小兒骨折及其處理李勝

小兒骨折及其處理李勝第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六小兒(一般指12歲以下的小兒)，由于其骨骼的組成成分、結(jié)構(gòu)、功能及其性格、生活習(xí)慣等均與成人不同。因而，小兒骨折的發(fā)病、臨床表現(xiàn)、愈合和預(yù)后都具有和成人不同的特點(diǎn)。了解這些特點(diǎn)，在處理小兒骨折工作中有重要意義。下面就有關(guān)的幾個(gè)方面，扼要加以敘述。第2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六一、發(fā)病方面第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六(一)骨折原因

由于小兒生活習(xí)慣與成人不同，其骨折多因日常生活而損傷。奔跑摔跤，嬉鬧斗毆，攀高摔跌，墜床等為常見原因。故多為間接外力所引起。骨折患者男性多于女性，可能與男孩較女孩活潑、頑皮、喜運(yùn)動(dòng)有關(guān)。第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六

(二)骨折部位

小兒骨折多發(fā)生于上肢，其次是下肢。這與跌倒時(shí)多用上肢支撐有關(guān)。最多見的骨折部位為鎖骨，肱骨外科頸，肱骨下端，尺橈骨下段，股骨干，脛腓骨下段等。而骨盆、脊柱、肋骨、掌、跖、跟骨骨折則較少見。第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六

(三)骨折類型

由于小兒骨骼的成分，有機(jī)質(zhì)所占比例遠(yuǎn)比成人為大，故骨的脆性小而富有韌性，因而骨折常表現(xiàn)為青枝型。即骨的一側(cè)皮質(zhì)折斷而另一側(cè)依然連續(xù)，或骨皮質(zhì)縐起呈“竹節(jié)樣"改變，小兒之骨膜較成人為厚，骨膜形成的鞘管較為堅(jiān)韌。故小兒不少骨折表現(xiàn)為骨膜下骨折，即骨皮質(zhì)雖已完全斷裂，而骨膜鞘管尚完整，折端無移位。青枝骨折與骨膜下骨折都是較穩(wěn)定的骨折類型。在一般外固定下均不易再發(fā)生移位。第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六此外，骨骺分離與骨骺骨折，是小兒骨折的特有類型。最多見于年齡稍長的兒童。骨骺是骨沿長軸生長的部分。兒童，骨生長迅速，骨化不完全，骨骺及干骺端部較為脆弱，故甚易發(fā)生斷裂。骨折發(fā)生在骺板部位而使骨骺與骨干分離的，稱為骨骺分離。骨折線通過骨骺的，則稱為骨骺骨折。骨骺分離往往很容易傷及骨骺，因而往往影響以后骨的生長，產(chǎn)生繼發(fā)患肢畸形。常見的骨骺損傷發(fā)生在肱骨上、下端，股骨上、下端，脛骨上端，橈骨下端。第7頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六二、臨床表現(xiàn)與診斷方面第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六

(一)癥狀與體征

小兒肢體肌肉不發(fā)達(dá)，脂肪較多，軟組織較松軟，因而骨折局部出血，往往引起局部嚴(yán)重腫脹，皮膚很易起水泡。小兒骨折之畸形往往甚為顯著，尤以成角畸形為著，常常是畸形甚為顯著而骨折端之對位尚好。小兒有時(shí)不能訴說疼痛的確切部位，故局限性壓痛是小兒骨折的特點(diǎn)之一。因此，判斷小兒是否有骨折，主要依據(jù)局部集中的壓痛，明顯的腫脹和傷肢畸形，不能依據(jù)查得摩擦征或異?；顒?dòng)而確診有骨折。第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六

(二)x線的應(yīng)用

x線拍片，在小兒骨折的診斷中較成人更為必要。因?yàn)闊晒馔敢晫π汗钦郏貏e是靠關(guān)節(jié)的骨折，很難看到清晰的影象.在應(yīng)用X線片診斷小兒骨折時(shí)，須注意與成人不同。第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六

1．不要將正常骨骺線誤認(rèn)為是骨折線，并將骨骺誤認(rèn)為是骨折塊。這就需要熟知正常骨骺的部位，骨骺出現(xiàn)年齡及骨骺與骨干融合的年齡。

2．小兒骨端之軟骨成分多，軟骨在x線片上不顯影，故骨端之骨折x線片所顯示的骨折遠(yuǎn)較實(shí)際斷裂之骨塊為小，不要認(rèn)為僅1小片骨折，無關(guān)緊要而不加重視。

3．當(dāng)難以確定是骨折抑或正常骨結(jié)構(gòu)時(shí)，可拍健測對稱位x線片以作對照。正常骨結(jié)構(gòu)都是對稱的，對稱位x線象的變異，往往指示有骨折的存在。如肱骨下端前傾角的加大，表明肱骨髁上屈曲骨折，尺骨上段輕度的向外側(cè)成角，表明該部有骨折并可伴有橈骨頭脫位。第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六三、治療方面

對小兒骨折的治療，與成人有不同的要求。第12頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六

(一)正骨復(fù)位：有移位及畸形的骨折

與成人一樣應(yīng)予復(fù)位。整復(fù)最好在3～4日內(nèi)完成，最遲不得超過1周。因小兒生長力強(qiáng)，骨的愈合迅速，骨折后1周往往有纖維性骨連接。拖延整復(fù)時(shí)間，整復(fù)往往難以成功，而且增加人為的損傷。第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六小兒長骨干的青枝型骨折，成角明顯者，應(yīng)予糾正，可在稍加牽引的情況下，將其成角反向扳回，恢復(fù)骨的軸線。但與成人不同者，小兒骨的塑型力較成人強(qiáng)，輕度之成角，不必糾正，可在不太長的時(shí)間內(nèi)，通過本身的生長塑型自行糾正。如股骨干骨折有10度內(nèi)的向前成角不予糾正，骨愈合后1～2年內(nèi)可完全恢復(fù)正常。若成人，則很難通過自身塑型完全恢復(fù)。但須注意，骨折允許成角的限度隨各部位而有不同，如前臂、小腿有5度以上的成角，必須予以糾正，否則易影響日后功能。第14頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六小兒長骨干的輕度重迭移位，無甚妨害。

如股骨干骨折，若力線良好，折端即使有2厘米以下的重迭，骨折愈合后1～2年內(nèi)兩下肢即可等長，不影響功能。同樣的縮短，若在成人，則顯跛行，影響功能。且由于兩下肢的不等長，繼發(fā)髖、膝或腰的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六與成人相同，小兒骨折的旋轉(zhuǎn)移位，必須完全予以糾正。不應(yīng)認(rèn)為小兒塑型能力強(qiáng)而產(chǎn)生麻痹思想。因?yàn)樾D(zhuǎn)移位很難期望在日后的生長塑型中得到糾正。第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六骨骺分離之復(fù)位要求甚嚴(yán)，移位必須完全糾正，否則，可能在骨生長過程中發(fā)生傷肢畸形，而且往往隨年齡的增長，畸形日益明顯，直至成年為止，影響功能與外觀。當(dāng)然,骨骺生長的紊亂，并非均系骨骺分離復(fù)位不良所致，對于骺離骨折，若為爭取對位理想而反復(fù)多次地進(jìn)行整復(fù)，糾正其輕度的移位，也是不妥當(dāng)?shù)?，如此反?fù)增加骨骺之損傷，即可能成為骨骺生長紊亂的原因。第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六

(二)夾縛固定：即使沒有移位的穩(wěn)定骨折(如骨膜下骨折)，亦應(yīng)與成人之骨折一樣，給予有效的固定。而且有時(shí)為了防止因小兒年幼無知，痛輕后則亂動(dòng)引起骨折再移位，須注意比成人固定得更加牢固，并時(shí)時(shí)注意護(hù)理，限制其行動(dòng)。但固定不宜過緊，過緊固定，比成人更容易影響血運(yùn)。第18頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六為了獲得持續(xù)有效的固定，或作為暫不適于手法整復(fù)的臨時(shí)治療措施，小兒骨折亦常應(yīng)用持續(xù)牽引法治療，但多用皮牽引，很少應(yīng)用骨牽引，以免損傷骨骺或牽引過度。第19頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六石膏繃帶超關(guān)節(jié)固定，較成人應(yīng)用為多，取其能有效地限制小兒亂動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)，而且引起關(guān)節(jié)僵硬的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)較成人為少。但由于石膏固有的缺點(diǎn)，因用石膏固定而致關(guān)節(jié)僵硬者，在小兒也不少見。如肱骨髁上骨折，石膏固定造成肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者，并非偶遇。第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六小兒骨折的手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定應(yīng)特別慎重，須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。手術(shù)是額外的創(chuàng)傷，并增加感染的機(jī)會(huì)，給小兒造成威脅。小兒絕大多數(shù)骨折，可以用非手術(shù)療法而獲痊愈。

因此，小兒骨折的手術(shù)復(fù)位與內(nèi)固定，較之成人更應(yīng)取保守的態(tài)度。第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六

(三)練功活動(dòng)：小兒性格活潑好動(dòng)，只要無痛，便不顧是否影響骨折的穩(wěn)定而隨意活動(dòng)。這可能是未被固定的關(guān)節(jié)與成人相比則很少會(huì)發(fā)生僵硬的一個(gè)原因。因此，不需鼓勵(lì)其全面練功活動(dòng)，相反，應(yīng)反復(fù)囑咐患兒不要作影響骨折穩(wěn)定的某些動(dòng)作，并囑其家長予以監(jiān)督。然而，并不因此而忽視練功的重要。骨折固定后，應(yīng)具體指導(dǎo)練功方法，如前臂、上臂骨折，應(yīng)具體指導(dǎo)患兒如何作握拳的動(dòng)作，以活動(dòng)手部諸關(guān)節(jié)和前臂肌肉的舒縮活動(dòng)。使患肢腫脹盡速消退。骨折的后期練功，亦應(yīng)由醫(yī)生具體指導(dǎo)，并教會(huì)家長協(xié)助患兒練功，監(jiān)督并限制其不利于骨折愈合的運(yùn)動(dòng)，注意護(hù)理，以免發(fā)生意外事故。第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六

(四)用藥。小兒骨折用藥原則與成人相同。所需注意的是小兒服湯藥往往困難，初期可給予七厘散之類，便于服用；接骨藥物的用量應(yīng)控制，勿使過量。因有些小兒對接骨丹中的馬前子甚敏感，過量易引起中毒反應(yīng)。后期的燙洗藥，應(yīng)由家長協(xié)助用藥，給患兒燙洗，以免發(fā)生燙傷。刺激性大的外敷藥，盡量不用，因小兒皮膚柔嫩，易發(fā)生藥物反應(yīng)，出現(xiàn)皮炎或水泡。第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六誤區(qū)第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六現(xiàn)代生活中，兒童骨折創(chuàng)傷不斷增加，許多家長對兒童骨折的治療認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，甚則最終導(dǎo)致治療效果的不滿意，留下一定的遺憾。第25頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六誤區(qū)１兒童骨折與成人骨折是一樣的

長期以來，由于習(xí)慣性思維，人們往往認(rèn)為兒童只是成人的一個(gè)縮影，只是身材較小，體重較輕，其他沒有什么區(qū)別，往往套用成人骨科的觀點(diǎn)來處理，然而人們忽略了一個(gè)重要的問題，即兒童是在不斷地生長發(fā)育的，其解剖結(jié)構(gòu)、生理功能和生物力學(xué)性能都在不斷變化，與成人的骨骼不同。所以對于兒童骨折應(yīng)首先糾正認(rèn)識(shí)，他們和成人是不同的。第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六誤區(qū)２兒童骨折去看一般醫(yī)院骨科就可以了

由于小兒骨科發(fā)展的不平衡，很多的小兒骨折創(chuàng)傷都由成人骨科醫(yī)師兼治，這對于簡單的兒童骨折是可以的，但對于兒童專有的復(fù)雜骨折，往往需要專業(yè)的兒童骨科醫(yī)師來診治。第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六誤區(qū)３骨折后肯定愈合不佳

由于兒童是在不斷地生長發(fā)育的，好像生長中的小樹苗，小兒骨折創(chuàng)傷有其特點(diǎn)，大多數(shù)骨折可以用手法復(fù)位的方法來治療，而且某些情況下，即使骨折復(fù)位“效果不佳”遺留有“錯(cuò)位”，兒童可以憑借其強(qiáng)大的塑型能力，能使一些骨折畸形愈合后自行糾正，對于一些四肢骨干部位的錯(cuò)位可以在1～2年內(nèi)自動(dòng)糾正，甚至看不出曾經(jīng)骨折的痕跡，當(dāng)然需要在一定的范圍內(nèi)。第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六誤區(qū)４依賴保守治療

有一些家長甚至醫(yī)師知道小兒骨折愈合快，塑型能力強(qiáng)，而忽視了一些需要及時(shí)手術(shù)治療的骨折，如骨骺骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等。對這些骨折如果延誤了診斷和治療，則會(huì)引起畸形愈合和殘疾。因此，病情是治療方法選擇的決定因素。第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六誤區(qū)５兒童骨折需要開刀治療

由于科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和患者要求的增高，一些過去不能或不需要手術(shù)的骨折，目前也采取手術(shù)治療，手術(shù)的適應(yīng)癥有放寬的趨勢，有些心急的家長認(rèn)為兒童骨折手術(shù)后骨折會(huì)愈合得快一些，往往要求醫(yī)生盡早手術(shù)。需要用手術(shù)治療常見的有以下幾種：①骨折后不能復(fù)位或維持復(fù)位而引起的骨折畸形愈合，通過生長發(fā)育不能自行糾正，將來直接影響其功能活動(dòng)和外觀的；②移位的骨骺骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需要嚴(yán)格地復(fù)位，如不能達(dá)到要求，必須手術(shù)解剖復(fù)位；③多發(fā)性骨折或合并其它臟器損傷，以解決治療和護(hù)理的矛盾及困難；④合并血管神經(jīng)損傷，手術(shù)以探查血管神經(jīng)為主。第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六誤區(qū)６兒童骨折手術(shù)治療復(fù)雜，危險(xiǎn)大

隨著對小兒骨折后愈合機(jī)制的不斷了解和骨科器械的不斷發(fā)展，治療方法有了很大的改進(jìn)。現(xiàn)在有了便攜式X光透視機(jī)，有了骨科牽引床和新型的骨科內(nèi)固定器械（鈦合金的彈性髓內(nèi)釘，空心螺絲釘），一些原本要開“大刀”的骨折現(xiàn)在只需很小的手術(shù)即能達(dá)到同樣的或者是更好的效果。第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六誤區(qū)７兒童骨折愈合后會(huì)有后遺癥

一般四肢骨干的骨折治療及時(shí)有效是不會(huì)留下后遺癥的，但其中有一些病兒由于損傷了生長結(jié)構(gòu)（骺板）而日后產(chǎn)生畸形，往往在半年后就可以發(fā)現(xiàn)畸形和肢體的長短不等。第32頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六誤區(qū)８兒童骨折愈合需要100天

由于兒童的生長旺盛性，對于成人可能2～3月才能愈合的骨折在兒童可能１個(gè)月就達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)了，而且骨愈合的質(zhì)量優(yōu)于成人。第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六誤區(qū)９兒童骨折要多吃接骨藥物

接骨藥物一般具有活血化瘀的作用，對于青少年可以適當(dāng)吃，對于幼兒往往不能吸收，甚至產(chǎn)生一定的副作用，具體應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用藥物。第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六誤區(qū)10兒童骨折要多吃骨頭湯

家長往往認(rèn)為多吃骨頭湯可以使骨頭長得快，其實(shí)完全沒有必要，骨頭湯中有過多的脂肪，兒童不能完全吸收消化，注意平常的飲食，多吃蔬菜和動(dòng)植物蛋白質(zhì)就可以了。第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六橈骨末端骨骺輕度分離及橫向移位第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六第41頁，共52頁，2023年，2月20日，星期六