癥狀學(xué)的學(xué)習(xí)課件

癥狀學(xué)的學(xué)習(xí)課件第1頁/共95頁概述

精神癥狀：是異常的精神活動，通過人的外顯行為如言談、書寫、表情、動作行為等表現(xiàn)出來。

判定精神活動是否病態(tài)：縱向比較：即與過去一貫表現(xiàn)相比，精神狀態(tài)的改變是否明顯。橫向比較：即與大多數(shù)正常人的精神狀態(tài)相比，差別是否明顯，持續(xù)時間是否超過一般限度。結(jié)合當(dāng)事人的心理背景及當(dāng)時的處境具體分析與判斷。第2頁/共95頁概述

精神癥狀的特點(diǎn)：癥狀的出現(xiàn)不受患者的意識控制。癥狀一旦出現(xiàn)，難以通過轉(zhuǎn)移令其消失。癥狀的內(nèi)容與周圍客觀環(huán)境不相稱。癥狀給患者帶來不同程度的社會功能損害。第3頁/共95頁概述

癥狀表現(xiàn)的影響因素：1、個體因素，如性別、年齡、文化程度、軀體狀況及人格特征均可使某一癥狀表現(xiàn)不典型。2、環(huán)境因素，如個人的生活經(jīng)歷、目前的社會地位、文化背景等可能影響患者的癥狀表現(xiàn)。第4頁/共95頁常見精神癥狀

一、感知覺障礙二、思維障礙三、注意障礙四、記憶障礙五、情感障礙六、意志障礙七、行為障礙八、意識障礙九、定向力障礙十、自知力障礙第5頁/共95頁

感覺：是客觀刺激作用于感覺器官所產(chǎn)生的對事物個別屬性的反映，是其他高級心理活動的基礎(chǔ)，如形狀、顏色、大小、重量和氣味等

知覺：是一事物各種不同屬性反映到腦中進(jìn)行綜合，并結(jié)合以往的經(jīng)驗(yàn)，在腦中形成的整體印象

感知覺印象=客觀事物一、感知覺障礙第6頁/共95頁感覺障礙知覺障礙感知綜合障礙

一、感知覺障礙第7頁/共95頁感覺過敏：對外界一般強(qiáng)度的刺激感受性增高。多出現(xiàn)令患者不舒服的感覺，如感到光線格外刺眼，周圍人的說話聲像吵架一樣特別刺耳等。感覺減退：對外界一般強(qiáng)度的刺激感受性降低，嚴(yán)重時達(dá)到感覺缺失的程度。此癥狀和體征更多見于神經(jīng)系統(tǒng)疾病。精神科常出現(xiàn)感覺減退的情況有抑郁狀態(tài)、木僵狀態(tài)、催眠狀態(tài)等。（一）感覺障礙感覺倒錯：對外界刺激產(chǎn)生與正常感覺相反的感覺。如對涼水的刺激感到燙手。內(nèi)感性不適：是軀體內(nèi)部產(chǎn)生的各種不舒適和難以忍受的異樣感覺，如牽拉、擠壓、游走、蟻爬感等。部位游走不定或描述不清晰是其主要特點(diǎn)，可繼發(fā)疑病觀念。第8頁/共95頁[病例]

男，38歲，對極輕微的響動都感到如雷貫耳般難以忍受，因此長期失眠。5年來挖地三尺筑地窖而臥，雖密封得令人窒息，仍不能忍受蚊般細(xì)小聲音。[病例]

男，18歲，兩年前集體食物中毒，其他人很快恢復(fù)，而他一直認(rèn)為毒素在體內(nèi)沒在完全清除，經(jīng)常有全身皮膚粘連感、肌肉酸痛感、血脈不通、關(guān)節(jié)緊張感、腸胃脹氣感。這些感覺若有若無游離不定，遍求名醫(yī)不得治。近一年來認(rèn)為那次中毒是有人故意害他，別人都康復(fù)而他至今不愈是因?yàn)獒t(yī)生在治療過程中搞鬼，繼續(xù)給他下毒（此為妄想）。臨床診斷：精神分裂癥。（一）感覺障礙第9頁/共95頁（二）知覺障礙

知覺障礙是臨床最常見的精神癥狀之一，其臨床診斷意義普遍要大于感覺障礙。錯覺：指對客觀事物歪曲的知覺體驗(yàn)，表現(xiàn)為將外界客觀事物完全錯誤地感知為另外一類事物，如將草繩看成蛇?；糜X：是一種虛幻的知覺體驗(yàn)，表現(xiàn)為在沒有相應(yīng)的客觀事物存在時，出現(xiàn)了該事物的知覺體驗(yàn)，如憑空聽見罵自己的聲音。幻覺的鮮明清晰性如同真實(shí)知覺，因此患者多信以為真，從而受其影響而出現(xiàn)相應(yīng)的情感反應(yīng)和行為。

第10頁/共95頁（二）知覺障礙

分類：

據(jù)幻覺所涉及的器官分：

幻聽、幻視、幻味、幻嗅、幻觸、內(nèi)臟性幻覺

據(jù)幻覺體驗(yàn)的來源分：

真性幻覺、假性幻覺

第11頁/共95頁（二）知覺障礙

幻聽是精神科臨床最常見的幻覺表現(xiàn)形式多樣：

非言語性幻聽言語性幻聽（最多見，具有診斷意義，精神分裂癥）常影響患者的思維、情感和行為?？梢娪诙喾N精神疾病，其中評論性幻聽、議論性幻聽和命令性幻聽是精神分裂癥的重要癥狀。第12頁/共95頁（二）知覺障礙

命令性幻聽：

患者聽到聲音用命令的口吻讓他去干違背意愿的事情，患者猶豫時，聲音還可能催促和威脅，最終迫使患者完全或部分遵從。

暴力和自傷、自殺行為的明顯危險因素

[病例]

男，26歲，一個多月來頻繁聽見一個自稱是“仙女”的陌生女聲命令他：“殺了你老婆，然后和我結(jié)婚！”他和妻子感情很好，不愿遵從聲音指令，遂向“仙女”求情，招致愈加嚴(yán)厲的命令和斥責(zé)：“還不動手？我親自動手時就殺你全家老小?！彼罱K只好用刀背將妻子砍傷以便向“仙女”有個交代。第13頁/共95頁（二）知覺障礙

評論性幻聽：

表現(xiàn)為聽到一個或幾個人在議論他，有男有女，內(nèi)容多是諷刺、辱罵，少數(shù)情況下有表揚(yáng)聲。有時聲音用第二人稱“你”的口吻和患者進(jìn)行交談，患者可以加入議論中，旁人看來患者似乎在與看不見的人對話，表現(xiàn)為自言自語。

思維鳴響：

是一種特殊的幻聽，患者憑空聽到陌生的聲音將自己的思想或內(nèi)心活動講述出來，如他想到“是吃飯的時候了”，聲音就說“該吃飯了”。

思維鳴響是精神分裂癥的特征性癥狀之一第14頁/共95頁（二）知覺障礙

機(jī)能性幻聽：

患者在聽到一個真實(shí)的聲音的同時出現(xiàn)一個幻聽，二者同時產(chǎn)生，同時消失，而且互不重疊，患者能夠明顯區(qū)分這兩種聲音。機(jī)能性幻聽的內(nèi)容一般機(jī)械而重復(fù)。如一個患者總是要將鬧鐘藏起來，原來他聽到鬧鐘走秒的節(jié)奏中有人中罵他：“流氓，流氓，流氓……”

機(jī)能性幻聽多見于精神分裂癥

[病例]

男，22歲，向醫(yī)生說：“經(jīng)常聽見別人的腳步聲在說話，很煩人?！痹瓉砻慨?dāng)有人經(jīng)過時，他就聽到別人的腳步聲中發(fā)出一個陌生的聲音在罵他“笨蛋，笨蛋……”，節(jié)奏和腳步聲一致，腳步聲消失，幻聽也消失。

第15頁/共95頁（二）知覺障礙

幻視：幻視的內(nèi)容內(nèi)容多樣，從單調(diào)的光、色到人物、景象等。在臨床相中占主導(dǎo)地位+意識障礙

——器質(zhì)性病變或精神活性物質(zhì)（如譫妄狀態(tài)）意識清晰時出現(xiàn)的幻視——精神分裂癥。

[病例]女，46歲，糖尿病酮癥酸中毒，兩日來夜間不眠，在屋子里尋找東西，在被子里摸索，有時喊叫：“有鬼，打，打?！痹儐栂麓鸱Q：看見地板上有小雞，墻上有壁虎，被子里有老鼠等。這些東西還變來變?nèi)ィ袝r候就變成了鬼向她撲過來。第16頁/共95頁（二）知覺障礙

幻嗅：

多為難聞氣味，常繼發(fā)妄想性解釋，如患者聞到刺鼻的農(nóng)藥味，于是堅(jiān)信有人給他下毒。突出而持久的幻嗅要考慮器質(zhì)性病變的原因，如幻嗅常是顳葉損害或顳葉癲癇患者的首發(fā)癥狀。

幻味：

患者嘗到食物有某種特殊的怪味，因而拒食，常繼發(fā)被害妄想，較多見于精神分裂癥。

第17頁/共95頁（二）知覺障礙

幻觸：患者感到皮膚或粘膜有某種異常的感覺，如蟲爬感、針刺感，也可有性接觸感。[病例]女，16歲，告發(fā)鄰居爺爺和叔叔多次強(qiáng)奸她。婦科檢查為處女。精神司法鑒定時她描述多次獨(dú)處時，下體產(chǎn)生被強(qiáng)奸的性交感并出現(xiàn)性高潮感，當(dāng)時并沒有看見強(qiáng)奸她的人，遂認(rèn)為是樓上的鄰居爺爺和叔叔在用高科技的手段達(dá)到強(qiáng)奸的目的。

臨床診斷：精神分裂癥。第18頁/共95頁（二）知覺障礙

內(nèi)臟性幻覺患者感到軀體內(nèi)部某一部位或某一臟器有異常感覺，如感到腸扭轉(zhuǎn)、肺扇動、肝破裂等，患者能明確描述其性質(zhì)和內(nèi)容。

多見于精神分裂癥[病例]男，34歲，一年前曾因膽道蛔蟲穿孔感染接受外科手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好。近三個月來自覺病情復(fù)發(fā)，感到蛔蟲在肝膽和腸胃里鉆孔、爬行。在外科就診未發(fā)現(xiàn)任何異常體征，也沒有疼痛感，不接受醫(yī)生的解釋和勸說，遂轉(zhuǎn)診精神科。第19頁/共95頁（二）知覺障礙

真性幻覺

患者體驗(yàn)到的幻覺形象鮮明，如同外界客觀事物一樣，存在于外部客觀空間，是通過感官獲得的。

真性幻覺、假性幻覺與想象的區(qū)別：真、假性幻覺鑒別要點(diǎn)：來源部位及患者感知的途徑。真性幻覺是通過感官獲得的，臨床上幻覺多數(shù)為真性幻覺。假性幻覺存在于患者的主觀空間如腦內(nèi)、體內(nèi)，不是通過感官獲得的。想象可以隨意控制而假性幻覺不能。假性幻覺不如真性幻覺清晰，但比想象清晰。

第20頁/共95頁（三）感知綜合障礙感知綜合障礙：由各種感覺整合成為知覺過程中的障礙，表現(xiàn)為對客觀存在的事物所感知的知覺形象，從整體上符合實(shí)際，但對個別屬性的反映是錯誤的。如一只貓?jiān)诨颊呖磥碛幸恢焕匣⒋蟆?/p>

分類：視物變形癥空間感知綜合障礙非真實(shí)感

第21頁/共95頁（三）感知綜合障礙視物變形癥：

看見外界事物的形狀、大小、體積等出現(xiàn)了改變，如看見別人的臉像染了綠漆一樣難看。有的患者在鏡子里看見自已臉的各個部位都發(fā)生了變形，顏色也發(fā)生了變化，但整體上卻還能認(rèn)出是自己的臉，因此經(jīng)常照鏡子，臨床上稱為窺鏡癥，常見于精神分裂癥的早期。

空間感知綜合障礙：患者不能準(zhǔn)確判斷自己和周圍空間的距離，如放杯子到桌上時，常因此掉落。非真實(shí)感：視覺模糊，看東西時如同隔著一層薄膜一樣。第22頁/共95頁常見精神癥狀

一、感知覺障礙二、思維障礙三、注意障礙四、記憶障礙五、情感障礙六、意志障礙七、行為障礙八、意識障礙九、定向力障礙十、自知力障礙第23頁/共95頁二、思維障礙

思維：是人腦對客觀事物的間接概括的反映，是人類認(rèn)識活動的最高形式。由感知所獲材料，經(jīng)大腦分析、比較、綜合、抽象和概括形成概念，在概念的基礎(chǔ)上進(jìn)行判斷和推理，這整個過程稱為思維。

思維障礙分類：思維形式障礙：包括思維聯(lián)想障礙和思維邏輯障礙。

思維內(nèi)容障礙：包括妄想、超價觀念、強(qiáng)迫觀念。第24頁/共95頁（一）思維形式障礙

思維聯(lián)想障礙：思維奔逸思維遲緩思維貧乏病理性贅述思維松馳思維中斷、思維插入、思維云集、強(qiáng)制性思維

第25頁/共95頁思維聯(lián)想障礙——思維奔逸

思維聯(lián)想速度加快，表現(xiàn)為明顯的話多和語速快，口若懸河。嚴(yán)重者除了短暫睡眠外幾乎一刻不停在說話，直到聲音嘶啞還不停地用手比畫?；颊吒械健吧囝^跟不上思想的速度”。伴隨注意力和話題不集中，經(jīng)常受環(huán)境中的微小刺激而轉(zhuǎn)換，稱為隨境轉(zhuǎn)移。言語內(nèi)容經(jīng)常表現(xiàn)出“音聯(lián)”和“意聯(lián)”。

躁狂癥的典型表現(xiàn)之一

[病例]男，28歲，臨床診斷為躁狂癥。醫(yī)生幾乎無法打斷他的話，問他姓什么，他答：“姓王，大王的王，王者之氣，氣沖霄漢直搗黃龍，揚(yáng)子榮打虎上山，（唱）唱不上去了，老了，夕陽無限好，只是近黃昏?；桀^昏腦，婚姻是愛情的墳?zāi)梗t(yī)生你結(jié)婚了吧，我猜你老婆一定很漂亮，就像你的這條領(lǐng)帶一樣，是她送的還是情人送的？（伸手摸醫(yī)生的領(lǐng)帶）咦？外面什么聲音，我去看看……”第26頁/共95頁思維聯(lián)想障礙——思維遲緩

思維聯(lián)想速度異常緩慢，明顯表現(xiàn)為話少、語速慢，嚴(yán)重時達(dá)到無語的程度。有患者描述體驗(yàn)是“腦子生了銹，舌頭像石頭”。與之交談時，檢查者可以體驗(yàn)到患者努力認(rèn)真地回答的意愿，只是反應(yīng)慢。

常見于抑郁癥第27頁/共95頁思維聯(lián)想障礙——思維貧乏

思維內(nèi)容空洞貧乏，外在表現(xiàn)話少，但語速并不慢，更重要的特點(diǎn)是患者對此漠然處之，連體驗(yàn)都很少，對任何問題都予以類似“不知道”、“沒什么”、“還可以”等簡單回答。思維遲緩主要是聯(lián)想速度的抑制，而思維貧乏是思維內(nèi)容上的缺乏，二者本質(zhì)不同。第28頁/共95頁思維聯(lián)想障礙——病理性贅述枝節(jié)聯(lián)想過多，聯(lián)想過程迂回曲折，內(nèi)容繁雜，主題不突出。外在表現(xiàn)是明顯的啰唆。思維奔逸表現(xiàn)為不斷變換新的話題，而病理性贅述表現(xiàn)為說不完一個話題，不厭其煩地講述細(xì)枝末節(jié)，而且固執(zhí)地要求別人不打斷。多見于腦器質(zhì)性精神障礙如癲癇所致精神障礙。第29頁/共95頁思維聯(lián)想障礙——思維松馳

思維聯(lián)想的連貫性障礙臨床特征是聯(lián)想過程松弛，言語交流過程中顯現(xiàn)出明顯的離題，即談話似乎與當(dāng)前話題有關(guān)，每個句子的語法和表達(dá)都正確，有時連續(xù)句子的表達(dá)也能讓人理解，但整段話說下來經(jīng)常偏離剛開始交談的話題，讓人不知所云。當(dāng)表現(xiàn)嚴(yán)重時發(fā)展成為思維破裂，幾乎只有單句或單詞的正確表達(dá)，句子之間沒有任何內(nèi)在的聯(lián)系，正常人根本聽不懂，也無法理解。如問他姓什么，答：“姓什么？來了當(dāng)兵了，爺爺早死了，河里沒了魚，你說怎么辦？”第30頁/共95頁思維聯(lián)想障礙——思維中斷

正常人說話時被旁人突然打段，或在疲勞、健忘時常有思維突然受阻的現(xiàn)象，當(dāng)事人知道原因，而且能夠重新接上思路?；颊叱霈F(xiàn)思維中斷的表現(xiàn)是沒有外界影響因素而突然中斷思路與談話，無法再回憶起剛才的思路，并伴有十分明顯的思維不能自主感。第31頁/共95頁思維聯(lián)想障礙——思維插入

患者在思考過程中，突然感到一些不屬于自己的思想不能控制地插入進(jìn)來。如外星人的思想進(jìn)入自己的大腦，或別人用高科技擾亂自己的思想。

第32頁/共95頁（一）思維邏輯障礙

分類：（1）病理象征性思維。（2）語詞新作。

二者都是不符合正常思維的邏輯和推理過程，對精神分裂癥有很高的診斷價值。第33頁/共95頁

病理象征性思維的典型表現(xiàn)，是用一些具體的動作和行為來表達(dá)抽象的概念或道理，如果患者不解釋，任何人都不知道其動作或行為的象征意義；如果他解釋了，任何人都覺得荒謬。如患者將暖水袋抱在胸口，表示“黨和人民心連心”；又如某患者不斷用頭撞擊汽車輪胎以求自殺，表示“投胎”（重新做人）。

病理象征性思維的病理性質(zhì)并非在于具體動作和行為本身，也不在于所要表達(dá)的象征意義，而在于行為和象征意義之間的邏輯聯(lián)系——所有人都不會如此聯(lián)系和比喻，這是患者極端個人化的思維邏輯過程。此癥狀幾乎只見于精神分裂癥。

思維邏輯障礙——病理象征性思維第34頁/共95頁

思維邏輯障礙——語詞新作

在性質(zhì)上和病理象征性思維一樣?；颊咦詣?chuàng)文字、語言或圖畫等，表達(dá)一些多數(shù)人業(yè)已熟悉的概念或意義。病理性和荒謬之處同樣在于所創(chuàng)和所表達(dá)之間的邏輯推理過程不可理喻。如“肺”表示“狼心狗肺”。多見于精神分裂癥。第35頁/共95頁二、思維障礙

分類：（一）思維形式障礙：包括思維聯(lián)想障礙和思維邏輯障礙。

（二）思維內(nèi)容障礙：

包括妄想、超價觀念、強(qiáng)迫觀念。

第36頁/共95頁妄想

概念有兩個基本性質(zhì)：①病理性歪曲信念；②病態(tài)的推理和判斷?；咎卣?/p>

①病態(tài)的堅(jiān)信；②自我卷入；③個人獨(dú)有。

第37頁/共95頁妄想

類別（按病理起源分）

①原發(fā)性妄想：是精神分裂癥的特征性癥狀。特點(diǎn)：發(fā)生前精神正常；突然出現(xiàn)，很快確信，迅速發(fā)展；與當(dāng)時處境、心情等沒有可理解的聯(lián)系。

②繼發(fā)性妄想：常繼發(fā)于各種幻覺，也可繼發(fā)于心境障礙、意識障礙、記憶障礙（如丟東西后產(chǎn)生被竊妄想）、智能缺陷。

第38頁/共95頁妄想

原發(fā)性妄想：

[病例]男，28歲，某日在大街上騎車兜風(fēng)時，突然覺得周圍的景物變得十分古怪，像舞臺上的布景。周圍的人表情也與眾不同，后來患者突然醒悟“原來是外星人占據(jù)了地球，地球人只剩他一個”。（此例屬于突發(fā)妄想）第39頁/共95頁妄想

類別（臨床分型）：

①被害妄想；②關(guān)系妄想；③特殊意義妄想；④嫉妒妄想；⑤鐘情妄想；⑥被洞悉感；⑦物理影響妄想；⑧夸大妄想；⑨非血統(tǒng)妄想；⑩罪惡妄想；⑾疑病妄想。┉┉

第40頁/共95頁妄想——被害妄想是最常見的妄想?；颊邎?jiān)信自己被迫害，迫害的手段主要有跟蹤、監(jiān)視、下毒等?；颊呤芡氲闹淇沙霈F(xiàn)的行為：拒食、逃跑或采取控告、自衛(wèi)、自傷、傷人等。

第41頁/共95頁妄想——關(guān)系妄想

患者將環(huán)境中與他無關(guān)的事物都認(rèn)為是與他有關(guān)，如認(rèn)為周圍人的談話是在議論他，別人吐痰是在蔑視他，人們的一舉一動都與他有一定關(guān)系。知情人常反映患者：“什么事情都往自己身上扯?！背Ｅc被害妄想伴隨出現(xiàn)，二者的區(qū)別實(shí)際上只是內(nèi)容是否對患者自身安全構(gòu)成威脅。

第42頁/共95頁妄想——特殊意義妄想

可視為關(guān)系妄想的發(fā)展形式，患者認(rèn)為周圍平常的事情不僅與自己有關(guān)系，而且還有特殊關(guān)系。[病例]女，34歲，認(rèn)為自己被國家安全部門考察多年，電視里和報紙上經(jīng)常發(fā)布對她的考察結(jié)果，比如外交部發(fā)言人換成女性，是在暗示她可能成為國家安全部第一任女部長。有次看電視時突然說：“考察快結(jié)束了，因?yàn)橹醒牍剂伺愿刹康谋壤??！?/p>

第43頁/共95頁妄想——嫉妒妄想

患者無中生有地堅(jiān)信自己的配偶對自己不忠實(shí)，另有所愛，為此患者跟蹤配偶的日常生活或截留拆閱別人寫給配偶的信件，檢查配偶的衣服等日常生活用品，甚至暴力拷問以尋找私通情人的證據(jù)。

第44頁/共95頁妄想——鐘情妄想

患者堅(jiān)信自己被異性所鐘情（對方愛上自己），對方多數(shù)是比自己地位高的名人，信念過分的不切實(shí)際和無法說服。（單相思現(xiàn)象相鑒別）

第45頁/共95頁妄想——被洞悉感

又稱內(nèi)心被揭露感患者感到自己內(nèi)心的想法或者自己的私密活動，自己沒有說出來而別人都能知道?；颊摺氨灸艿摹薄ⅰ爸庇X地”或者“莫名其妙地”感到自己的思想人盡皆知，有些患者甚至感到全世界乃至整個宇宙都知道他的想法。被洞悉感對精神分裂癥具有較高的診斷價值。

第46頁/共95頁妄想——物理影響妄想

患者覺得自己的思想、情感和意志行為都受到外界某種力量的影響，如受到電池、超聲波或特殊的先進(jìn)儀器的影響，嚴(yán)重時達(dá)到被外力控制而不能自主的程度，如患者覺得自己的大腦已被電腦控制，自己已是機(jī)器人等，因此又稱為被控制感或被控制妄想。

第47頁/共95頁妄想——夸大妄想

內(nèi)容主要涉及非凡的才智、能力和發(fā)明創(chuàng)造，至高無上的權(quán)利和地位，大量的財富等。不同疾病的夸大妄想各有其臨床特點(diǎn)：躁狂癥患者的夸大妄想與現(xiàn)實(shí)有一定聯(lián)系，與心境相配合，內(nèi)容和程度經(jīng)常變化；精神分裂癥的夸大妄想脫離現(xiàn)實(shí)和個人常識水平，具有明顯的不可信或不可理解。

第48頁/共95頁妄想——非血統(tǒng)妄想

患者堅(jiān)信自己不是目前的父母所生，自己的親生父母另有其人，而且多為當(dāng)今名人；有的患者堅(jiān)信自己是歷史著名人物的后裔。不相信任何證明目前親生關(guān)系的證據(jù)。

多見于精神分裂癥。

[病例]女，22歲，多次爬墻向中南海張望并叫喊要見爺爺。對警察聲稱自己是開國領(lǐng)袖的孫女，還有四分之一的英國王室血統(tǒng)，八分之一的日本皇族血統(tǒng)，十六分之一的美國總統(tǒng)血統(tǒng)，是真正的世界大團(tuán)結(jié)和世界和平的結(jié)晶。臨床診斷：精神分裂癥第49頁/共95頁妄想——罪惡妄想

又稱自罪妄想，患者堅(jiān)信自己犯了嚴(yán)重錯誤或不可寬恕的罪惡，應(yīng)受嚴(yán)厲的懲罰，認(rèn)為自己罪大惡極死有余辜，以致拒絕吃飯坐以待斃?；颊叨鄬⑽⑿〉倪^錯視為罪惡，如某患者認(rèn)為自己幼年時搶過小朋友的玩具，因此犯有搶劫罪，要家人送他自首，勞動改造以贖罪。多見于重性抑郁。第50頁/共95頁妄想——疑病妄想

患者堅(jiān)信自己患了某種嚴(yán)重軀體疾病或不治之癥，因而到處求醫(yī)，即使一系列詳細(xì)檢查和多次反復(fù)的醫(yī)學(xué)驗(yàn)證都不能糾正?？衫^發(fā)于感覺障礙。多見于精神分裂癥、重性抑郁等。第51頁/共95頁二、思維障礙

分類：（一）思維形式障礙：包括思維聯(lián)想障礙和思維邏輯障礙。

（二）思維內(nèi)容障礙：包括妄想、超價觀念、強(qiáng)迫觀念。

第52頁/共95頁強(qiáng)迫思維概念

即強(qiáng)迫觀念，表現(xiàn)為某一概念、形象、想法等在腦子里反復(fù)出現(xiàn)，糾纏不休（強(qiáng)迫）。明知沒有必要，并且主動有意識地抵抗（反強(qiáng)迫），但是始終擺脫不掉，為此感到痛苦。強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫是該癥狀的兩個基本特征。常伴有強(qiáng)迫動作和行為。

第53頁/共95頁強(qiáng)迫思維

臨床分型強(qiáng)迫性窮思竭慮：反復(fù)思考和追究一些對本人現(xiàn)實(shí)生活沒有實(shí)際意義的問題。

強(qiáng)迫性懷疑：反復(fù)懷疑剛剛做完的事情的正確性和可靠性，以至反復(fù)檢查與核實(shí)。常伴有強(qiáng)迫性核對和檢查動作強(qiáng)迫性回憶：反復(fù)回憶剛才做了哪些事情，順序如何等，一定要分毫不差，否則焦慮萬分，從頭再想。強(qiáng)迫性對立觀念：腦子里無法克制地冒出與自己的意愿或者公共道德相悖的念頭。第54頁/共95頁常見精神癥狀一、感知覺障礙二、思維障礙三、注意障礙四、記憶障礙五、情感障礙六、意志障礙七、行為障礙八、意識障礙九、定向力障礙十、自知力障礙第55頁/共95頁三注意障礙

注意是意識對客觀具體事物、自身行為、心理活動的指向性。被指向者優(yōu)先被感知。正常情況下人的注意能保持適當(dāng)?shù)姆秶蛷V度，以某一對象為中心，同時對其他對象保持適度的注意，并維持一定的穩(wěn)定性。

注意分為被動注意和主動注意。

第56頁/共95頁三注意障礙

被動注意：由外界刺激被動引起，沒有主動的目的指向，如正在集中注意聽課時被窗外突然的喧嘩所吸引。外界刺激的強(qiáng)度越大，越容易引起被動注意。

主動注意：是個體有目的的對既定目標(biāo)的意識指向，與興趣、情趣、思維和意志活動均有聯(lián)系。如為了得到研究數(shù)據(jù)而聚精會神地觀察和記錄試管中的化學(xué)反應(yīng)。

第57頁/共95頁三注意障礙

注意增強(qiáng)。為主動注意的增強(qiáng)，如具有被害妄想的患者對周圍的一切現(xiàn)象特別關(guān)注和警惕，具有疑病觀念的患者對自身細(xì)微的生理變化過度關(guān)注等。注意渙散。主動注意明顯減弱，表現(xiàn)為注意力不集中、發(fā)呆等。精神分裂癥的早期常見此癥狀。

注意轉(zhuǎn)移。被動注意增強(qiáng)，表現(xiàn)為注意不能保持恰當(dāng)?shù)姆秶妥銐虻姆€(wěn)定性，經(jīng)常被環(huán)境中的微小刺激所吸引。注意轉(zhuǎn)移是躁狂癥患者的隨境轉(zhuǎn)移癥狀的核心表現(xiàn)。第58頁/共95頁三注意障礙

注意渙散：

[病例]

女，17歲，診斷為精神分裂癥。老師最初發(fā)現(xiàn)她上課發(fā)呆，眼睛雖然盯著黑板，叫她回答問題時要喊好幾遍她才如夢方醒地站起來，不知老師問的什么問題。家長也發(fā)現(xiàn)她長時間看書可達(dá)幾小時不抬頭，實(shí)際上沒有翻動一頁，也說不出到底看了什么內(nèi)容。學(xué)習(xí)成績急劇下降，但她一點(diǎn)兒不著急。精神檢查時明顯注意力不集中，需反復(fù)提醒才回答某個問題。第59頁/共95頁常見精神癥狀一、感知覺障礙二、思維障礙三、注意障礙四、記憶障礙五、情感障礙六、意志障礙七、行為障礙八、意識障礙九、定向力障礙十、自知力障礙第60頁/共95頁四記憶障礙

記憶：包括識記、保持、再現(xiàn)，與神經(jīng)心理功能有密切關(guān)系。記憶分類：瞬時記憶（分、秒之內(nèi)）、短時記憶（幾天）和長時間記憶（月、年）。記憶和遺忘是伴隨的，遺忘有時間規(guī)律和選擇性。新近識記的材料遺忘最快，逐漸發(fā)展到遠(yuǎn)事遺忘，曾經(jīng)引起高度注意的事情較難忘記。

記憶障礙包括：

記憶增加、記憶減弱、遺忘、錯構(gòu)、虛構(gòu)、潛隱記錄等

第61頁/共95頁四記憶障礙

遺忘——對某一事件或某段經(jīng)歷不能回憶，稱為回憶空白。分為：順行性遺忘、逆行性遺忘、進(jìn)行性遺忘、心因性遺忘。心因性遺忘具有選擇性遺忘的特點(diǎn)。

[病例]

女，48歲，某晚丈夫在睡夢中突發(fā)心肌梗塞而死亡，患者晨起上班，直到下班回家才發(fā)現(xiàn)丈夫已亡。在喪事料理過程中受到夫家責(zé)難甚至懷疑謀殺。丈夫火化后，患者開始否認(rèn)丈夫死亡的事實(shí)，對喪事料理過程一概不能回憶，稱丈夫已經(jīng)出國，前段時間自己一直在為他收拾出國的衣物等。3個月后在某次催眠治療結(jié)束后，逐漸恢復(fù)全部記憶。第62頁/共95頁四記憶障礙錯構(gòu)——患者在回憶自己親身經(jīng)歷的事件時，對地點(diǎn)尤其是時間的記憶出現(xiàn)錯誤或混淆，如將此時間段內(nèi)發(fā)生的事情回憶成在另外時間里發(fā)生的。

虛構(gòu)

——患者對某段親身經(jīng)歷發(fā)生遺忘，而用完全虛構(gòu)的故事來填補(bǔ)和代替之，隨之堅(jiān)信。有些患者所談內(nèi)容大部分為既往記憶的殘余，而提問者的誘導(dǎo)下串聯(lián)在一起，豐富生動又顯荒誕不經(jīng)，但轉(zhuǎn)瞬即忘，臨床上稱為虛談癥。多見于腦器質(zhì)性精神障礙如癡呆患者和慢性酒中毒性精神病。潛隱記錄

——又稱歪曲記錄?；颊邔e人的經(jīng)歷以及自己曾經(jīng)的所見所聞回憶成自己的親身經(jīng)歷，或者將本人的真實(shí)經(jīng)歷回憶成自己所見所聞的別人經(jīng)歷。第63頁/共95頁常見精神癥狀一、感知覺障礙二、思維障礙三、注意障礙四、記憶障礙五、情感障礙六、意志障礙七、行為障礙八、意識障礙九、定向力障礙十、自知力障礙第64頁/共95頁五情感障礙

情感、情緒、心境的概念

情感——是和人的社會需要相聯(lián)系的一種復(fù)雜的態(tài)度體驗(yàn)，具有相對穩(wěn)定和深刻的特征。

情緒——更多與人的生物學(xué)特性相聯(lián)系，具有動物性的原始反應(yīng)特征，多由內(nèi)外刺激而激發(fā)，表現(xiàn)出原始、短暫、激烈的特點(diǎn)。

心境——不同于對刺激的直接反應(yīng)，而是一種持久而緩和的、波動程度較輕的情緒背景，更多是表示一種情感的狀態(tài)。

目前傾向?qū)⑿木?情感。

第65頁/共95頁五情感障礙

情感高漲——正性情感顯著增強(qiáng)。是躁狂發(fā)作的核心癥狀。

情感低落——負(fù)性情感顯著增強(qiáng)。是抑郁發(fā)作的核心癥狀。

焦慮——一種與客觀不符的、沒有明確對象和具體內(nèi)容的莫名惶恐與擔(dān)心的心情狀態(tài)。有心理和軀體兩方面的表現(xiàn)?？謶帧獙ν饨缡挛锍稣７秶目謶帧：徒箲]的區(qū)別在于恐懼有明確的害怕對象而焦慮沒有。

[病例]女，16歲，被狗咬后怕狗，害怕的對象范圍從大狗到寵物小狗，再到玩具狗，最后發(fā)展到一切與狗有關(guān)的事情。聽到小孩學(xué)狗叫，她立刻恐懼萬分，呼吸急促，手足冰涼，全身大汗，身體僵直不能挪動。旁人閑聊時提到“狗”，或者她看到“狗”字時，也都立刻發(fā)作恐懼，因?yàn)樗吹竭@個字就想到狗咬人。明知這些字不會對她造成危險，但仍然不能自控。家中嚴(yán)禁一切與狗有關(guān)的東西，清晨傍晚不敢出門，因?yàn)榇藭r常有遛狗的。迫切求治。臨床診斷：恐懼癥。第66頁/共95頁五情感障礙情感平淡——是情感活動的衰退和喪失，表現(xiàn)為情感反應(yīng)失去正常波動性，對外界刺激（無論令人悲傷或愉快的）失去正常的鮮明反應(yīng)，尤其是高級細(xì)膩的情感活動。常見于精神分裂癥和腦器質(zhì)性精神障礙。

注意：情感低落是情感活動的負(fù)性增加，而情感平淡和淡漠是情感的減退和喪失。

易激惹——急劇而短暫的情感波動，表現(xiàn)為微小刺激就產(chǎn)生強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，多為激動、不滿、憤怒、大發(fā)脾氣等。常見于某些人格障礙如反社會人格、偏執(zhí)性人格和情緒不穩(wěn)性人格，以及神經(jīng)衰弱、躁狂癥等。在甲亢所致精神障礙中也常見該癥狀。

第67頁/共95頁五情感障礙情感倒錯——急劇而短暫的情感波動，表現(xiàn)為微小刺激就產(chǎn)生強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，多為激動、不滿、憤怒、大發(fā)脾氣等。常見于某些人格障礙如反社會人格、偏執(zhí)性人格和情緒不穩(wěn)性人格，以及神經(jīng)衰弱、躁狂癥等。在甲亢所致精神障礙中也常見該癥狀。

矛盾情感——對同一件事物同時產(chǎn)生兩種互相對立的情感體驗(yàn)，如認(rèn)為自己的親友在迫害自己，對此同時產(chǎn)生仇恨和喜歡兩種感情，而且并不認(rèn)為有矛盾之處。此癥狀是精神分裂癥的本質(zhì)特征之一。

第68頁/共95頁常見精神癥狀一、感知覺障礙二、思維障礙三、注意障礙四、記憶障礙五、情感障礙六、意志障礙七、行為障礙八、意識障礙九、定向力障礙十、自知力障礙第69頁/共95頁六意志障礙

意志增強(qiáng)

——病理性的意志活動增多，多與病態(tài)情感或妄想有關(guān)。表現(xiàn)為持續(xù)堅(jiān)持某些行為，表現(xiàn)出超出一般常人的毅力和決心。最典型的意志增強(qiáng)見于訴訟狂即偏執(zhí)性精神病患者。

意志減退——意志活動顯著減少，對周圍一切不感興趣，意志消沉，不愿參加外界活動。經(jīng)常呆坐，懶于料理工作、學(xué)習(xí)甚至個人生活。常見于抑郁癥。

意志缺乏——對任何活動都缺乏明顯的動機(jī)和主動性，對現(xiàn)在和未來缺乏打算和要求。不關(guān)心學(xué)業(yè)、工作，缺乏應(yīng)有的主動性和積極性，在個人生活方面也十分懶散，甚至個人衛(wèi)生也全不顧及。孤僻獨(dú)處，行為退縮。對自己的狀況和處境缺乏自知力，毫不在乎。多見于精神分裂癥等。第70頁/共95頁六意志障礙

意向倒錯——意向要求和意志活動違背常理，或與常人的意向相反。如吃常人不敢吃的東西，如大小便、臟物、草木石頭等，這些行為可能與其他癥狀如幻覺或妄想有關(guān)，也可能獨(dú)立存在而不是受其他癥狀影響的結(jié)果。多見于精神分裂癥。

矛盾意向——原發(fā)的內(nèi)在意志不統(tǒng)一，表現(xiàn)為對同一事物同時表現(xiàn)出對立的意志活動，卻不能判斷其病態(tài)和糾正。和意向倒錯一樣，也是精神分裂癥的本質(zhì)特征之一。

[病例]男，25歲，精神分裂癥。患者的行為總是自相矛盾而難以被人理解。他認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)對他下毒，多次打110報警。每次警察來后，他又千方百計阻擾警察對鄰居進(jìn)行調(diào)查，并努力為鄰居開脫責(zé)任。他認(rèn)為父母和親友都向自己下毒，曾揚(yáng)言要?dú)⑷藞髲?fù)，同時又經(jīng)常主動幫助親友。他對醫(yī)生說：“他們的確在害我，我對他們又仇恨又喜歡，因此既要報復(fù)也要保護(hù)?！钡?1頁/共95頁常見精神癥狀一、感知覺障礙二、思維障礙三、注意障礙四、記憶障礙五、情感障礙六、意志障礙七、行為障礙八、意識障礙九、定向力障礙十、自知力障礙第72頁/共95頁七行為障礙

臨床分類:1、強(qiáng)迫動作2、模仿動作3、作態(tài)4、古怪行為5、違拗癥6、緘默癥7、木僵8、興奮狀態(tài)9、沖動與攻擊行為10、自傷與自殺行為第73頁/共95頁七行為障礙

強(qiáng)迫動作：反復(fù)出現(xiàn)實(shí)際意義不大的動作，常與強(qiáng)迫思維共同構(gòu)成強(qiáng)迫癥的主要表現(xiàn)。臨床常見有強(qiáng)迫清洗、強(qiáng)迫檢查、強(qiáng)迫詢問、強(qiáng)迫性儀式動作。患者明知這些動作都沒有必要，但無法克制不去做，否則產(chǎn)生明顯焦慮，不能進(jìn)入下一步的行為。

模仿動作：患者毫無目的和意義地模仿別人的動作和表情。此癥狀和以下的作態(tài)及古怪行為常共同出現(xiàn)，構(gòu)成精神分裂癥青春型特有的紊亂行為癥狀群。作態(tài)：又稱裝相，患者的舉止和表情表現(xiàn)出與年齡和當(dāng)時環(huán)境不符的幼稚愚蠢，如怪腔怪調(diào)地說話，當(dāng)眾幼兒般地撒嬌等，給人以故意裝腔作勢感?；颊邔Υ撕翢o自知和察覺。第74頁/共95頁七行為障礙

古怪行為：行為離奇古怪，如無故做鬼臉，滿地亂爬，在腦袋上頂廢紙簍，以及其他無奇不有的動作和行為。患者對這些動作的解釋同樣荒謬離奇，更多的情況是沒有任何解釋。

違拗癥：對于指令和要求都予拒絕。單純拒絕稱為被動違拗，如讓患者張嘴，他始終不聽從；以相反的動作拒絕執(zhí)行稱為主動違拗，如讓患者伸出手來，患者偏偏將手放到背后。緘默癥：不用言語回答問題，但有時可以用手勢或以紙筆表達(dá)意思。常見于精神分裂癥、癔癥等。第75頁/共95頁七行為障礙

木僵：隨意運(yùn)動減少或缺失，以及精神運(yùn)動無反應(yīng)為特征的狀態(tài)。常合并緘默不語。嚴(yán)重時患者保持一個固定姿式，不語不動，不進(jìn)飲食，不自動排便，對任何刺激均不起反應(yīng)。最嚴(yán)重的達(dá)到蠟樣屈曲，表現(xiàn)為喪失任何隨意動作，肢體可以被隨意擺布，并保持?jǐn)[布后的任何姿勢不變，如同蠟像一樣。

第76頁/共95頁七行為障礙

木僵的臨床類型：1）抑郁性木僵：常見于急性起病的重癥抑郁，呈現(xiàn)精神活動全面抵制的表現(xiàn)。抑郁性木僵的持續(xù)時間一般達(dá)到數(shù)天以上?；颊咭庾R清楚，發(fā)作后有回憶。2）緊張性木僵：是精神分裂癥緊張型的典型癥狀，常與緊張性興奮交替出現(xiàn)。木僵的程度一般較重，常常達(dá)到蠟樣屈曲的程度。此時患者對任何刺激都沒有反應(yīng)，甚至沒有防御反射以至身體受損。

3）心因性木僵：常見于急性應(yīng)激障礙。在異乎尋常的精神刺激下，急劇地出現(xiàn)“呆若木雞”表現(xiàn)，常伴有自主神經(jīng)功能嚴(yán)重紊亂。有輕度意識障礙，發(fā)作后有片段回憶。一般持續(xù)幾小時或更長時間。

4）器質(zhì)性木僵：木僵程度表現(xiàn)不一，但都存在確定的腦器質(zhì)受損的證據(jù)。有明顯的意識障礙，發(fā)作后多喪失記憶。第77頁/共95頁七行為障礙

興奮狀態(tài)：即精神運(yùn)動性興奮，整體精神活動的全面增強(qiáng)或者脫抑制，言語、情感和行為都處于興奮高漲的狀態(tài)。包括（1）躁狂性興奮；（2）青春性興奮；（3）緊張性興奮；（4）器質(zhì)性興奮；（5）反應(yīng)性興奮。

沖動與攻擊行為：行為未受抑制或完全不加控制，就是沖動行為。沖動行為常突然出現(xiàn)，與處境或心理社會誘因不相稱，行為前毫無準(zhǔn)備，未加思考，難以令人理解。沖動行為可以見于多種精神障礙，多數(shù)都屬于某種精神障礙的臨床表現(xiàn)之一。沖動行為若指向他人，就是攻擊行為。自傷與自殺行為：被認(rèn)為是指向自身的攻擊行為。自殺是一個復(fù)雜的精神衛(wèi)生問題，較多出現(xiàn)自殺的精神障礙是抑郁障礙，精神分裂癥患者在命令性幻聽或妄想的支配下自殺的情況也不少見。自傷則沒有結(jié)束生命的企圖，精神分裂癥患者的自傷應(yīng)考慮是否由于幻覺、妄想的支配。第78頁/共95頁常見精神癥狀一、感知覺障礙二、思維障礙三、注意障礙四、記憶障礙五、情感障礙六、意志障礙七、行為障礙八、意識障礙九、定向力障礙十、自知力障礙第79頁/共95頁八意識障礙（一）對周圍環(huán)境的意識障礙（二）自我意識障礙（三）出神狀態(tài)第80頁/共95頁八意識障礙

自我意識的主要表現(xiàn)：（1）存在意識（2）能動性意識（3）同一性意識（4）統(tǒng)一性意識（5）界限意識第81頁/共95頁八意識障礙——自我意識障礙

自我意識障礙的主要表現(xiàn)：（1）人格解體（2）人格轉(zhuǎn)換（3）人格交替和雙重人格第82頁/共95頁八意識障礙——自我意識障礙

（1）人格解體——主要是界限意識和存在意識方面的障礙。

[病例]女