胃十二指腸疾病

胃十二指腸疾病

胃十二指腸疾病1/89教學目標：了解胃十二指腸潰瘍和胃癌病因、病理。熟悉胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥與處理標準；胃癌臨床表現、輔助檢驗與處理標準。掌握胃十二指腸疾病病人護理。胃十二指腸疾病2/89課前思索題：

思索題：消化道穿孔病人應采取何種體位？為何？胃十二指腸疾病3/89

教學重點及難點：重點：胃癌臨床表現、處理原則與常見并發(fā)癥，胃十二指腸疾病病人護理。

難點：胃手術后并發(fā)癥觀察。胃十二指腸疾病4/89胃癌胃十二指腸疾病5/89

胃解剖結構胃十二指腸疾病6/89病因：1飲食生活原因和地域環(huán)境2HP感染3遺傳原因4癌前病變和癌前狀態(tài)病理學分型1乳頭狀腺癌2管狀腺癌3低分化腺癌4黏液腺癌5印戎細胞癌胃十二指腸疾病7/89臨床病理分型：T：T1T2T3T4N：N0N1N2N3M：M0M1胃十二指腸疾病8/89簡明病例：患者：劉福成、男性、54歲主訴：上腹飽脹、隱痛2年余現病史：患者2年前無顯著誘因出現上腹飽脹、隱痛，進食后顯著，疼痛呈陣發(fā)性隱痛、與體位無顯著關系，無轉移、放射至他處，偶有餐后惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，嘔吐后腹脹腹痛減輕，一直按慢性胃炎處理，癥狀未見好轉，一周前我院胃鏡提醒胃竇癌而入院，完善術前檢驗后在氣管內麻下行遠端胃切除、胃癌根治術。胃十二指腸疾病9/89臨床表現癥狀：上腹隱痛、噯氣、反酸、食欲減退體征：左鎖骨上淋巴結腫大、黃疸、腹水、腹部包塊、直腸前凹捫及腫塊。胃十二指腸疾病10/89輔助檢驗內鏡影像學檢驗：CT、B超、鋇餐試驗室檢驗：大便胃十二指腸疾病11/89處理標準：早期發(fā)覺、早期診療、早期治療首選手術治療、輔以化療或放療胃十二指腸疾病12/89護理辦法：緩解病人焦慮與恐懼改變病人營養(yǎng)情況1）術前營養(yǎng)支持2）術后營養(yǎng)支持護理A腸外營養(yǎng)支持B早期腸內營養(yǎng)支持3）飲食護理胃十二指腸疾病13/89采取有效辦法，促進舒適感A體位B保持有效胃腸減壓C鎮(zhèn)痛D休息4并發(fā)癥觀察、預防和護理胃十二指腸疾病14/89胃十二指腸潰瘍胃十二指腸疾病15/89十二指腸解剖

位于幽門和十二指腸懸韌帶之間長約25CM，呈C形圍繞胰腺頭部分四部分：球部、降部、水平部、升部胃十二指腸疾病16/89特點：1.發(fā)病率高—約10%人群一生中曾患過這種病。2.主要發(fā)生在男性青壯年。3.內科治療多數有效，但停藥后易復發(fā)。4.10%左右患者需外科治療概況胃十二指腸潰瘍是一個常見病胃十二指腸疾病17/89處理標準消除病因、解除癥狀、防止復發(fā)和并發(fā)癥非手術治療手術治療胃十二指腸疾病18/89潰瘍病嚴重并發(fā)癥：急性穿孔（占36%）急性大出血（占12%）瘢痕性幽門梗阻（占21%）胃潰瘍惡變（占5%）潰瘍病手術適應證兩大類胃十二指腸疾病19/89頑固性潰瘍

病史長，癥狀重。治療效果差。潰瘍深、大。內科治療無效或效果不滿意胃十二指腸疾病20/89胃潰瘍比十二指腸潰瘍手術適應證放寬：胃良、惡性潰瘍判別較困難。胃潰瘍內科治療效果差、易復發(fā)，而手術治療效果很好，復發(fā)少。胃潰瘍年紀多較大，體質差，發(fā)生并發(fā)癥危險性大。胃潰瘍可惡變。胃十二指腸疾病21/89

㈠潰瘍病急性穿孔：

特征1.穿孔部位2．潰瘍病史：占80%-90%，穿孔前癥狀多加重。3．腹痛：突然、猛烈、連續(xù)、涉及全腹。潰瘍病三種嚴重并發(fā)癥：胃十二指腸疾病22/894．休克：約占10%。5．腹膜炎體征，腸鳴音↓或消失。6．氣腹：約75%肝濁音界縮小或消失，80%膈下半月形游離氣體影。7．移動性濁音：積液>500毫升時。胃十二指腸疾病23/89非手術療法：1．病史短，空腹穿孔，癥狀輕，普通情況好，無顯著并發(fā)癥。2．穿孔>24h,腹膜炎已局限，無休克。治療胃十二指腸疾病24/89⑴禁食。⑵補液。⑶胃腸減壓。⑷抗菌素。⑸H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑。⑹中藥、針灸。注意：非手術治療6-8h病情無好轉則改行手術。辦法胃十二指腸疾病25/891.單純穿孔縫合術：（包含腹腔鏡下穿孔縫合術），簡單、危險性少，但部分要再次手術。2.徹底手術：⑴胃大部分切除術。⑵穿孔縫合+迷走神經切斷術。注意：穿孔修補后，要繼續(xù)給潰瘍病藥品治療。手術方法胃十二指腸疾病26/891．穿孔時間在12h內，腹腔污染不嚴重。2．全身情況好，能耐受胃大切者。3．穿孔前已經有外科手術適應癥者。4．技術上無困難。胃大部分切除術指征：胃十二指腸疾病27/89護理）緩解疼痛A禁飲食、連續(xù)胃腸減壓B體位C應用抗身生素胃十二指腸疾病28/892）維持體液平衡A觀察病情改變B靜脈輸液3）預防腹腔內殘余膿腫A體位B抗菌、控制感染C保持引流通暢胃十二指腸疾病29/89

㈡潰瘍病急性大出血

明確二個問題：

1．什么是大出血？2.手術指征和時機？胃十二指腸疾病30/891.潰瘍大出血：⑴顯著消化道出血癥狀：嘔血、便血。⑵Hb↓(90g/L以下)。⑶紅細胞比積降至0.28以下。⑷出現休克前期或很快陷入休克狀態(tài)。潰瘍大出血占上消化道大出血約50%～60%,位置多在胃小彎或十二指腸后壁。胃十二指腸疾病31/89判別診療：(部位、原因）

⑴食管靜脈曲張。⑵胃癌出血。⑶應激性潰瘍。⑷膽道出血。急診胃鏡檢驗判別血管造影胃十二指腸疾病32/891．非手術治療：

⑴快速補充血容量：輸入液體中晶體：膠體=3：1。保持血細胞比容不低于30%。⑵給氧，鎮(zhèn)靜劑。⑶H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑。⑷生長抑素：奧曲肽（octreotide）0.1mg肌注q8h.⑸急診胃鏡明確診療和局部止血。治療：胃十二指腸疾病33/892．手術指征和時機：A．猛烈出血：短期內休克。B．連續(xù)出血：6-8h輸600-900ml血不穩(wěn)定。C．重復出血：治療期間大出血。D．年紀>60歲或伴有A硬化者。E．依據過去史和合并癥。F．急診胃鏡檢驗判斷。胃十二指腸疾病34/89最好在出血48h內手術，死亡率低。手術方式：

1.包含潰瘍在內胃大部分切除術。2.縫扎止血并結扎出血胃周血管主干或加胃迷走N切斷術。時機：胃十二指腸疾病35/89護理緩解焦慮與恐懼維持體液平衡1）體位2）補充血容量3）遵醫(yī)囑應用止血藥品或給予冰鹽水洗胃4）觀察病情改變5）飲食胃十二指腸疾病36/89

㈢瘢痕性幽門梗阻：1．定義：幽門附近潰瘍在愈合過程中所形成瘢痕發(fā)生收縮，引發(fā)幽門梗阻。2.臨床特征：⑴嘔吐特點：時間、量、嘔吐物性質。⑵上腹隆起，有時見胃蠕動波，空腹胃內聞震水音。⑶梗阻嚴重者營養(yǎng)不良，消瘦，出現水、電解質紊亂（低CL-、低K+）。胃十二指腸疾病37/893．診療可疑判斷：

A．空腹胃液>100毫升，則表示有胃潴留，胃液混有宿食，則更表示有梗阻。B．X線鋇餐檢驗：胃高度擴大，張力減低。正常情況下胃內鋇劑4h應排空，如6h尚有1/4鋇劑存留，提醒有胃潴留。如24h后仍有鋇劑存留，則證實有機械性幽門梗阻。胃十二指腸疾病38/894．判別診療：

⑴活動性潰瘍所致幽門痙攣和水腫，間歇性，無宿食。⑵胃癌所致幽門梗阻：X線鋇劑及胃鏡判別。⑶十二指腸球部以下梗阻：嘔吐多含有膽汁，X線鋇餐可判別。胃十二指腸疾病39/89

5．治療：

手術是絕對適應癥。目標是解除梗阻，到達：

A．改進營養(yǎng)，糾正水電解質紊亂。B．治療潰瘍病。胃十二指腸疾病40/891．胃酸高年青者作胃大部分切除術，或迷走N切斷術加胃竇切除術。2.胃酸低、全身情況差老年人可僅做胃空腸吻合解除梗阻或加迷走N干切斷術。手術方法：胃十二指腸疾病41/89護理：維持體液平衡1）靜脈輸液2）親密觀察和統(tǒng)計出入水量提供營養(yǎng)支持其它胃十二指腸疾病42/89

1.全身：

A.糾正貧血、改進營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥。B.糾正水電解質紊亂（低CL-、低K+）。

2.局部：

洗胃減輕胃潴留及胃壁水腫。

A.嚴重梗阻：抽閑胃液，溫鹽水洗胃。

B.不完全梗阻：每晚洗胃一次，高熱量流質。經過3-5天準備后再手術。術前準備：胃十二指腸疾病43/891．潰瘍病慣用手術方法分為兩大類：

胃大切除術：BillrothⅠ式BillrothⅡ式胃迷走N切斷術：胃十二指腸疾病44/89手術目標：

⑴降低胃酸分泌。⑵解除潰瘍癥狀。⑶治愈潰瘍。

⑷預防復發(fā)。胃十二指腸疾病45/89介紹這兩類手術方式：（一）胃大部分切除術：

●傳統(tǒng)：切除胃遠端2/3-3/4?！瘳F在國內：切除胃遠端60%左右。即切除胃體大部分，胃竇部、幽門、十二指腸球部一部分，然后進行胃腸吻合。胃十二指腸疾病46/89圖37-8胃大部切除范圍胃遠側2/3-3/4，包含胃竇部、部分胃體幽門和十二指腸壺腹球部近胃部分胃十二指腸疾病47/89吻合方式分為兩種：1．BillrothⅠ式——切除后，存留近端胃與十二指腸吻合。2．BillrothⅡ式——切除后，存留近端胃與空腸吻合。胃十二指腸疾病48/89胃十二指腸吻合術胃空腸吻合術(BillrothⅠ式）(BillrothⅡ式）胃十二指腸疾病49/892個問題：1．為何胃大部分切除能治愈潰瘍病？2．為何要切除大部分胃？胃十二指腸疾病50/89胃大部分切除術歷史和理論依據：1．理論依據：A．切除胃體大部分：使分泌胃酸和胃蛋白酶原腺體數目大大降低，使神經性胃酸分泌也降低。B．切除胃竇部（即切除了產生胃泌素G細胞大部分）：消除由胃泌素引發(fā)胃酸分泌。胃十二指腸疾病51/89C．切除潰瘍好發(fā)部位和潰瘍病灶：消除潰瘍對大腦不良刺激，去除發(fā)生并發(fā)癥根源。D．切除幽門：增加胃內容物排空速度，降低對胃粘膜剌激，另外使堿性消化液經過吻合口返流入胃中和胃酸。胃十二指腸疾病52/892．大部分切除吻合方式：BillrothⅠ式或Ⅱ式選擇。A．Ⅰ式普通適合用于胃潰瘍。B．Ⅱ式適合用于各種情況胃十二指腸潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍。胃十二指腸疾病53/89這兩種術式優(yōu)缺點：Ⅰ式優(yōu)點：1．手術操作較簡單。2．吻合后胃腸道靠近正常解剖生理狀態(tài)，術后胃腸道功效紊亂并發(fā)癥較少。胃十二指腸疾病54/891．防止吻合口張力，可能胃切除不夠——潰瘍復發(fā)。2．吻合口張力太大——易出現吻合口漏。Ⅰ式和Ⅱ式優(yōu)缺點相反缺點：胃十二指腸疾病55/89右迷走神經左迷走神經鴉爪6cm（二）胃迷走N切斷術胃十二指腸疾病56/89●理論依據：

胃酸分泌及胃蠕動均受迷走N支配，潰瘍病是因為迷N興奮性增加，剌激胃壁細胞，引發(fā)胃酸分泌增多，切斷迷走N，完全消除神經性胃酸分泌來到達治愈潰瘍。胃十二指腸疾病57/89護理：1緩解疼痛1）心理護理2）用藥護理3）飲食護理預防并發(fā)癥和促進康復1）觀察和預防胃大部分切除術后并發(fā)癥2）觀察和預防迷走神經切除術后并發(fā)癥胃十二指腸疾病58/89術后并發(fā)癥：

分兩類：●手術操作相關并發(fā)癥?！裥g后胃腸功效和代謝改變引發(fā)并發(fā)癥。胃十二指腸疾病59/89（一）胃大部分切除術后并發(fā)癥：1．與手術操作相關并發(fā)癥

A．術后出血：a.腹腔內出血：少見，表現為內出血癥狀和體征。b.胃腔內出血：時有所見（主要是吻合口出血）。胃十二指腸疾病60/89術后24h內從胃管吸出少許暗紅色或咖啡色胃液不罕見，普通量少于300毫升。假如量多，顏色越來越紅，說明有活動性出血。胃十二指腸疾病61/89原因：術后早期出血多因為縫合、結扎止血不完善。處理：a.腹腔內出血，往往需要緊急手術再手術止血。b.胃腔內出血：普通先非手術，不行則手術。胃十二指腸疾病62/89護理1嚴密觀察病情改變2禁食和胃腸減壓3加強對腹腔引流觀察4止血和輸血胃十二指腸疾病63/89B．十二指腸殘端破裂或胃腸吻合口破裂特征：類似潰瘍病急性穿孔。

原因：⑴局部原因。a.殘端或吻合口縫合不滿意，局部炎癥水腫，縫合不嚴密，張力大，血運差等。b.空腸輸入襻梗阻，胃腸腔內壓力↑→破裂。胃十二指腸疾病64/89⑵全身原因：年紀大、營養(yǎng)差，低蛋白血癥等處理：a.按急性腹膜炎緊急手術（修補、引流減壓等）。b.全身抗感染，糾正水電解質紊亂，加強營養(yǎng)支持，改進全身情況（由靜脈或經空腸造瘺腸內營養(yǎng)）。胃十二指腸疾病65/89護理1術前胃腸道準備2維持有效胃腸減壓：固定、保持通暢觀察引流液顏色、性質、量3加強觀察和統(tǒng)計4保護瘺口周圍皮膚5支持治療護理6合理應用抗菌藥胃十二指腸疾病66/89C．術后嘔吐、梗阻：

吻合口梗阻

輸入段梗阻

輸出段梗阻

殘胃排空延遲胃十二指腸疾病67/89原因：⑴術后吻合口水腫或殘胃蠕動無力。⑵吻合口狹窄。⑶粘連壓迫。⑷內疝。胃十二指腸疾病68/89共同癥狀：嘔吐，不能進食。不一樣癥狀：⑴吻合口梗阻：進食后上腹飽脹，嘔吐物為食物，多無膽汁，X線鋇餐檢驗見吻合口經過受阻。⑵輸出段梗阻：上腹飽脹，嘔吐物含食物也含膽汁，鋇餐判別。胃十二指腸疾病69/89

⑶輸入段梗阻：

a.急性完全性梗阻：上腹突發(fā)劇痛，嘔吐頻繁但量不多，不含膽汁，嘔后癥狀不緩解，須急診手術。b.慢性不完全性梗阻：間歇性嘔大量膽汁，嘔后癥狀好轉，嘔吐與進食相關。胃十二指腸疾病70/89處理：除完全性梗阻須急癥手術外，普通多先用非手術療法，經幾周或幾個月不緩解，則手術。但殘胃排空延遲則不要手術。胃十二指腸疾病71/89護理1禁食、胃腸減壓、統(tǒng)計出入水量2維持水、電解質和酸堿平衡，給予場外營養(yǎng)支持，糾正低蛋白3應用促胃動力藥品4加強心理護理5非手術處理癥狀仍不緩解，應做好手術準備胃十二指腸疾病72/89D感染完善術前準備體位口腔護理保持腹腔引流通暢術后早期活動胃十二指腸疾病73/892．術后胃腸功效和代謝改變引發(fā)并發(fā)癥

●傾倒綜合征與低血糖綜合征。

●

堿性返流性胃炎?！?/p>

營養(yǎng)性并發(fā)癥。●

殘胃癌。胃十二指腸疾病74/89傾倒綜合征與低血糖綜合征：

傾倒綜合征（早）低血糖綜合征（晚）原因與殘胃內食物排空快相關食物過快排入空腸，血糖↑，剌激胰腺分泌過多胰島素，發(fā)生反應性低血糖發(fā)作進食后30分鐘內出現癥狀進食后2-4h出現癥狀。

時間胃十二指腸疾病75/89胃腸道癥狀：低血糖癥狀：

上腹飽脹不適，心慌、無力、眩暈絞痛、惡心、嘔吐、出汗、手顫、甚至虛脫等。腸鳴、腹瀉等。

神經、循環(huán)癥狀：

頭暈、乏力、心慌、出汗、面色蒼白、虛脫等。癥狀胃十二指腸疾病76/89調整飲食：少食多餐，防止過甜、過熱、過稀飲食。進餐后平臥10-20分鐘，癥狀嚴重者2年以上需再次手術。調整飲食：

少食多餐，癥狀發(fā)生時進食，尤其糖類食物。亦可用奧曲肽0.1mg肌注q8h。處理胃十二指腸疾病77/89F．堿性返流性胃炎：

常于BillrothⅡ術后數月至多年發(fā)生，因為膽汁、胰液進入殘胃破壞胃粘膜屏障引發(fā)。臨床上表現為經典三聯征：⑴劍突下連續(xù)灼痛，進食后加重。制酸劑治療無效。⑵嘔吐膽汁，嘔出物可伴有食物，嘔后癥狀不緩解。⑶體重減輕。胃十二指腸疾病78/89胃液中無游離酸，胃鏡見殘胃及吻合口粘膜充