無創(chuàng)呼吸機(jī)使用流程

PAGEPAGE1/6無創(chuàng)呼吸機(jī)使用流程內(nèi)附常見疾病的呼吸模式和參數(shù)設(shè)置，拿好不謝！式將呼吸機(jī)與患者相連接，由呼吸機(jī)提供正壓支持而完成通氣輔助的人工通氣方式。流程第1步：評估使用無創(chuàng)呼吸機(jī)前，首先需要對患者的病情進(jìn)行評估，了解是否具有使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的適應(yīng)證和禁忌證。對于急性發(fā)作或急性加重的患者，需要從患者的意識、呼吸、心率、血壓和血?dú)夥治觯ㄑ?、二氧化碳），以及有無禁忌證等內(nèi)容進(jìn)行評估。應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的患者通常還需具備如下條件：清醒合作；血流動力穩(wěn)定；無誤吸、嚴(yán)重消化道出血、氣道分泌物過多且排痰不利等情況；無影響使用口/鼻面罩的面部創(chuàng)傷；能夠耐受口/鼻面罩。一般來說，如果需要通氣支持的患者，不具備上述條件時即為無創(chuàng)呼吸機(jī)的禁忌證，應(yīng)該考慮進(jìn)行有創(chuàng)通氣。但需要補(bǔ)充說明的是，慢阻肺合并二氧化碳潴留的昏迷患者，一開始也是可以嘗試進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，但治療過程中要注意觀察患者的生命體征，同時注意復(fù)查血?dú)夥治觯ㄈ绶謩e在半小時、12分析22面罩。合適的面罩有助于減少漏氣量和增加患者的舒適度，這是非常重要的一環(huán)，而在臨床上卻常常被人忽略。很多單位都是只有統(tǒng)一的單一型號面罩，這是亟待改進(jìn)的地方。第3步：解釋向患者解釋進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的目的和重要性，治療過程中可能出現(xiàn)的不適和需要患者配合的內(nèi)容等，安撫患者緊張焦慮的心理，以取得理解和合作，這是成功應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)和提高療效的基礎(chǔ)。第4步：清除口腔殘渣、口腔和鼻腔分泌物會增加阻力或死腔，甚至有可能被吹入下呼吸道而繼發(fā)感染。呼吸道痰液較多或因痰栓引起肺不張時，會影響呼吸道的通暢性，增加阻力，肺通氣、換氣效率會下降，影響治療效果，甚至有發(fā)生窒息的風(fēng)險。因此，在進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)治療前，清除食物殘渣、口腔和鼻腔分泌物、痰液和肺不張等因素非常重要。平日護(hù)理要注意應(yīng)及時翻身拍背，協(xié)助排痰，或使用導(dǎo)管吸痰，必要時纖支鏡下吸痰，讓呼吸道盡可能保持通暢和減少阻礙。教會患者緊急摘取面罩的方法，防止痰液排出不暢和窒息。有胸腔積液者，必要時可考慮行胸腔穿刺引流以減免對肺的壓迫，改善肺的順應(yīng)性和通氣功能。這樣才能更好地提高治療效果。另外，除非緊急情況，不然也要注意上機(jī)前和進(jìn)餐時間的關(guān)系。進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)治療前，應(yīng)避免過飽飲食，如果無特殊情況，則建議最好30～1和嘔吐等癥狀導(dǎo)致誤吸，特別是老年人。有上腹部飽脹感或有腹脹癥狀的患者，可使用促胃動力藥，或留置胃管，行胃腸減壓，必要時肛管排氣。如果大便干燥硬結(jié)、次數(shù)過少及便秘患者，應(yīng)及時通便，保持大便通暢。第5步：擺體位我們都知道，做心肺復(fù)蘇時特別強(qiáng)調(diào)呼吸道的通暢性。其實(shí)，應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療時，呼吸道的通暢性也是非常重要，不恰當(dāng)?shù)捏w位不僅可影響肺的活動度和通氣量，還可增加阻力等。因此，正確做法是，盡量讓患者取坐位或半臥位，床頭抬高大于30°，頭可以稍仰，但同時要注意防誤吸。第6步：安置濕化罐安裝濕化罐并往盒內(nèi)注入濕化液，通常用無菌蒸餾水。第7步：安裝呼吸機(jī)管道安置好濕化罐，接著安裝呼吸機(jī)管道。第8步：連接氧源醫(yī)院用的無創(chuàng)呼吸機(jī)接中心供氧，而家用型無創(chuàng)呼吸機(jī)則外接制氧機(jī)或氧氣要另外配備制氧機(jī)提供。因?yàn)槊嬲志哂蠧O“貯存效應(yīng)”，且面罩內(nèi)的壓力較大，一2般當(dāng)氧流量＜5L/min時，氧氣不能很好地進(jìn)入面罩內(nèi)，自然也就無法進(jìn)到氣道和肺內(nèi)，同時也不能將呼氣的CO2

沖出至面罩外。另外，由于面罩內(nèi)氣流量很大，進(jìn)入的氧氣還會被嚴(yán)重稀釋。因此，一般低流量吸氧不能滿足需求，從而影響治療效果，一般建議氧流量≥6L/min。第9步：連接電源并打開呼吸機(jī)插電連接呼吸機(jī)電源，按開關(guān)按鈕打開呼吸機(jī)，然后調(diào)節(jié)合適的濕化溫度檔位。第10步：選擇模式和調(diào)整好參數(shù)呼吸模式的選擇和參數(shù)的設(shè)置并不是千篇一律，而是要根據(jù)患者的病情進(jìn)行調(diào)節(jié)。因此這一步至關(guān)重要，也是一名醫(yī)生使用呼吸機(jī)必備的能力。先來了解一下無創(chuàng)呼吸機(jī)的常用模式：S/T模式（自主/時控模式）在該模式下，患者吸氣時呼吸機(jī)給予一個較高的壓力（IPAP一個較低的壓力（EPAP不能觸發(fā)呼吸，呼吸機(jī)將按照設(shè)置的吸氣時間觸發(fā)強(qiáng)制呼吸。這是臨床上應(yīng)用最廣泛的模式，適用于自主呼吸相對穩(wěn)定，但同時可能出現(xiàn)呼吸停止或呼吸無力的患者。CPAP模式（持續(xù)氣道正壓通氣模式）該模式的特點(diǎn)是，患者需有較強(qiáng)的自主呼吸，全部的呼吸由患者完成，呼吸機(jī)在工作過程中無觸發(fā)、無切換環(huán)節(jié)，而是持續(xù)在吸氣相和呼氣相提供一個相同的壓力（CPAP=IPAP=EPAP具有患者可自由呼吸、舒適度佳的優(yōu)點(diǎn)；但同時具有潮氣量不精確，基本上不額外提供通氣量輔助的缺點(diǎn)。此模式適用于I型呼吸衰竭、急性和慢性心力衰竭（尤其對于相對容量負(fù)荷過重的心源性肺水腫）及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。PCV模式（壓力控制通氣模式）此模式的特點(diǎn)是呼吸機(jī)按照所設(shè)定的參數(shù)進(jìn)行強(qiáng)制通氣，患者或機(jī)器觸發(fā)均A/CS/T用于緊急情況。AVAPS模式（平均容積保證壓力支持模式）該模式的特點(diǎn)是自動調(diào)節(jié)壓力支持水平，以實(shí)現(xiàn)目標(biāo)容積潮氣量。但需要注意的是，雖然該模式有潮氣量設(shè)置，但不等于“容量控制”。實(shí)質(zhì)上是壓力目標(biāo)型通氣，即自動監(jiān)測患者的潮氣量水平，若低于或高于預(yù)設(shè)的值，便會自動調(diào)節(jié)支持壓力水平，來保證預(yù)設(shè)的目標(biāo)潮氣量。該模式對夜間低通氣和進(jìn)展性肺部疾病的患者有一定優(yōu)勢。常見疾病和呼吸模式、參數(shù)的設(shè)置慢阻肺急性加重期/穩(wěn)定期：S/T，IPAP：12-20cmHO、EPAP：4-6cmHO；壓力上升時間：2 250-100ms；呼氣敏感度：2-3：0.8-1.212-15/分。需要注意的是，千萬別想著“只需要白天做，晚上不做”，實(shí)際上夜間持續(xù)使用更重要，更有利于糾正夜間低氧及低通氣。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征：如果有條件，這類患者最好可根據(jù)多導(dǎo)睡眠圖（PSG）結(jié)果和臨床表現(xiàn)來選擇呼吸模式和調(diào)整治療參數(shù)。一般首選CPAP模式，但也可選擇S/T模式。CPAP4-5cmHO2氣、呼吸努力相關(guān)性覺醒與鼾聲逐漸升壓。隨壓力上升，呼吸暫停、低通氣和呼吸努力相關(guān)性覺醒與鼾聲將依次消除。S/T模式時，初始壓力通常設(shè)為：IPAP：8-12cmHO，EPAP：4-6 cmHO，呼吸2 212-18/IPAPEPAPIPAP4-10cmHO。2IPAP-EPAPEPAP睡眠（REM）時通常需要較高的肺動脈（PAP）壓力。慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征：S/T：IPAP：12-20cmHO；EPAP：4-6cmHO；壓力上升時間：50-1002 2ms；呼氣敏感度：2-3：0.8-1.2：12-15/分；S/T：IPAP：12-20cmHO；EPAP：6-8cmHO2 2間：50-100ms；呼氣敏感度：2-3：ST：0.8-1.2用呼吸頻率：12-18/分。心源性肺水腫：一般首選CPAP模式，初始CPAP的設(shè)置多在5-8 cmHO，根據(jù)患者的血?dú)夂兔}25-10min2cmHO；CPAP2的范圍一般在6-12cmHO，對于CPAP超過12cmHO短時仍難以改善的患者，建2 2議轉(zhuǎn)換為氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣。有二氧化碳潴留者（注意：心衰本身也可以繼發(fā)二氧化碳潴留）可用S/T模IPAP：10-15cmHO；EPAP：4-6cmHO；壓力上升時間：100-2002 2ms；呼氣敏感度：3-4檔；吸氣時間：0.8-1.2秒；備用呼吸頻率：12-15次/分。11即設(shè)置好呼吸機(jī)模式和參數(shù)后，點(diǎn)擊呼吸機(jī)上的“待機(jī)”狀態(tài)鍵，先不要啟動呼吸機(jī)送氣。12給患者戴好面罩（或鼻罩）并固定，同時注意頭帶的松緊度，指導(dǎo)患者有效的呼吸技巧。第13步：呼吸管道和面罩連接并立即啟動呼吸機(jī)送氣這一步非常重要和關(guān)鍵，很多臨床醫(yī)生先開機(jī)送氣，后戴面罩，其實(shí)是錯誤的。因?yàn)殚_機(jī)空吹，會使機(jī)器計算的基線嚴(yán)重飄移，導(dǎo)致呼吸機(jī)的漏氣補(bǔ)償量過大，遠(yuǎn)超實(shí)際漏氣量。當(dāng)接上面罩時，會讓患者感到氣流很大，不能耐受，這是導(dǎo)致初始上無創(chuàng)呼吸機(jī)失敗的重要原因之一。因此，正確的做法是無創(chuàng)呼吸機(jī)在待機(jī)狀態(tài)下，先戴好面罩，再連接呼吸機(jī)管路隨即啟動呼吸機(jī)送氣。14在床邊觀察。根據(jù)患者的耐受情況、血氧和心率等情況調(diào)整參數(shù)。15物整理相關(guān)用品，并幫患者整理好衣服和被子等。第16步：再次查對再次核對患者信息以及用品17飽和度、血?dú)夥治鲆约叭藱C(jī)協(xié)調(diào)性、呼吸機(jī)參數(shù)和相關(guān)監(jiān)測值（如潮氣量、呼吸機(jī)的工作情況和不良反應(yīng)等，做好相關(guān)記錄并簽字?？偨Y(jié)無創(chuàng)呼