白血病病人的護(hù)理57

白血病病人的護(hù)理57第1頁/共57頁白血病病人的護(hù)理

第2頁/共57頁一、疾病概述是一類造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病其特點是在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞廣泛而無控制地增生，并侵潤、破壞全身各組織器官。產(chǎn)生各種癥狀和體征，而正常造血功能受抑制，外周血出現(xiàn)幼稚細(xì)胞。臨床上常有貧血、發(fā)熱、出血和肝脾淋巴結(jié)不同程度腫大等表現(xiàn)第3頁/共57頁二、流行病學(xué)情況發(fā)病率(我國)：2.76/10萬惡性腫瘤死亡率：男為第6位,女為第8位,兒童和35歲以下成人中為第1位。急性﹥慢性(5.5:1)男性發(fā)病率高于女性（1.81：1）第4頁/共57頁三、分類1．根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程分為：急性和慢性白血病2．根據(jù)主要受累的細(xì)胞系列：急性白血病分為：急性淋巴細(xì)胞白血病急性非淋巴細(xì)胞白血病慢性白血病分為：慢性粒細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病毛細(xì)胞白血病幼淋巴細(xì)胞白血病第5頁/共57頁四、病因及發(fā)病機(jī)制病毒因素：C型RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒、人類T淋巴細(xì)胞病毒-I（HTLV-1）電離輻射化學(xué)因素：苯、氯霉素、保泰松、烷化劑等遺傳因素第6頁/共57頁第7頁/共57頁（一）臨床表現(xiàn)1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)2、與白血病浸潤有關(guān)急性白血病第8頁/共57頁1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)

貧血

發(fā)熱

出血第9頁/共57頁貧血第10頁/共57頁發(fā)熱主要為成熟粒細(xì)胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感染而引起其特點為：①半數(shù)的病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn)；②熱度：可為低熱、亦可高達(dá)39～40℃以上；③感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫亦常見；④病原菌：最常見的致病菌為G-桿菌，疾病后期常伴真菌感染第11頁/共57頁感染（急白）返回第12頁/共57頁貧血往往是首發(fā)癥狀，且呈進(jìn)行性，主要是由于正常紅細(xì)胞生成減少。其特點為：①約半數(shù)病人就診時已有重度貧血；②呈正細(xì)胞正色素性貧血返回第13頁/共57頁出血主要為血小板減少引起，其次為凝血機(jī)制障礙其特點為：①近40%患者以出血為早期表現(xiàn)；②部位：全身各部，但以皮膚粘膜、牙齦、鼻腔出血，月經(jīng)過多為主；嚴(yán)重者可致眼底出血和顱內(nèi)出血③急早粒易并發(fā)DIC第14頁/共57頁第15頁/共57頁返回第16頁/共57頁急性白血病1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)2、與白血病浸潤有關(guān)的表現(xiàn)第17頁/共57頁1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：多為輕至中度，巨脾罕見。第18頁/共57頁淋巴結(jié)腫大第19頁/共57頁頸部淋巴結(jié)（急白）第20頁/共57頁2.骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下端局部壓痛也可出現(xiàn)其他骨關(guān)節(jié)的疼痛第21頁/共57頁3.眼部：在眼眶部位可出現(xiàn)粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤，引起眼球突出、復(fù)視、失明4.口腔和皮膚：齒齦浸潤，增生、腫脹皮膚真皮結(jié)節(jié)第22頁/共57頁第23頁/共57頁第24頁/共57頁第25頁/共57頁第26頁/共57頁5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L):

頭痛、頭暈，嘔吐、頸項強(qiáng)直，重者抽搐、昏迷，常發(fā)生于緩解期的兒童急淋6.睪丸浸潤：一側(cè)無痛性腫大,常發(fā)生于幼兒或青年急淋緩解期，易致髓外復(fù)發(fā)。7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有臨床表現(xiàn)。第27頁/共57頁（二）輔助檢查1.血象白細(xì)胞：大多數(shù)患者增高，晚期更顯著，也可正?；驕p低。原始和（或）幼稚細(xì)胞30%~90%。正細(xì)胞貧血不同程度的血小板減少第28頁/共57頁2.骨髓象是診斷白血病的重要依據(jù)有核細(xì)胞顯著增生，以原始細(xì)胞為主白血病裂孔現(xiàn)象正常幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少急非淋細(xì)胞化學(xué)染色可見Auer小體第29頁/共57頁第30頁/共57頁第31頁/共57頁3.血尿酸：

化療期間增加，乃因大量白血病細(xì)胞化療破壞所致第32頁/共57頁（三）處理要點1.對癥支持治療（1）高白細(xì)胞血癥的緊急處理白細(xì)胞淤滯癥血細(xì)胞分離機(jī)，單采清除過高的白細(xì)胞化療藥物和水化預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)平衡紊亂和凝血異常等并發(fā)癥第33頁/共57頁（2）防治感染保證病人爭取有效化療或進(jìn)行骨髓移植、降低死亡率的關(guān)鍵之一有效抗生素使用第34頁/共57頁（3）改善貧血吸氧、輸濃縮紅細(xì)胞，維持Hb＞80g/L白細(xì)胞淤積時不宜立即輸紅細(xì)胞第35頁/共57頁（4）防治出血濃縮血小板懸液，血小板＞20×109/L（5）防治尿酸性腎病多飲水或給予靜脈補(bǔ)液堿化尿液和口服別嘌呤醇（6）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)第36頁/共57頁2.化學(xué)藥物治療分兩個階段即誘導(dǎo)緩解和緩解后治療第37頁/共57頁誘導(dǎo)緩解治療的起始階段聯(lián)合化療，在較短時間內(nèi)獲得完全緩解方案：VP：長春新堿＋潑尼松（2-3周）DVLP：長春新堿＋柔紅霉素＋門冬酰胺酶＋潑尼松（共4周）DA：阿糖胞苷＋柔紅霉素（7天）第38頁/共57頁緩解后治療

目的是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，延長緩解期，爭取治愈。方法是：用原誘導(dǎo)方案鞏固2～4個療程，以后每月強(qiáng)化治療一次。急淋和急非淋分別共計治療3～4年和1～2年急淋間歇期維持治療：6-巰基嘌呤和甲氨蝶呤交替長期口服第39頁/共57頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治防治：緩解后鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷可加用地塞米松：防治急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎顱部放射線照射和脊髓照射第40頁/共57頁主要體征1.脾大：最顯著體征巨脾，質(zhì)地堅實，平滑，無壓痛脾梗死：壓痛明顯，有摩擦音2.肝大3.胸骨壓痛4.眼底出血5.白細(xì)胞淤滯癥第41頁/共57頁慢性白血病

我國慢粒多于慢淋中年最多見，男性多于女性（一）概述第42頁/共57頁（二）臨床表現(xiàn)慢性期（穩(wěn)定期）：1-4年起病緩慢早期：無明顯自覺癥狀發(fā)展：乏力、低熱、多汗、消瘦等代謝亢進(jìn)加速期（增殖期）：數(shù)月-數(shù)年發(fā)熱，骨、關(guān)節(jié)痛、貧血、出血加重，脾臟迅速腫大急性變期：數(shù)月加速期后幾個月或1～2年進(jìn)入急變期，其表現(xiàn)與急性白血病相似第43頁/共57頁（三）輔助檢查血象骨髓象如果血小板明顯下降，應(yīng)該考慮慢性粒細(xì)胞白血病加速期或急性變期第44頁/共57頁（四）處理要點化療：羥基脲干擾素適應(yīng)于慢性期患者，療程>6個月，可與化療合用或在控制白細(xì)胞數(shù)后單用骨髓移植在慢性期緩解后盡早進(jìn)行45歲以下第45頁/共57頁（五）白血病的護(hù)理診斷有感染的危險

與機(jī)體免疫功能低下、中性粒細(xì)胞減少有關(guān)活動無耐力

與貧血引起全身組織缺氧、白血病代謝增高及化療藥副作用有關(guān)自我形象紊亂與化療藥引起脫發(fā)有關(guān)有損傷的危險：出血

與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤有關(guān)預(yù)感性悲哀

與患急性白血病和感受到死亡威脅有關(guān)第46頁/共57頁體溫過高

與感染和（或）腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)有關(guān)口腔粘膜改變

與白血病細(xì)胞浸潤、化療反應(yīng)及繼發(fā)真菌感染等有關(guān)疼痛

與白血病細(xì)胞浸潤骨骼和四肢肌肉、關(guān)節(jié)有關(guān)第47頁/共57頁（六）護(hù)理措施一般護(hù)理飲食：增強(qiáng)食欲、增加營養(yǎng)、多飲水選擇合適的進(jìn)餐時間：選擇胃腸道癥狀最輕的時間進(jìn)食，避免治療前后2小時內(nèi)進(jìn)食出現(xiàn)惡心、嘔吐暫緩或停止進(jìn)食，及時清除嘔吐物必要時，遵醫(yī)囑治療前1-2小時給予止吐藥第48頁/共57頁層流室第49頁/共57頁休息活動：代謝率高，適當(dāng)限制活動體位：左側(cè)臥位預(yù)防感染：保護(hù)性隔離---層流室

消毒隔離環(huán)境、口腔護(hù)理、皮膚粘膜清潔衛(wèi)生、肛周及會陰部清潔衛(wèi)生第50頁/共57頁漱口液的選擇與含漱的方法一般選用生理鹽水、朵貝液等交替漱口厭氧菌感染選用1%-3%過氧化氫溶液真菌感染用1%-4%碳酸氫鈉溶液、2.5%制霉菌素溶液、1：2000洗必泰溶液潰瘍疼痛嚴(yán)重者可在漱口藥內(nèi)加2%利多卡因每次含漱時間15-20min，至少每天3次促潰瘍面愈合藥：碘甘油、潰瘍貼膜、錫類散、新霉素甘油等第51頁/共57頁病情觀察生命體征、白細(xì)胞計數(shù)感染征象、出血征象脾臟大小、質(zhì)地第52頁/共57頁藥物護(hù)理靜脈炎及組織壞死的預(yù)防和護(hù)理：合理選用靜脈：注射部位從遠(yuǎn)端開始，每次更換注射部位，熟練的靜脈穿刺技術(shù)，避免穿透血管；中心靜脈或深靜脈留置導(dǎo)管避免藥物外滲：注射前先用生理鹽水沖洗，輸注完畢后再沖洗，輕壓血管數(shù)分鐘第53頁/共57頁化療藥物外滲的處理疑有或發(fā)生外滲時，立即停止注入，不宜立即拔針，抽取3-5ml血液；局部冷敷后硫酸鎂濕敷，可用普魯卡因