眩暈診斷的學習材料

眩暈診斷的學習材料第1頁/共31頁眩暈：一個讓醫(yī)生也頭暈的癥狀第2頁/共31頁眩暈：一個很重要的臨床癥狀所有就診患者最常見癥狀的前三之一神經(jīng)內科就診患者最常見癥狀的第二名眩暈占老年患者的81%-91%眩暈有時是其它危險疾病的早期臨床癥狀第3頁/共31頁現(xiàn)狀診斷：頸椎??？診斷：腦動脈供血不足？第4頁/共31頁現(xiàn)狀國外：病人頭暈醫(yī)生也頭暈國內：1、大量被診斷為頸椎病或腦動脈供血不足。2、教科書中未介紹最常見的眩暈疾病（BPPV）3、過度使用抑制前庭的藥物治療，缺乏促進前庭代償?shù)乃幬镏委煛⑹址◤臀恢委熞约扒巴タ祻偷腻憻?。?頁/共31頁如何化繁為簡，減少誤診第6頁/共31頁第一步:判斷是否眩暈頭暈的四種類型1、眩暈：特異性癥狀，感覺環(huán)境在旋轉，各方向均有，頭活動后加重?；蜃陨淼恼駝踊糜X。2、頭昏：昏昏沉沉，頭重腳輕。往往提示內科其它疾病或精神源性疾病。3、平衡不穩(wěn)感：前庭功能障礙后期，深感覺障礙（脊髓后索），小腦疾病等。4、暈厥前狀態(tài)：一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺。心源性休克、低血糖、惡性心律失常。第7頁/共31頁第二步：眩暈是中樞性還是周圍性第8頁/共31頁問診單次發(fā)作：前庭神經(jīng)元炎、突發(fā)性耳聾、后循環(huán)缺血反復發(fā)作：美尼爾氏?。∕D）、前庭性偏頭痛（VM）、遲發(fā)性膜迷路積水（DEH）第9頁/共31頁問診單次持續(xù)性存在：前庭神經(jīng)原炎、突發(fā)性耳聾、后循環(huán)缺血單次反復發(fā)作：前庭陣發(fā)癥（VP）、良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）第10頁/共31頁問診誘發(fā)因素體位改變有關：BPPV、VM、前庭神經(jīng)元炎恢復期壓力變化有關：上半規(guī)管骨裂第11頁/共31頁問診伴耳鳴、聽力下降：MD、VM、VP、DEH、突發(fā)性耳聾不伴耳鳴、聽力下降：后循環(huán)缺血、前庭神經(jīng)元炎、BPPV第12頁/共31頁問診持續(xù)的時間秒：BPPV、外淋巴瘺、上半規(guī)管裂綜合征、VM分鐘：VM、TIA數(shù)十分鐘-數(shù)小時：MD、VM數(shù)天-數(shù)周：VN、突聾、后循環(huán)出血/梗死、MS、VM持續(xù)性：頭昏（精神源性或其他內科系統(tǒng)性疾?。┑?3頁/共31頁第三步：體檢及輔助檢查體檢：常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)體檢（特別是共濟方面檢查）加上甩頭試驗、眼震觀察、眼偏斜試驗。嚴重頭暈、持續(xù)性頭暈、不典型患者及時查頭顱CT或MRI。第14頁/共31頁第四步：排除惡性疾病當伴隨以下癥狀或體征時，需警惕頭暈伴隨惡性疾病單純眩暈起?。耄?持續(xù)性急性眩暈+甩頭試驗陰性或凝視誘發(fā)眼震急性眩暈+頭痛（尤其是后枕部）急性眩暈+任何中樞陽性體征急性眩暈+耳聾（無典型MD表現(xiàn)）單側進行性聽力下降第15頁/共31頁第五步：試探性治療排除中樞性眩暈后懷疑BPPV：手法復位懷疑MV：西比靈、阿米替林懷疑突發(fā)性耳聾、前庭神經(jīng)元炎：營養(yǎng)神經(jīng)、激素治療。第16頁/共31頁良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）（2007年）是指頭部迅速運動至某一個或多個特定頭位時，出現(xiàn)短暫的陣發(fā)性眩暈及眼震。外周性眩暈最常見的疾病。（2017年）BPPV是一種相對于重力方向改變所誘發(fā)的、以反復發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼震為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，常具有自限性，易復發(fā)。分水平半規(guī)管、上半規(guī)管、后半規(guī)管三種。后半規(guī)管最常見。手法復位治療有特效。第17頁/共31頁概述良性陣發(fā)性位置性眩暈是眩暈中極為常見的疾病，約占所有眩暈癥的20%，老年患者眩暈的50%。大部分BPPV發(fā)生于后半規(guī)管，但近年對來水平半規(guī)管BPPV的重視程度也在增加。上半規(guī)管BPPV極為少見。水平半規(guī)管BPPV約占所有BPPV的5%-36%。第18頁/共31頁發(fā)病原因大部分為原發(fā)性，無明顯病因，少數(shù)為繼發(fā)性，常繼發(fā)于迷路炎，前庭神經(jīng)炎，頭部外傷，偏頭痛，美尼爾氏病，突發(fā)性耳聾等。第19頁/共31頁特征性試驗DH試驗：患者正坐于檢查床上，目視前方。使患者向一側轉頭45°，保持此頭位不變。同時將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30°。保持此位置，觀察眼震和眩暈情況，眼震消失后坐起，然后向另一側按此法檢查。Rolltest：按以下滾轉順序完成試驗，仰臥位→快速向一側轉頭90°（第1頭位）→仰臥位→快速向對側轉頭90°（第2頭位）→仰臥位。休息2分鐘后，再以相反的轉頭次序重復上述試驗。必要時采取頭體同軸的左/右側臥位代替左/右轉頭位。第20頁/共31頁后半規(guī)管復位方法第21頁/共31頁水平半規(guī)管復位方法第一步：觀察眼震第二步：判斷耳石的位置水平向地性眼震：眼震弱側為健側水平背地性眼震：眼震強側為健側第三步：復位第22頁/共31頁水平半規(guī)管復位方法第23頁/共31頁殘余頭暈的處理：Brandt-Daroff習服訓練第24頁/共31頁MiraE,etal.EurArchOtorhinolaryngol.2003Feb;260(2)73-7.一項隨機、雙盲、多中心的平行研究，患者隨機服用倍他司汀16mgbid3個月、或安慰劑。研究旨在比較倍他司汀的有效性和安全性。研究結果示：倍他司汀顯著改善減少需要發(fā)作次數(shù)、顯著改善耳鳴、耳悶/耳脹。倍他司汀顯著改善頭暈/眩暈、耳鳴、耳悶/耳脹vs.安慰劑組p<0.05vs.安慰劑組p<0.01第25頁/共31頁

倍他司汀：加速貓的前庭代償過程–實驗過程

?11只貓，分3組（均行左側外周前庭器官切除術）

–倍他司汀組一：4只貓，口服倍他司汀，每天50mg/kg

–倍他司汀組二：4只貓，口服倍他司汀，每天100mg/kg

–不治療組：不予藥物治療

結果：倍他司汀組二能在更短的時間促進貓的前庭代償。

BrahimTighiletetc.JournalofVestibularResearch,1995

第26頁/共31頁?雙盲、隨機、安慰劑對照研究；

?研究對象：單側前庭神經(jīng)切除術的梅尼埃病患者；

?試驗組：倍他司汀24mgbid；

?結果：倍他司汀可以縮短一個月或者更長的代償時間。

RedonC,etal.JClinPharmacol.2011Apr;51(4):538-548.第27頁/共31頁病例分享患者，男，46歲。因“反復頭暈10天”來門診就診。在當?shù)蒯t(yī)院診斷“眩暈綜合征”，予以“654-2針”等治療后未見明顯好轉。體位改變時頭暈明顯，每次頭暈持續(xù)15-20秒。體檢：雙耳聽力粗測無聽力下降，OTR陰性，雙眼無自發(fā)性眼震，甩頭試驗陰性，共濟檢查正常，DH試驗左側陽性。治療：耳石復位治療+敏使朗12mgpotid。眩暈癥狀馬上消失，頭暈癥狀2周左右完全緩解。第28頁/共31頁病例分享患者，女，49歲，因“外傷后反復頭暈5月余”來門診就診。在當?shù)蒯t(yī)院診斷“外傷后綜合征”，予以“天麻素針、眩暈停片”等治療后未見好轉。體位改變時明顯，每次頭暈發(fā)作持續(xù)40-50秒。體檢：雙耳聽力粗測無聽力下降，OTR陰性，雙眼無自發(fā)性眼震，甩頭試驗陰性，共濟檢查正常，雙側DH試驗陽性，雙側rolltest可見水平向