科貿(mào)學院內(nèi)科護理肺結核病人護理

科貿(mào)學院內(nèi)科護理肺結核病人護理第1頁/共90頁第九節(jié)肺結核病人的護理★概述：是結核分枝桿菌（簡稱結核菌）引起的肺部慢性傳染性疾病。結核菌可侵入全身多個器官，但以肺部最常見。第2頁/共90頁學習重點與難點重點：

1.結核分枝桿菌的病原學特點

2.肺結核病人的身體狀況

3.抗結核化學治療的原則、常用藥物及用藥護理

4.健康指導難點：結核菌素試驗的意義第3頁/共90頁教學目標【掌握】1．肺結核病人的護理評估及護理措施；2．結核菌素試驗的方法及判斷標準；3．肺結核病人的健康指導。【熟悉】1．肺結核的臨床分型及其臨床表現(xiàn)；3．肺結核的化療方法及常用藥物的副作用?！玖私狻糠谓Y核的病因及發(fā)病機理。第4頁/共90頁流行病學WHO在1993年4月23日宣布

“全球結核病緊急狀態(tài)宣言”,

呼吁各國加強結核防治。中國被WHO列為高負擔，高危險性的22個國家之一。我國結核病呈“三高一低”：高感染率,高患病率,高耐藥率,低遞降率。第5頁/共90頁肺結核病是一個非常古老的傳染病，以前俗稱癆病，在我國可以說有悠久的歷史，清代皇帝咸豐，《紅樓夢》中的林黛玉、魯迅《藥》中華老栓用血饅頭給他的兒子華小栓治療癆病，那時十癆九死。由于鏈霉素等抗菌藥品的出現(xiàn)，使肺結核不再是不治之癥。第6頁/共90頁費雯麗第7頁/共90頁費雯麗1967年7月7日因突發(fā)肺結核去世，享年53歲第8頁/共90頁一、病因與發(fā)病機制第9頁/共90頁（一）病原菌

結核分支桿菌1.特點：（1）結核菌為需氧菌，生長速度慢,

培養(yǎng)需2-8周才長出菌落（2）對外界理化因素的抵抗力強（3）菌體成分復雜導致結核結節(jié)、免疫反應（4）有耐藥性2.分型：人型、牛型、鼠型、非洲型,人型為主要致病菌第10頁/共90頁烈日曝曬2h—7h70%酒精2min紫外線30min煮沸5min5～12%來蘇水24h痰吐于紙上燒掉是最簡便方法滅菌方法第11頁/共90頁

1.傳染源：主要是痰液檢查結核分枝桿菌陽性的病人2．傳播途徑：

（1）飛沫傳播：最重要，咳嗽、打噴嚏等（2）塵埃傳播（3）消化道感染次要感染途徑（4）血行感染（二）流行病學第12頁/共90頁（二）流行病學

3.易感人群：密切接觸者；免疫抑制或濫用藥物者；HIV感染者；居住環(huán)境擁擠者；老年人、嬰幼兒等抵抗力低下者第13頁/共90頁

人體反應性

1．免疫力（1）非特異性免疫力（先天或自然免疫力）（2）特異性免疫力（后天性免疫力）是通過接種卡介苗或感染結核菌后獲得的免疫力。第14頁/共90頁2．變態(tài)反應結核桿菌侵入人體后4～8周，身體組織對結核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應，屬于第Ⅳ型（遲發(fā)型）變態(tài)反應。第15頁/共90頁（三）肺結核的發(fā)生發(fā)展人感染結核桿菌后是否會發(fā)?。咳肭纸Y核菌的數(shù)量、毒力機體免疫力和變態(tài)反應高低取決于第16頁/共90頁肺結核的發(fā)生發(fā)展:

1.原發(fā)感染——原發(fā)性肺結核初次感染發(fā)病――多為小孩――缺乏免疫力、變態(tài)反應――反應輕、短暫Tb菌易沿淋巴、血行播散。結核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應主要是細胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細胞致敏和細胞吞噬作用增強。第17頁/共90頁3．初次感染與再次感染：（Koch現(xiàn)象）原發(fā)性肺結核，多見于小兒，可引起血行播散。繼發(fā)性肺結核多發(fā)生在曾受過結核菌感染的成年人。（1）初次感染淋巴結腫大、可向全身播散（2）再次感染常表現(xiàn)為局部組織反應劇烈不易引起淋巴結腫大不易發(fā)生全身播散第18頁/共90頁Koch現(xiàn)象（機體對結核桿菌再感染和初感染表現(xiàn)出不同反應的現(xiàn)象）Tb菌鼠局部紅腫、潰爛全身播散死亡（無免疫力）

初感染10~14D再感染

Tb菌鼠局部紅腫、淺表潰爛愈合（無播散）（具有免疫力）2~3D第19頁/共90頁4.繼發(fā)肺結核受過Tb菌感染成年人

具有免疫力、變態(tài)反應

病灶反應強烈（干酪、壞死、空洞）

Tb菌一般不沿淋巴、血行播散第20頁/共90頁5．結核的基本病理改變滲出、增生、變質（干酪樣壞死）（1）滲出白細胞浸潤、組織充血、水腫

（2）增生典型的結核結節(jié)（3）干酪樣壞死菌量多，毒力強或變態(tài)反應過強→干酪壞死→空洞形成

第21頁/共90頁6．愈合方式（1）吸收、纖維化、鈣化、纖維干酪灶、空洞愈合（2）痊愈第22頁/共90頁第23頁/共90頁（四）肺結核發(fā)病機制結核菌傳播到肺免疫力強痊愈吸收、纖維化、鈣化、纖維干酪灶、空洞愈合結核菌數(shù)量大、毒力強肺結核第24頁/共90頁二、臨床表現(xiàn)★第25頁/共90頁（一）癥狀

1.全身毒性癥狀：午后低熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦2.呼吸系統(tǒng)癥狀（1）咳嗽咳痰（2）咯血（3）胸痛:患側臥位可減輕（4）呼吸困難第26頁/共90頁（二）體征（取決病變性質、部位、范圍和程度）病變范圍小―無體征病變范圍大,浸潤性肺結核或干酪肺炎―實變征（語顫增強、叩診濁音，呼吸音減弱）慢性纖維空洞性肺結核―類似實變征（實變征+胸廓畸形+氣管移位患側）體征無特異性，多在上肺部（好發(fā)：雙上肺尖后段、下葉背段）第27頁/共90頁28

原發(fā)型肺結核繼發(fā)型肺結核

結核型胸膜炎

其他肺外結核

菌陰肺結核

血行播散型肺結核（三）結核病的分型第28頁/共90頁臨床分類1.原發(fā)型肺結核多見于兒童。癥狀多輕微而短暫。病灶通常位于肺上葉底部、中葉或下葉上部，引起淋巴結炎及淋巴管炎。肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴結炎，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征。大多數(shù)病灶可自行吸收或鈣化。原發(fā)綜合征第29頁/共90頁臨床分類2.血行播散型肺結核是各型肺結核中較嚴重者。由大量結核菌進入血液循環(huán)所引起。急性粟粒型肺結核起病急，有全身毒血癥狀，常伴發(fā)結核性腦膜炎。X線顯示雙肺滿布粟粒狀陰影，大小密度及分布均勻。急性粟粒型肺結核第30頁/共90頁臨床分類3.繼發(fā)型肺結核包括：浸潤性肺結核空洞性肺結干酪樣肺炎結核球纖維空洞性肺結核

第31頁/共90頁繼發(fā)型肺結核（1）浸潤性肺結核：最常見，為浸潤滲出性結核病變和纖維干酪增殖病變多在肺尖和鎖骨下。X線特點：：片狀、絮狀陰影，邊緣模糊

浸潤性肺結核第32頁/共90頁繼發(fā)型肺結核（2）空洞性肺結核：由干酪滲出病變?nèi)芙庑纬啥幢诓幻黠@、多個空腔蟲蝕樣空洞，痰中多帶菌，為重要傳染源

右上肺空洞性肺結核X線特點：病灶出現(xiàn)透光區(qū)

第33頁/共90頁繼發(fā)型肺結核（3）結核球：干酪樣壞死灶部分消散后，周圍形成纖維包膜；或干酪空洞阻塞性愈合，空洞內(nèi)干酪物質不能排出，凝成球形病灶，易與肺癌混淆右中肺結核球第34頁/共90頁繼發(fā)型肺結核（4）干酪樣肺炎：機體免疫力和體質衰弱，又受大量結核菌感染，或淋巴結支氣管瘺，淋巴結中的大量干酪樣物質進入肺內(nèi)，病灶干酪樣壞死、液化，形成空洞，向支氣管播散。病情急，出現(xiàn)高熱、呼吸困難等嚴重毒性癥狀X線：干酪病灶密度較高、濃密不一

右上肺干酪性肺炎第35頁/共90頁繼發(fā)型肺結核（5）纖維空洞性肺結核：未及時治療，空洞長期不愈合，空洞壁逐漸變厚，病灶廣泛纖維化。重要傳染源慢性纖維空洞性肺結核第36頁/共90頁臨床分類4.結核性胸膜炎包括干性、滲出性、結核性膿胸；可有結核病接觸史，多見于青壯年，起病緩，發(fā)病前多有低熱、食欲不振、體重減輕等結核中毒癥狀。第37頁/共90頁干性胸膜炎：胸痛和干咳較明顯，可聞及胸膜摩擦音。結核性滲出性：高熱，胸腔積液＞0.5L時，胸悶，呼吸困難結核性胸膜炎第38頁/共90頁5.肺外結核以感染器官命名（腸、肝、腎、骨、腦膜結核等）6.菌陰肺結核：三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結核第39頁/共90頁三、檢查及診斷第40頁/共90頁（一）檢查1．痰液結核菌檢查（1）痰直接涂片找結核桿菌：是確診肺結核的主要依據(jù)（2）痰培養(yǎng)：用藥物敏感試驗指導用藥（3）PCR（聚合酶鏈反應）檢查：快速、簡便，但可能出現(xiàn)假陽性或假陰性。第41頁/共90頁（一）檢查2．影像學檢查

診斷肺結核的重要方法。（1）胸部X線：是判斷病情發(fā)展、治療效果及肺結核分型的主要依據(jù)。（2）胸部CT：可發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽病變。第42頁/共90頁（一）檢查3．結核菌素（簡稱結素）試驗：用于檢出結核分枝桿菌的感染，非檢出結核病，對兒童、青少年的結核病診斷有參考意義。OT（oldtuberculin）——結核菌代謝產(chǎn)物粗提取劑，主要含結核蛋白PPD（PurifiedProteinDerivative）提純的結核蛋白衍化物（WHO推薦使用）第43頁/共90頁結核菌素（簡稱結素）試驗

（1）方法：目前多采用PPD在左前壁屈側中上部1/3處皮內(nèi)注射0.1ml（5IU）。（2）結果判斷：48-72h看皮膚硬結直徑，（橫徑+縱徑/2）小于4mm為陰性，5～9mm為弱陽性（+），10～19mm為陽（++），20mm以上或雖＜20mm但局部有水泡和淋巴管炎為強陽性（+++）。第44頁/共90頁結核菌素試驗注射部位結核菌素試驗注射方法第45頁/共90頁結核菌素試驗結果觀察第46頁/共90頁結核菌素（簡稱結素）試驗

（3）臨床意義：5IU陽性，表示曾受結核菌感染，不一定患病，（我國成年人70+%陽性）＜3歲兒童，提示有活動性結核若呈強陽性，常提示活動性結核病。第47頁/共90頁結核菌素（簡稱結素）試驗

（3）臨床意義：

下列情況可出現(xiàn)結核菌素試驗陰性：①受結核菌感染后4—8周內(nèi)

②重癥結核病或嚴重營養(yǎng)不良③使用免疫抑制劑（激素時）④免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、結核病等）

⑤麻疹、水痘、癌癥，嚴重的細菌感染第48頁/共90頁（一）檢查4.纖維支氣管鏡檢查：提供病理學和病原學診斷，對診斷困難病例具有重要意義。5.其他檢查：血象：一般正常，嚴重者可有貧血，WBC可↓和類白血病反應。血沉：增快提示活動性，估計結核病活動程度的指標之一。第49頁/共90頁（二）診斷要點1.肺結核的接觸史2.有肺結核表現(xiàn)3.X線檢查顯示典型征象4.部分病人痰中找到結核菌第50頁/共90頁四、治療要點★

第51頁/共90頁（一）化學治療（簡稱化療）是治療的關鍵1.化療原則★

早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合2.常用抗結核藥物異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇首選的5種藥物第52頁/共90頁殺菌劑：血藥濃度達到mic10倍為殺菌劑

INH、RFP——對細胞內(nèi)外、生長或近乎靜止Tb菌均可殺滅（全殺菌劑）

SM

——對細胞外Tb菌有殺滅作用

PZA——對細胞內(nèi)Tb菌有殺滅作用抑菌劑：EMB、PSA等半殺菌劑第53頁/共90頁毒副作用神經(jīng)系統(tǒng)：INH（神經(jīng)炎）、EMB（視神經(jīng)炎）、SM、KM（前庭、聽神經(jīng)）消化道反應：RFP、PZA、PAS

肝臟損害：INH、RFP、PZA

腎臟損害：SM、KM第54頁/共90頁常用抗結核藥物及不良反應

藥名不良反應

異煙肼（H，INH）周圍神經(jīng)炎、消化道反應、偶有肝功能損害

利福平（R，RFP）肝損害、過敏反應

鏈霉素（S，SM）聽力障礙、眩暈、口周麻木、腎損害、過敏反應

吡嗪酰胺（Z，PZA）胃腸道不適、肝損害、高尿酸血癥、關節(jié)痛

乙胺丁醇（E，EMB）球后視神經(jīng)炎、胃腸道反應、偶有肝損害第55頁/共90頁

藥名

注意事項

異煙肼（H，INH）觀察藥物作用，注意肝臟損害和神經(jīng)毒性癥狀。指導病人遵醫(yī)囑服用維生素B6，戒酒，空腹服藥，避免與抗酸藥同時服用

利福平（R，RFP）服藥后體液及分泌物呈桔紅色，監(jiān)測肝功能及過敏反應。妊娠3個月以內(nèi)忌用。早晨空腹或早餐前半小時服藥。

鏈霉素（S，SM）每1～2個月進行聽力檢查，老年人、有腎臟疾患的病人慎用。監(jiān)測尿量、體重和腎功能。液體攝入量維持在2—3L每天，減少藥物在腎小管的聚集。

吡嗪酰胺（Z，PZA）指導病人進食的同時服藥，警惕肝臟毒性，注意關節(jié)疼痛，監(jiān)測血清尿酸

乙胺丁醇（E，EMB）用藥后1～2個月進行1次視力和辨色力檢查幼兒禁用常用抗結核藥物及注意事項第56頁/共90頁3.化療方案分強化階段和鞏固階段常用標準化治療方案：（1）初治菌陽肺結核治療方案：每天用藥方案：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個月；②鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個月。簡寫2HRZE／4HR間歇用藥方案：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，2個月；②鞏固期：異煙肼、利福平，隔日1次或每周3次，4個月。簡寫2H3R3Z3E3／4H3R3第57頁/共90頁3.化療方案（2）復治菌陽肺結核治療方案：每天用藥方案：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，頓服，2個月；②鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，頓服，4—6個月。簡寫2HRZSE／4HRE間歇用藥方案：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，2個月；②鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，6個月。簡寫2H3R3Z3S3E3／6H3R3E3第58頁/共90頁3.化療方案（3）初治菌陰肺結核治療方案每天用藥方案：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，頓服，2個月；②鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個月。簡寫2HRZ／4HR間歇用藥方案：①強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日1次或每周3次，2個月；②鞏固期：異煙肼、利福平，隔日1次或每周3次，4個月。簡寫2H3R3Z3／4H3R3第59頁/共90頁3.化療方案（4）板式組合藥和復合固定劑量組合藥幾種單藥按每日劑量組合放入一個泡眼板上，每次服用一個板片，裝藥方便，劑量不易錯。將2—3種抗結核藥合并為1片或1個膠囊，服藥方便、提高病人可接受性和規(guī)律用藥率，防止耐藥產(chǎn)生。但發(fā)生不良反應時難以判斷。第60頁/共90頁3.化療方案（5）預防性化學治療：受結核菌感染易發(fā)病的高危人群。INH300mg/d6-8月，或INH+RFP3月HIV感染者；涂陽肺結核病人的密切接觸者；糖尿病；長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑者；吸毒者、營養(yǎng)不良者；35歲以下，結核菌素實驗硬結直徑≥15mm者第61頁/共90頁（二）手術治療化療無效，多重耐藥的厚壁空洞，大塊干酪病灶，結核性膿胸，大咯血保守治療無效者。（三）對癥治療

發(fā)熱、咯血等的處理第62頁/共90頁五、護理診斷/問題第63頁/共90頁【護理診斷及合作性問題】1.遵守治療方案無效：個人與缺乏對疾病的認識、缺乏治療的主動性以及長期化療和藥物的副作用有關2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與機體消耗增加、食欲減退有關3.活動無耐力：與疲勞、營養(yǎng)不良和慢性低熱有關4.體溫過高：與結核菌感染有關5.氣體交換受損：與大量胸腔積液壓迫使肺不能充分舒張，氣體交換面積減少有關

6.潛在并發(fā)癥：咯血、呼衰、肺心病、氣胸、窒息第64頁/共90頁【護理目標】能獲得有關結核病防治知識，按醫(yī)囑正規(guī)用藥食欲改善，合理攝取營養(yǎng)疲乏等不適減輕情緒穩(wěn)定，疾病治療信心增強第65頁/共90頁六、護理措施

★

第66頁/共90頁【護理措施】（一）一般護理１．休息與活動（1）輕癥：堅持化療的同時，可正常工作，避免勞累（2）活動期、咯血、高熱：患側臥位臥床休息（減少患側活動度、防止病灶向健側擴散，有利于健側肺的通氣功能）第67頁/共90頁【護理措施】2．飲食護理（1）飲食選擇：高熱量、高蛋白、高維生素（2）補充水分：每天不少于1.5～2L（3）促進食欲（4）營養(yǎng)監(jiān)測：測體重、血清蛋白、血紅蛋白、紅細胞情況等第68頁/共90頁【護理措施】（二）監(jiān)測病情-呼吸系統(tǒng)癥狀-結核毒性癥狀-咯血量、色、難易程度-生命體征-意識第69頁/共90頁【護理措施】（三）結核毒性癥狀及咯血護理1.結核毒性癥狀的護理遵醫(yī)囑應用抗結核藥物一般不需特殊處理高熱者遵醫(yī)囑用糖皮質激素，做好退熱護理第70頁/共90頁2.咯血的護理

安慰病人，避免屏氣。患側臥位保持呼吸道通暢，囑病人輕輕將氣管內(nèi)存留

的積血咯出。如有窒息征象，立即取頭低腳高體位，輕拍背部，迅速排出血塊，必要時機械吸痰，做好氣管插管或氣管切開的準備與配合工作大咯血不止者，經(jīng)纖支鏡注射凝血酶或氣囊壓迫止血。做好準備與相應配合極度緊張、咳嗽劇烈者，遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。年老體弱、肺功能不全者慎用強鎮(zhèn)咳藥咯血量過多者配血備用，酌情輸血第71頁/共90頁【護理措施】（四）抽液護理:配合醫(yī)生抽取結核性胸腔積液,按要求留取胸水標本及時送生化檢查和胸水脫落細胞檢查第72頁/共90頁【護理措施】（五）用藥護理（1）全程督導短程化療★每次用藥都必須在醫(yī)護人員的直接監(jiān)督下進行，因故未用藥時，必須采取補救措施，以保證按醫(yī)囑規(guī)律用藥。第73頁/共90頁【護理措施】（2）治療知識介紹，提高服藥依從性（3）觀察藥物不良反應：發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)師聯(lián)系。

注意觀察病人有無黃疸、肝區(qū)不適、胃腸反應、眩暈、耳鳴、皮疹、末梢神經(jīng)發(fā)麻等情況。第74頁/共90頁【護理措施】（六）心理護理-主動交流，樹立信心-自我心理調節(jié)-家庭、社會支持第75頁/共90頁【護理措施】7.健康指導（1）肺結核的預防

▲控制傳染源

▲切斷傳染途徑

▲保護易感人群

思考：可采取哪些方法殺死結核桿菌？第76頁/共90頁肺結核的預防①控制傳染源首要措施-早期發(fā)現(xiàn)-早期治療-登記管理-長期隨訪-動態(tài)觀察第77頁/共90頁肺結核的預防②切斷傳播途徑-痰涂陽肺結核需住院治療，呼吸道隔離，單居一室。良好通風，每日紫外線消毒-嚴禁隨地吐痰。不面對他人打噴嚏或咳嗽?？人曰虼驀娞鐣r，用雙層紙巾遮住口鼻，將紙放人污物袋中焚燒處理。痰液須經(jīng)滅菌處理再棄去。接觸痰液后用流水清洗雙手-餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐時使用公筷-被褥、書籍在烈日下曝曬6h以上-病人外出時戴口罩第78頁/共90頁肺結核的預防③保護易感人群

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