應(yīng)用床邊血液濾過

應(yīng)用床邊血液濾過第1頁，共12頁，2023年，2月20日，星期六血漿置換（plasmaexchange，PE）療法

血漿置換法是將患者的血液引入一個血漿置換裝置，將分離出的血漿棄去，補充一定的新鮮血漿或者代用品，如4%人血清白蛋白，林格氏液等。來幫助清除體內(nèi)可溶性免疫復(fù)合物及部分抗體，接受這一治療的部分患者在治療前循環(huán)免疫復(fù)合物水平很高，治療后顯著下降，?？色@得較好的近期治療效果。第2頁，共12頁，2023年，2月20日，星期六血漿置換-原理

將患者的血液引出體外，經(jīng)過膜式血漿分離方法將患者的血漿從全血中分離出來棄去，然后補充等量的新鮮冷凍血漿或人血白蛋白等置換液，這樣便可以清除患者體內(nèi)的各種代謝毒素和致病因子，從而達到治療目的。由于血漿置換法不僅可以清除體內(nèi)中、小分子的代謝毒素，還清除了蛋白、免疫復(fù)合物等大分子物質(zhì)，因此對有害物質(zhì)的清除率遠比血液透析、血液濾過、血液灌流為好。同時又補充了體內(nèi)所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物質(zhì)，較好的替代了肝臟某些功能。其特點為：①可以清除小分子、中分子及大分子物質(zhì)，特別對與蛋白結(jié)合的毒素有顯著的作用。②對肝功能衰竭中常見的電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)的糾正有一定的作用，但遠不及血液透析和血液濾過。對水負荷過重的情況無改善作用。③采用這種方法需要大量血漿，能補充人體必要的大量蛋白、凝血因子等必需物質(zhì)，但多次大量輸入血漿等血制品，有感染各種新的病毒性疾病可能。④適用于各種重型肝炎患者。⑤置換以新鮮冷凍血漿（FFP）為主，可加部分代替物如低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉等。第3頁，共12頁，2023年，2月20日，星期六設(shè)備與材料

采用BaxterBM25型CRRT機，血漿分離器用B/BRAUNHAEMOSELECT0.2m2，和BM25配套管路，ARROW中心靜脈單針雙腔管。

第4頁，共12頁，2023年，2月20日，星期六操作方法

準備新鮮或新鮮冰凍同型血漿，每次置換量不超過兩個血漿容量（<體重的8%），可按公式計算。血管通路：采用雙腔中心靜脈導管經(jīng)股靜脈插管。管路連接：與做血液濾過相同，不同的是將血濾器由血漿分離器替代，將置換液用新鮮血漿成分替代，并采用后置換的方式，即血漿通過置換液泵輸入靜脈端血路。

第5頁，共12頁，2023年，2月20日，星期六PV=(1-Hct)×(b+CW)式中Hct：血細胞比容；b：1530(男性)或864(女性)；C：41(男性)或47.2(女性)；W：體重(kg)。PV=0.0645×體重(kg)×(1-血細胞比容值)

PV=35-40ml/kg體重，血細胞比容正常，PV一般以35ml/kg體重計算，；而血細胞比容低于正常值時，則為40ml/kg。血漿量有幾種計算方法第6頁，共12頁，2023年，2月20日，星期六操作方法管路預(yù)沖：氯化鈉液2000～2500ml充分沖洗管路和血漿分離器膜內(nèi)及膜外，并排凈空氣（最后500ml的生理氯化鈉含肝素30～40mg），靜止15～20min，或用肝素鹽水（50mg/L）循環(huán)15～20min。參數(shù)設(shè)置：血泵速度100～130ml/min，置換液泵速度（血漿置換速度）1～2.0L/h，一般不設(shè)置超濾液，并根據(jù)患者的病情及反應(yīng)隨時適當調(diào)節(jié)參數(shù)，置換液溫度設(shè)置在37.0℃～37.5℃。每次PE治療進行1.5～2.5h.PE治療結(jié)束，還可繼續(xù)進行床邊血液濾過治療，無需更換管路，只需將血漿分離器更換為血濾器，將血漿更換為置換液即可，并調(diào)節(jié)設(shè)置參數(shù)。第7頁，共12頁，2023年，2月20日，星期六操作方法由于本地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展滯后，而且血源緊張，血漿價格高等因素限制了人工肝血漿置換術(shù)的廣泛開展，使大部分重型肝炎患者失去了救治時機而喪生。部分代血漿的臨床應(yīng)用既能保證療效，又可以使血漿置換的成本下降，醫(yī)療費用的減少有利于人工肝血漿置換的廣泛開展，使更多的重型肝炎患者受益，且便于推廣.治療組先應(yīng)用羥乙基淀粉代血漿1000ml接著再用新鮮冰凍血漿2500ml.第8頁，共12頁，2023年，2月20日，星期六注意事項

血泵速度不宜過快，兒童及老年人血流速度在80～100ml/min，成人根據(jù)病情及血壓情況血流速度在100～150ml/min，危重患者一般情況差，血流速度控制在<130ml/min為宜，并且要保持血流的穩(wěn)定，血流量過大可造成血漿分離器破膜或溶血.置換液泵速度（血漿置換速度）為血泵轉(zhuǎn)速的25%～30%為宜，血漿置換速度過快，可使血液循環(huán)及血漿膠體滲透壓不穩(wěn)定而易出現(xiàn)心血管等方面的不良反應(yīng)。第9頁，共12頁，2023年，2月20日，星期六注意事項為預(yù)防過敏反應(yīng)，PE治療前給予地塞米松5mg靜脈注射，異丙嗪12.5mg肌肉注射，血漿常采用的是枸櫞酸抗凝，應(yīng)在治療前靜脈注射10%葡萄糖酸鈣，防治低血鈣的發(fā)生.PE治療低血壓的發(fā)生率在2%～12%，主要原因是有效循環(huán)血量不足所致.抗凝方面，根據(jù)患者的病情及凝血功能使用抗凝劑，肝臟疾病患者一般多有凝血功能異常，可采用無肝素法或體外抗凝法.第10頁，共12頁，2023年，2月20日，星期六應(yīng)用床邊血液濾過機進行血漿置換

治療的優(yōu)點

全自動血漿分離機設(shè)備復(fù)雜，不能搬動，且采用單泵方式進行PE治療，在控制血漿分離與補充速度時易造成人為誤差，有效循環(huán)血量不穩(wěn)定而出現(xiàn)心血管方面的并發(fā)癥；床邊血液濾過機采用三泵同時工作的方式，可根據(jù)參數(shù)設(shè)定使血漿的分離濾出與血漿的補充等速、等量進行，機器的加溫裝置，還可使血漿恒溫輸入，從而降低了寒戰(zhàn)、肌肉顫動、低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生率；CRR