手功能康復(fù)大綱

手功能康復(fù)大綱第1頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六概述1.發(fā)病情況2.常見的手部外傷

壓傷﹑切割﹑撕脫﹑絞軋﹑摩擦﹑貫穿﹑燒傷﹑咬傷。1）壓傷---骨折﹑斷指）﹑軟組織創(chuàng)傷2）切傷---神經(jīng)﹑肌腱﹑血管3）燒傷---皮膚第2頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六概述

3.手外傷的預(yù)后及影響因素

損傷的特征損傷的程度組織愈合過程康復(fù)的介入第3頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六4.手的功能解剖特點

人類手不僅能勞動﹑操作﹑創(chuàng)造世界，還能表達感情﹑交流思想﹑代替眼和口的部分功能。手之所以具有萬能的作用，是由于神經(jīng)豐富﹑結(jié)構(gòu)精細﹑功能復(fù)雜，經(jīng)過不斷地訓(xùn)練和學(xué)習(xí)。第4頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六4.手的功能解剖特點1）手的解剖結(jié)構(gòu)精細2）手的休息位手的自然靜止狀態(tài)---半握拳姿勢腕——背曲10—15，輕度尺偏拇指——輕度外展，

MP，IP——半曲位第5頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六4.手的功能解剖特點3）手的功能位是手做各種動作前的準備姿勢，能發(fā)揮最大功能的位置----握玻璃杯腕——背曲10—20，尺便10

拇指——充分外展，各指分開

MP30—45，PIP屈60—80，DIP屈10—15第6頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六4.手的功能解剖特點4）手的基本動作

精密抓握—捏﹑拈﹑夾﹑撮：必須有拇和示﹑中指相對的動作力性抓握—握﹑提﹑鉤：手指屈曲，2﹑3指是基本，緊握時+4﹑5指非抓握

—推﹑托﹑戳﹑攪﹑掀：手指向外的動作第7頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六4.手的功能解剖特點

5）手有豐富的神經(jīng)纖維和感受器

感覺——運動的關(guān)系——手的靈活功能第8頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六二.康復(fù)評定一般評定運動功能評定感覺功能評定神經(jīng)功能評定第9頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六一般評定

通過詢問﹑視﹑觸等評定患者手的總體感覺，包括上肢及手的完整性﹑ROM有無疤痕﹑僵直﹑畸形，必要時行影像學(xué)檢查問診—疼痛﹑腫脹﹑麻痹﹑失去感覺﹑僵硬﹑軟弱視—血液循環(huán)﹑傷口情況、炎癥﹑畸形觸診—溫度﹑腫脹﹑疤痕﹑感覺﹑發(fā)汗﹑壓痛第10頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六

運動功能評定肌力測定關(guān)節(jié)活動范圍測量ROM靈巧性測驗第11頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六運動功能評定

肌力測定：徒手肌力測定：Lovotte六級分法器械檢查：握力計，捏力計，Jamar握力器標準，電腦輔助系統(tǒng)肌力類型第12頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六運動功能評定肌力類型*握力powergrip*捏力pinchgrip#指尖捏力（tip--）—大拇指尖與其它指尖捏力

#側(cè)捏力（lateral--）—大拇指與食指側(cè)的捏力

#夾力—其它指之間的側(cè)捏力*上肢肌力

第13頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六運動功能評定

關(guān)節(jié)活動范圍測量ROM主動ROM和被動ROM器械：量角器，尺子方法中立位—0度屈曲—從中立位起關(guān)節(jié)彎曲的度數(shù)伸展—從屈曲位向中立位方向活動為伸，以欠度數(shù)表示，超過中立位為過伸（正值）第14頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六運動功能評定

總活動度測定法：TAM（TotalActiveMovement）以某手指MP﹑PIP﹑DIP關(guān)節(jié)屈曲之和減去各關(guān)節(jié)伸直受限之和（過伸不計）。正常TAM=（80+110+70）-（0-0-0）=260評價標準：優(yōu)—TAM正常，良—TAM>健側(cè)的75%尚可—TAM>健側(cè)的50%，差—TAM<健側(cè)的50%指尖至掌橫紋距離：第15頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六運動功能評定

ROM不足的三種情況：主動ROM=被動ROM：限制在于關(guān)節(jié)本身無主動ROM，被動ROM正常：*神經(jīng)受損*肌腱斷裂*肌腱嚴重粘連主動或被動ROM被附近的關(guān)節(jié)位置影響*外在肌攣縮*內(nèi)在肌攣縮第16頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六運動功能評定

靈巧性測驗：手活動的靈活性有賴于感覺和運動功能的健全，也與視覺等其它感覺的靈活性有關(guān)。測試的基本原則是令受試者拾起指定的物品置于指定的位置，記錄完成的時間。*九孔柱測驗*手臂穩(wěn)定度*Mober拾物測驗*上肢功能評定箱第17頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六感覺功能評定

評定標準常用的感覺測試工具感覺類型感覺檢查法：第18頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六感覺功能評定

評定標準：

S0—完全失去感覺

S1—對壓力﹑痛刺激有感覺（無淺感覺）

S1+—恢復(fù)表皮痛的感覺

S2—恢復(fù)痛及部分輕觸覺（深感覺及部分淺感覺）

S2+—同S2，有過敏反應(yīng)

S3—恢復(fù)痛及輕觸覺，過敏反應(yīng)消失，>15mmS4-—如S3，但恢復(fù)位置確認，7—15mmS4—感覺正常，2—6mm第19頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六感覺功能評定

常用的感覺測試工具：*針尖*針頭*棉花*音叉*兩點分辨器（Bolley計）感覺類型：*淺感覺—痛﹑觸﹑溫*深感覺—震動﹑位置﹑運動*復(fù)合感覺—兩點辨別覺﹑性狀辨別覺（粗﹑滑﹑質(zhì)地﹑形狀﹑輕重）第20頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六感覺功能評定

感覺檢查法：單絲感覺檢查法兩點分辨覺檢查法移動兩點分辨覺檢查法：第21頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六單絲感覺檢查法顏色型號感覺情況 綠色2.36—2.83正常的輕觸覺藍色3.22—3.61減弱的輕觸覺紫色3.84—4.31減弱的保護性感覺紅色4.56—6.65保護性感覺淺紅6.66無反應(yīng) 第22頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六兩點分辨覺檢查法Normal正常2—6mmFair尚可6—10mmPoor差11—15mmProtective保護性僅有一點感覺Anesthetic感覺缺失無任何感覺

第23頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六移動兩點分辨覺檢查法：

因指尖敏感性與運動的關(guān)系極其密切，兩點分辨覺的檢查應(yīng)當(dāng)是移動的。開始檢查時將Bolley計的兩點距離調(diào)至8mm處，從手指近端逐步到指尖最敏感區(qū)進行檢查，10次中7次辨認清楚的為辨認準確。兩點距離縮小到2mm時，即可停止檢查，說明兩點分辨覺正常。第24頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六神經(jīng)功能評定：Tinel’s征：（蟻走感征）在神經(jīng)生長路線上拍打，產(chǎn)生觸電樣感覺并延到指尖，這敏感的生長點隨神經(jīng)生長速度向前伸展，每天約1—3mm。神經(jīng)電生理功能檢查：電診斷，肌電圖，神經(jīng)傳導(dǎo)速度，體感誘發(fā)電位等。第25頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六康復(fù)治療康復(fù)治療目標手外傷的早期處理手外傷常見問題及處理康復(fù)治療第26頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六手外傷的早期處理原則：徹底清創(chuàng)，盡可能的修復(fù)損傷的組織，恢復(fù)去解剖的連續(xù)性，理想的閉合傷口，妥善地包扎制動。

第27頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六手外傷的早期處理清創(chuàng)術(shù)修復(fù)損傷組織：*肌腱*神經(jīng)*骨折*血管*皮膚妥善地包扎與制動：功能位：屈肌腱—屈腕，屈MP，伸直IP

伸肌腱—應(yīng)主要伸腕位固定第28頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六手外傷常見問題及處理腫脹目標：減輕腫脹

方法：*抬高患肢*加壓包扎*主動運動*按摩*冷療*冷暖交替浴第29頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六手外傷常見問題及處理傷口、血腫、膿腫

目標：處理傷口、血腫、膿腫

方法：*消毒、換藥*超短波*紫外線*激光第30頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六手外傷常見問題及處理

疤痕目標：處理疤痕

方法：*超聲波*熱療、蠟療*主動運動*被動運動*被動牽伸*按摩*疤痕貼*壓力衣—彈性繃帶第31頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六手外傷常見問題及處理

疼痛、皮膚敏感目標：鎮(zhèn)痛，減輕新生組織敏感

方法：*TENS*干擾電*超聲波*熱療*冷療*運動療法*手法治療*震動、叩打、不同質(zhì)品刺激第32頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六手外傷常見問題及處理

關(guān)節(jié)僵硬、肌腱及軟組織粘連

目標：保持或加強ROM，防止攣縮、軟組織粘連

方法：*主動運動*被動運動*牽伸*手法（松動術(shù)）*持續(xù)被動活動器（CPM）第33頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六手外傷常見問題及處理

肌力不足

目標：鍛煉肌力，．減低肌肉萎縮

方法：*抗阻運動—等長運動，等張運動*神經(jīng)肌肉電刺激—正常神經(jīng)支配失神經(jīng)支配第34頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六手外傷常見問題及處理

皮膚感覺缺失目標：恢復(fù)皮膚感覺

方法：保護覺→定位覺→形狀覺→織物覺→脫敏治療第35頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六手外傷常見問題及處理

手功能喪失、障礙

目標：恢復(fù)或提高手功能

方法：作業(yè)療法第36頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六康復(fù)治療物理治療運動療法作業(yè)療法康復(fù)工程心理治療

第37頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六作業(yè)療法主要通過各種作業(yè)方式的練習(xí)，訓(xùn)練和恢復(fù)手的基本功能。手的非操縱性功能*拇指不參加動作，其余四指的鉤握動作，如手提皮箱、手的水平方向持書等；*緊握動作，拇指參加動作有力。第38頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六作業(yè)療法

精密操縱功能

能將小的物品固定，其特征是拇指尖端必須與其它手指端共同操作。*九孔釘練習(xí)*對指功能練習(xí)*分指練習(xí)第39頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六斷手、斷指再植術(shù)后的康復(fù)

斷手、斷指的再植術(shù)，是一種非常精細和復(fù)雜的手術(shù)，其中包括骨的連接，血管、神經(jīng)、肌腱的吻合，有時尚需植皮。影響再植手、指康復(fù)的因素：術(shù)后感染、血循環(huán)危象、未行積極的功能鍛煉。第40頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六早期康復(fù)

目標：預(yù)防感染，促進血液循環(huán)，加速創(chuàng)傷的愈合。

方法：超短波，紫外線，激光，紅外線，磁療等。運動療法—未制動的關(guān)節(jié)、肌肉第41頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六中期康復(fù)

時機：解除手的制動后開始

目標：防止關(guān)節(jié)僵硬和肌腱的進一步粘連

方法：以主動運動為主—手指的伸、屈、握拳第42頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六晚期康復(fù)

術(shù)后4-6周，骨折基本愈合，肌肉、神經(jīng)和血管愈合牢固?？杉佑帽粍踊顒?。被動活動時可有疼痛，應(yīng)堅持。二期術(shù)后的康復(fù)第43頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)

手功能是建立在伸肌、屈肌和內(nèi)在肌生物力學(xué)平衡的基礎(chǔ)上，任何一個肌腱損傷都會影響這種平衡。手屈肌腱劃分為五區(qū)，伸肌劃分7區(qū)。屈肌腱損傷是手外科中的一大難題，尤其是II區(qū)損傷最難處理，所以屈肌腱修復(fù)的理論是早期活動，特別強調(diào)II區(qū)修復(fù)后的早期活動。第44頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六肌腱愈合與康復(fù)程序的關(guān)系

*外在機制——1962年P(guān)otenza提出肌腱愈合是依靠周圍組織帶來營養(yǎng)、血供、并所需的細胞。所以根據(jù)這一理論，粘連是有利的，而制動就促進了這過程。第45頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六肌腱愈合與康復(fù)程序的關(guān)系*內(nèi)在機制——1978年Lundbog提出肌腱是有獨立的愈合能力的，他將修復(fù)后的肌腱放在白兔的膝關(guān)節(jié)里，發(fā)現(xiàn)肌腱不需要外來的血供便能正常愈合，證實肌腱本身可以提供愈合的細胞，而滑膜液便提供愈合的營養(yǎng)。第46頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六肌腱愈合與康復(fù)程序的關(guān)系

*聯(lián)合機制——1932年Mason、1965年Flynn便已提出聯(lián)合機制。*肌腱康復(fù)的目的就是要減少周圍的粘連并拉長已形成的纖維組織，另一方面要促進肌腱修復(fù)口的愈合。第47頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六康復(fù)程序的選擇理論上有四種：制動有控制的被動活動動力支架有控制的主動活動第48頁，共53頁，2023年，2月20日，星期六

康復(fù)程序的選擇*制動——這是60年代以前的主要方法。但是，遠至1941年Mason和Allen已經(jīng)指出：“活動能帶來更強的修復(fù)口”。1983年Gelberman的一連串動物實驗就證實了早期被動活動能減少粘連，并增加修復(fù)口的抗張強度