三甲評(píng)審48項(xiàng)核心條款任務(wù)分解表

48項(xiàng)核心條款任務(wù)分解表（新標(biāo)準(zhǔn)的基本要求）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn)【Ｃ】

完臨床責(zé)任 責(zé)任科 責(zé)任 成 科責(zé)領(lǐng)導(dǎo) 室 人 時(shí) 任人間1.3.1.1★將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。開(kāi)編制各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案。加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。

支援下級(jí)醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)有專(zhuān)門(mén)部門(mén)和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、2～34．參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2．制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類(lèi)突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門(mén)預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門(mén)的責(zé)任和各級(jí)各類(lèi)人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。1．有專(zhuān)人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。癥患者得到及時(shí)救治。

醫(yī)務(wù)科總務(wù)科、基建醫(yī)務(wù)科、院辦醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、急診科建急性心肌梗范。2.6.1.1★患者或其近親2.7.1.1★貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。2.7.1.2★妥善處理醫(yī)療糾紛。

建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。有重點(diǎn)病種患者緊急會(huì)診和重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的訴。有投訴管理相關(guān)制度及明確有明確的投訴處理時(shí)限并得1度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。2

醫(yī)務(wù)科、科室律支持。3．相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)三步安全核查3.3.3.1★有估制度與流程。3.6.2.1★嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度

確記錄。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部并正確記錄。4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫(xiě)完整。醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有

醫(yī)務(wù)科手術(shù)室麻醉科醫(yī)務(wù)科各臨床科室與流程。

效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30行管理與評(píng)價(jià)。

接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。1鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。3評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過(guò)主管部門(mén)審核批準(zhǔn)。4的相關(guān)規(guī)定。院日有明確的要求。2．有縮短平均住院日的具體措施。有解決影響縮短平均住院（檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3．應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定?？剖覍⒆≡簳r(shí)間超過(guò)30天

醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科、科室醫(yī)務(wù)科、科室醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。

析記錄。3醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。手術(shù)后感染例數(shù)（手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類(lèi)）。用。單病種過(guò)程（核心）理的病種。定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與“非計(jì)劃再次手術(shù)理制度與流程。非計(jì)劃再次手術(shù)作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。“非計(jì)劃再次手術(shù)指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)1:3。麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。3括無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿(mǎn)足需求。

醫(yī)務(wù)科、科室醫(yī)務(wù)科、科室醫(yī)務(wù)科、麻醉科有 1．有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出 醫(yī)務(wù)麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。4.8.4.3★有急診會(huì)診。4.9.1.1★重癥醫(yī)學(xué)科布人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。重癥醫(yī)學(xué)科布理指南（試行）要求。重與管理指南（試行）》的

標(biāo)準(zhǔn)與流程。麻醉患者Steward評(píng)分），結(jié)果記錄在病歷中。4．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。5．準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間。制度。2．有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。3．相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。1置設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本設(shè)備要求。2檢查信息的及時(shí)傳遞。重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位2%～5%。醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8∶1，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5～3∶1。

科、麻醉科醫(yī)務(wù)科、科室醫(yī)院學(xué)科學(xué)科醫(yī)務(wù)科、基本要求。3．保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留1張空床以備應(yīng)急使用。4．醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。4.9.2.1★有1．有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥醫(yī)學(xué)科工2．有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3．對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行醫(yī)務(wù)范、操作規(guī)程。疾病嚴(yán)重程度評(píng)估?？啤⒅匕Y監(jiān)護(hù)患者4．有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)重癥醫(yī)入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。規(guī)定。5管理和使用的規(guī)范與流程。6標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。學(xué)科1科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)4.15.5.3★落實(shí)各類(lèi)手術(shù)（特別是Ⅰ類(lèi)清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。4.19.4.3★建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。

指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)﹝2010﹞187號(hào)；2010.11.29），做好感染預(yù)防控制工作。有I性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)各類(lèi)手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理。對(duì)外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無(wú)誤。按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必

藥學(xué)部、科室輸血科、科室4.19.5.1★有（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄保存完整。3．輸血器械符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。錄。一次性輸血耗材進(jìn)行無(wú)害化處理，有記錄。4.19.5.2★有1．醫(yī)院有輸血全過(guò)程的血液管理制度。（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確臨床輸血過(guò)程?；颊咻斞^(guò)程中的安全。輸血的質(zhì)量管理監(jiān)（2）輸血前在患者的床旁由兩名科、控及效果評(píng)價(jià)工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液各臨床的制度與流程。信息。明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)制定使用輸血器和輔助設(shè)備科室

血液發(fā)出時(shí)必須附相容性和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見(jiàn)的任何異常現(xiàn)象。有記錄。1．有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。2．使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測(cè)記錄。型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度血液保存溫度和保存期符合要求。輸血貯血冰箱定期消毒，記錄?？?、存完整。4.19.5.4★有控制輸血嚴(yán)重的方案與實(shí)施情況記錄。

（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。在血液輸注過(guò)程中不得添時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。輸血全過(guò)程的信息應(yīng)及時(shí)有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。(5）發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過(guò)交叉配血的血。2）是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。肉眼觀(guān)察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試床病歷中。

輸血科、各臨床科室4.20.3.2★有險(xiǎn)因素的監(jiān)

當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。職能部門(mén)會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為0%。發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。相關(guān)部門(mén)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。1高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感道手術(shù)部位、染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率； 院感導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。6.1.2.1★在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤）。4尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。1登記范圍開(kāi)展診療活動(dòng)。開(kāi)展的診療活動(dòng)符合國(guó)家相有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。4性違規(guī)違紀(jì)事件。5．