膜對耳蝸內(nèi)的外淋巴的波動具有緩沖作用。鼓室的上壁由顳骨巖部前外側(cè)部形成，該處骨板較薄，若鼓室疾患易波及顱內(nèi)。第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二

鼓室內(nèi)含有三塊聽小骨、兩塊肌肉、一根神經(jīng)和與大氣壓力相等的空氣。三塊聽小骨，自外向內(nèi)依次為錘骨、砧骨和鐙骨。錘骨頭和砧骨體形成關(guān)節(jié)，位于鼓室上隱窩內(nèi)，并借韌帶與上壁相連。錘骨柄細(xì)長，末端附著于鼓膜臍上。砧骨長腳與鐙骨小頭形成關(guān)節(jié)，鐙骨底借韌帶連于前庭窗的邊緣。三塊聽小骨連接成一個曲折的杠桿系統(tǒng)，稱聽骨鏈。當(dāng)聲波振動鼓膜時，經(jīng)聽骨鏈?zhǔn)圭嫻窃谇巴ゴ吧喜粩鄶[動，將聲波傳入內(nèi)耳。鼓膜和聽骨鏈的活動還與兩塊小肌作用有關(guān)，兩塊小肌為鼓膜張肌和鐙骨肌。鼓膜張肌收縮時，可使鼓膜緊張；鐙骨肌收縮時，牽拉鐙骨，以調(diào)節(jié)聲波。這兩塊肌共同作用，可使聽骨之間的連接更加緊密，聽骨鏈運動幅度減小，阻力加大，使外來的聲波減弱，對內(nèi)耳具有一定的保護作用。第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二聽小骨第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二(1)上壁

為鼓室蓋，又稱天蓋壁，由鼓室蓋構(gòu)成，分隔鼓室與顱中窩。中耳疾患可侵犯此壁，導(dǎo)致耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥。

有時骨板發(fā)育不完整，可由結(jié)締組織代替，故患中耳炎時，可繼發(fā)顱內(nèi)感染。第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二(2)下壁為頸靜脈壁，僅為一薄層骨板，借薄骨板分隔鼓室和頸內(nèi)靜脈起始部。第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二(3)前壁

為動脈壁，即頸動脈管的后壁，分隔鼓室和頸內(nèi)動脈。其上部有咽鼓管的開口為頸動脈壁，較狹窄，有時不完整。前壁上部有肌咽鼓管開口，肌咽鼓管口可分為上、下二部，上部為鼓膜張肌半管開口，容納鼓膜張?。幌虏繛檠使墓馨牍荛_口，是炎癥在鼓室與咽鼓管之間蔓延的解剖學(xué)基礎(chǔ)。第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二(4)后壁

為乳突壁，上部有乳突竇的入口，此壁上部有乳突竇開口，乳突竇向后與乳突小房相通，故中耳炎時，炎癥可擴散至乳突竇和乳突小房，嚴(yán)重者可形成乳突瘺。在乳突竇開口內(nèi)側(cè)壁上有外半規(guī)管凸，下方有一錐隆起，內(nèi)藏鐙骨肌。第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二(5)外側(cè)壁

為鼓膜壁，大部分是鼓膜，在鼓膜上方為骨性部，即鼓室上隱窩，分隔鼓室與外耳道。中耳炎時可蔓延至鼓膜，引起鼓膜穿孔，影響聽力。第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二(6)內(nèi)側(cè)壁

為內(nèi)耳的外側(cè)壁，亦稱迷路壁。此壁凹凸不平，中部有圓形向外突的隆起，稱為岬，由耳蝸第一圈起始部隆起形成。岬的后上方有卵圓形孔，稱為前庭窗(又名卵圓窗)，此孔被鐙骨底所封閉。岬的后下方有一圓形小孔，稱為蝸窗(又名圓窗)，在活體上被結(jié)締組織膜所封閉，稱為第二鼓膜。在前庭窗的后上方有一條弓形隆起，稱為面神經(jīng)管凸，內(nèi)有面神經(jīng)通過，面神經(jīng)管凸以薄骨板與鼓室相隔。中耳炎手術(shù)時應(yīng)慎重，防止損傷其內(nèi)的面神經(jīng)。

第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二關(guān)于鼓室內(nèi)給藥方法介紹文獻報道主要有五種

1.鼓膜穿刺注藥

2.圓窗龕放置明膠海綿

3.鼓膜切開置管滴藥

4.微量滲透泵技術(shù)

5.微虹吸管或微芯灌注術(shù)（Nd：YAG激光行鼓膜造孔)第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二

1.鼓膜穿刺注藥法

外耳道皮膚清潔消毒，5％酚甘油利多卡因棉球置鼓膜表面3min。患者取仰臥位，頭偏對側(cè)，用結(jié)核菌素1ml注射器抽藥液(5g／L)，耳顯微鏡下在鼓膜后下象限行鼓膜穿刺，5min內(nèi)緩慢注入藥液。然后，患者注藥耳朝上，平臥30min，保持安靜，不作吞咽動作，使藥液盡可能保持在鼓室內(nèi)較長時間。此后，每2天重復(fù)注藥1次(每次2．5mg)，共4次，總劑量10nag。用藥期間密切觀察記錄聽力改變、耳鳴及眩暈等情況…由于鼓室為密閉腔隙,藥液進入后引起中耳腔壓力升高，患者有一定不適，且壓力升高后咽鼓管開放，藥液多經(jīng)此流失。第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二2.圓窗龕放置明膠海綿

圓窗龕放置明膠海綿等：術(shù)區(qū)皮膚清潔消毒，2％利多卡因局部麻醉，做鼓室探查切口，皮瓣較常規(guī)方法大，分離外耳道皮瓣進入鼓室，顯露圓窗龕；圓窗龕顯露不滿意時，鑿除或刮除外耳道后下部分骨質(zhì)予以暴露；圓窗龕內(nèi)放人藥液明膠海綿。取硬膜外麻醉管(直徑1．5mill)，經(jīng)皮瓣與外耳道骨壁間放入鼓室，微管頭端與圓窗龕內(nèi)明膠海綿接觸，復(fù)位皮瓣，外耳道內(nèi)分層放入氯霉素明膠海綿和棉球固定皮瓣，耳道內(nèi)碘仿紗條填塞；在耳輪腳處縫合固定微管。術(shù)畢經(jīng)微管注入藥液0.5ml，囑患者術(shù)耳朝上位，靜躺30min，保持安靜，不作吞咽動作，使液盡可能保持在鼓室內(nèi)較長時間。此后，每天經(jīng)微管用微量灌注泵注藥2次，間隔8h，每次0．5ml藥液。經(jīng)鼓膜切口將吸附有治療藥物的明膠海綿或其他類似物置于圓窗龕處。這種方式防止藥物從咽鼓管流失，并且使藥物持續(xù)透過圓窗膜，但仍然不好估計患者的藥物總量，同時也阻礙了進一步的給藥且操稍復(fù)雜，且進一步給藥有困難；第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二3.鼓膜切開置管滴藥

外耳道消毒0.5%酚甘油利多卡因棉片置鼓膜表面3min，耳顯微鏡下在鼓膜后下象限行鼓膜切開并置中號硅膠通氣管，用結(jié)核菌素注射器抽藥液0．5ml，經(jīng)通氣管滴入鼓室。患者注藥耳朝上，平臥30min。此后，每天重復(fù)滴藥2次(每次2．5mg)，共7d。為防止中耳感染，0.25％氯霉素眼藥水滴耳，1次／d。

第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二4.微量滲透泵技術(shù)通過耳后切口，將微導(dǎo)管置于圓窗龕，導(dǎo)管在皮下經(jīng)外耳道后壁皮膚切口引出，外接微量滲透泵，將藥液持續(xù)泵入，通過微導(dǎo)管將藥液勻速、持續(xù)的泵入圓窗龕。試圖保證外淋巴液中有穩(wěn)定的藥物濃度。這種方式也便于控制給藥量，能較好的估計患者的藥物總量，但是對患者損傷較大，患者須住院治療.第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二5.微芯內(nèi)耳灌注技術(shù)

這是由美國學(xué)者Silverstein[5]1999年研究報道的，在激光輔助鼓膜打孔并置通氣管后，把微芯(Microwick)經(jīng)過鼓膜通氣管放至圓窗龕。給藥于外耳道，藥物通過微芯抵達圓窗膜。該學(xué)者認(rèn)為這是一種安全、高效的內(nèi)耳給藥方式，門診容易置入，患者耐受性好，費用低，可自行用藥。第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二YAG激光鼓膜造孔鼓室內(nèi)灌注

患者取端坐位，外耳道皮膚清潔消毒。利多卡因耳道壁骨膜下浸潤耳顯微鏡下以Nd：YAG激光(功率15瓦)，距鼓膜1～2mm，照射鼓膜后下象限1～2秒，造成直徑1～2mm大小的穿孔。造孔成功后患者取側(cè)臥位，患耳向上，電耳鏡下將藥液通過注射器(針頭磨鈍)經(jīng)造孔處灌注入鼓室.囑患者保持此體位30分鐘,盡量不做吞咽動作,不講話.每注藥一次.根據(jù)患者眩暈發(fā)作情況1～2周內(nèi)停藥。

第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二藥物用于臨床灌注藥物

主要有以下幾類：

(1)氨基甙抗生素類：如慶大霉素、鏈霉素等，最早應(yīng)用的是鏈霉素，近來已逐漸被慶大霉素所代替。這類藥物已被廣泛用于治療梅尼埃病的眩暈。

(2)類固醇激素類：如強的松、地塞米松、甲基強的松龍等。這類藥物主要用于治療突發(fā)性神經(jīng)性耳聾、自身免疫性耳聾等。

(3)局部麻醉藥：主要是利多卡因，可以用來治療耳鳴。

(4)其他類：主要是一些中藥或者小分子擴血管藥物。第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二鼓膜置管后要防治哪些并發(fā)癥

鼓膜切開、置管后可引起多種并發(fā)癥，如鼓室硬化、鼓膜瘢痕、化膿性中耳炎、通氣管墜入鼓室、通氣管排出、通氣管堵塞、通氣管肉芽腫、鼓膜穿孔、鼓室粘連等。故不要以為鼓膜置管后就萬事大吉，因一旦鼓膜有了“漏洞”，成了中耳通向外耳道新通氣道，那它為外界污物進入中耳腔打開了方便之門。為此在置管后應(yīng)注意以下幾點：（1）手術(shù)和術(shù)后換藥時應(yīng)強調(diào)無菌操作，所用器械、棉簽必須嚴(yán)格消毒。（2）術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。（3）避免游泳及污水入耳，禁止大力擤鼻。（4）防止上呼吸道感染。（5）定期復(fù)查，若分泌物結(jié)痂堵塞管腔，在清理外耳道干痂的同時，可用糜蛋白酶溶液沖洗通氣管腔。如發(fā)現(xiàn)通氣管自然排出，應(yīng)及時再次置管。第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二

以上方法中以圓窗置管微泵灌注方法較好，滴藥組療效較差。有作者在鼓膜穿刺注藥同時，每日靜脈滴注血管擴張劑，療程12d。治療期問密切觀察患者聽力、耳鳴及耳悶恢復(fù)情況，并對不良反應(yīng)進行評價。高血壓患者治療期間每日2次檢測血壓，糖尿病患者治療前、治療1周及治療后測血糖。第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二治療疾病適應(yīng)癥及方法1.梅尼埃病

Schuknecht在1956年應(yīng)用鼓室灌注鏈霉素破壞前庭功能以控制梅尼埃發(fā)病時的眩暈癥狀，但因鏈霉素導(dǎo)致感音神經(jīng)性聾而未能推廣。自70年代末慶大霉素出現(xiàn)后上述方法又受重視。慶大霉素有兩方面的優(yōu)勢，一方面氨基甙類抗生素具有前庭毛細(xì)胞毒性和耳蝸毛細(xì)胞毒性，而慶大霉素對前庭毛細(xì)胞的易感性大于對耳蝸毛細(xì)胞，能在破壞前庭功能的同時最大限度的保存聽功能。另一方面慶大霉素可對前庭暗細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用,破壞其分泌功能,減少內(nèi)淋巴液的生成,達到緩解膜迷路積水目的。臨床上給藥方法、用藥方案及劑量多種多樣。大體有兩類，一類是以前庭功能化學(xué)切除為目的，一般是以預(yù)先制定的給藥方案直到治療結(jié)束或者出現(xiàn)不良方應(yīng)。一類是以前庭功能化學(xué)改造為目的，其中滴定療法目前被大多數(shù)學(xué)者所倡導(dǎo)。不論是每天給藥還是每周給藥，治療過程中能重復(fù)作聽力和前庭功能檢測以指導(dǎo)滴定，一般認(rèn)為如果出現(xiàn)自發(fā)性眼震或者聽力下降等癥狀時則停止給藥。第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二Chia等總結(jié)了近年來應(yīng)用鼓室灌注慶大霉素用于梅尼埃病的文獻，歸納為以下幾種用藥方案：(1)每天給藥3次，至少連續(xù)給4d，總量約為208～840mg。(2)每周給藥1次，連續(xù)給藥4次。(3)低劑量給藥，僅給藥1～2次，如果眩暈復(fù)發(fā)再重復(fù)治療,總量約為20～240mg。(4)通過微導(dǎo)管連續(xù)給藥,總量約為2.4～720mg。(5)滴定療法，總量約為15～220mg。他認(rèn)為無論用何種給藥方法，療效主要和用藥方案相關(guān)。在以上方案中，眩暈控制率為：86.8%～96.3%，聽力喪失率為：13.1%～34.7%。其中滴定療法可以有效控制眩暈而聽力喪失率低，值得進一步研究。鼓室灌注慶大霉素治療梅尼埃病，療效是肯定的，已經(jīng)成為臨床上藥物治療失敗的首選治療方法。另外臨床最佳給藥劑量和治療終點的判斷還需要進一步完善。第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二壓力：0～20cmH2O；最大壓力＜35cmH2O；壓力脈沖：0.6秒；頻率：6Hz；持續(xù)時間：60秒；間隔：40秒；循環(huán)治療：3次；時程：5分鐘。Meniett低壓脈沖發(fā)生器鼓膜置管、低壓脈沖治療第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二

操作每周治療3次；每次2個時程；間隔1小時；持續(xù)2月。第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二2.突發(fā)性耳聾

有研究表明類固醇激素對突發(fā)性耳聾(SSHL)治療有效，臨床上常用口服或靜脈給予類固醇激素治療。但已證實常規(guī)給藥方法，內(nèi)耳的藥物濃度是不夠的。因此鼓室灌注類固醇激素被認(rèn)為是全身激素治療的一種有效替代方式。Chandrasekhar]回顧性報道鼓室內(nèi)灌注地塞米松治療SSHL取得了滿意的效果，患者言語接受閾平均提高9dB，言語識別分?jǐn)?shù)平均提高了15.8%。Kopke等[3應(yīng)用圓窗膜微量滲透泵技術(shù)持續(xù)、恒速泵入甲基強的松龍(62.5mg/ml，10μl/h，14d)治療突發(fā)性感音神經(jīng)性耳聾,其中4例患者聽力完全恢復(fù)，2例患者聽力都有不同程度的恢復(fù)，并認(rèn)為這種方法較單純鼓室內(nèi)注射藥物的效果更好。Lefebvre等對經(jīng)常規(guī)治療聽力無效的6例患者用內(nèi)耳微導(dǎo)管置入圓窗龕，持續(xù)性注入甲基強的松龍(62.5mg/ml，10μl/h，8～10d)。6例患者聽力閾值有6.25～25dB的改善。第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二Ho等[12]把臨床上常規(guī)治療失敗的29例患者隨機分為鼓室內(nèi)注射地塞米松組和標(biāo)準(zhǔn)治療組(如口服激素、高壓氧等治療措施)，如果聽力提高30dB以上為有效，地塞米松組有效率為53.3%,標(biāo)準(zhǔn)治療組僅為7.1%。兩組平均聽力閾值下降分別為28.4dB和13.2dB，差異顯著。Herr等回顧性報道17例口服激素治療失敗的SSHL患者應(yīng)用鼓室灌注地塞米松，結(jié)果有9例患者聽力有明顯提高。上述研究都顯示對于口服激素治療失敗的患者，鼓室灌注類固醇激素仍不失為一種有效的治療方法。但也有反面的報道，Battista[14]報道鼓室內(nèi)灌注地塞米松治療SSHL效果不理想。從目前情況來看,與慶大霉素鼓室內(nèi)注射治療梅尼埃病不同,局部應(yīng)用類固醇激素治療SSHL并未成為一種常規(guī)的、被廣泛接受的臨床治療方法，尚需進一步研究。第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二3.耳鳴

近年來鼓室灌注方面研究有效的比較少，各個學(xué)者報道結(jié)果不一致。Araujo等以生理鹽水為對照組，鼓室灌注地塞米松(4mg/ml,每次0.5ml，1周1次，共4周)治療神經(jīng)性耳鳴，結(jié)果顯示兩組療效沒有差異。Cesarani等則認(rèn)為對于病程在3個月內(nèi)的神經(jīng)性耳鳴患者，鼓室灌注地塞米松治療效果是顯著的。在他的實驗中有34%的患者癥狀消失，40%的患者明顯減輕，其余26%的患者無改變。有資料報道鼓室灌注慶大霉素可以改善梅尼埃病引起的耳鳴。Sakata等報道鼓室灌注4%利多卡因治療神經(jīng)性耳鳴，有效率達81%。他認(rèn)為對于臨床上常規(guī)藥物治療失敗的神經(jīng)性耳鳴患者，局部應(yīng)用利多卡因仍是一種有效的治療方法。第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二病例文獻介紹第31頁，共47頁，2023年，2