心力衰竭病人的護理

心力衰竭病人的護理第1頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六

教學內容:

1.概念2.心力衰竭病因及機理

3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查5.診斷要點

6.治療要點7.護理評估8.常用護理診斷

9.護理措施及依據

教學目的

1.熟悉心衰的概念、病因、診斷及治療要點

2.掌握臨床表現(xiàn);護理診斷及護理措施第2頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六13概念：各種心臟疾病導致心肌收縮力下降，心排血量減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血的臨床綜合征。[概述]第3頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六概述臨床類型按發(fā)展速度分按發(fā)生部位分按有無舒縮功能的障礙第4頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六

慢性心力衰竭[病因與發(fā)病機制]1.基本病因（1）心肌損害

缺血性心肌損害心肌炎、心肌病心肌代謝障礙性疾?。?）心臟負荷過重前負荷過重后負荷過重

第5頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六2.誘因

誘因

感染心律失常

過度體勞及情緒激動

妊娠與分娩血容量增加治療不當其他第6頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六2、神經體液的代償機制

1）交感神經興奮性增加

2）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活

3）體液因子的改變：（1）心鈉肽和腦鈉肽（ANP和BNP）房壓增高

ANP分泌增加，對抗腎上腺素、RAS的鈉水潴留效應。

BNP儲存于心室肌內，和ANP作用相同心衰：循環(huán)中的ANP和BNP降解很快，排鈉、利尿擴血管作用減弱第7頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六（2）加壓素（AVP）—垂體分泌，抗利尿、周圍血管收縮，維持血將滲透壓。釋放受心房牽張受體的調控，心衰時，受體敏感性下降，AVP釋放不能受到相應的抑制—血漿AVP升高，水潴留，血管收縮

（3）內皮素：心衰時，受血管活性物（去甲腎、血管緊張素、血栓素）影響，分泌增加—

強烈收縮血管；細胞肥大增生，參與心臟重塑第8頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六3、心肌損害與心室重構心室擴大與心室肥厚—在此過程中，心肌細胞、胞外基質、膠原纖維網等均有相應變化，即心室重構過程。

—最終心肌細胞變性壞死、纖維化-收縮力下降、順應性降低、重構更明顯，形成惡性循環(huán)，最終發(fā)展至不可逆轉的終末階段第9頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六

臨床表現(xiàn)

1．左心衰

呼吸困難(勞力、夜間陣發(fā)、端坐呼吸)

癥狀咳嗽、痰、咯血心排血量降低表現(xiàn)：腎：尿少、腎功減退第10頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六體征心臟：左室大HR↑

心尖s3、P2↑脈搏：交替脈

肺部：濕羅音

原有心臟病的體征第11頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六2．右心衰

癥狀:體循環(huán)淤血胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多第12頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六113頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征

肝腫大、肝－頸靜脈返流征（＋）水腫和漿膜腔積液（較晚）原有心臟病體征、三尖瓣區(qū)吹風樣SM體征第13頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六1143．全心功能不全4．心功能分級：心功能Ⅰ級：患者有心臟病，但平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀。心功能Ⅱ級：患者有心臟病，以至于體力活動輕度受限。休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。心功能Ⅲ級：患者有心臟病，以至于體力活動明顯受限。休息時無癥狀，低于平時一般活動量時即可引起上述癥狀，休息較長時間后癥狀方可緩解。心功能Ⅳ級：患者有心臟病，不能從事任何體力活動。休息時亦有心力衰竭癥狀，體力活動后加重。第14頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六圖第15頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六116圖第16頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六

血液、尿液常規(guī)檢查

X線檢查心電圖超聲心動圖：EF＜50%

心-肺吸氧運動試驗：1）最大耗氧量（VO2max）正常＞20ml/(min.kg)2）無氧閾值，正常＞14ml/(min.kg)

創(chuàng)傷性血流動力學檢查放射性核素與磁共振

(PCWP＜12mmHg、CO：5-6L/min、CI＞2.5L/min?m2、CVP:50-120mmH2O)

當PCWP＞18mmHg-肺淤血

PCWP達30mmHg-肺水腫

實驗室及其他檢查第17頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六治療要點1．病因和誘因的治療2．減輕心臟負荷（1）休息（2）飲食（3）利尿劑：制劑與用法第18頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六（4）血管擴張劑

1）擴張小靜脈，降低前負荷為主：①硝酸甘油②硝酸異山梨醇

2）同時擴張動靜脈降低前后負荷：

ACE-I、硝普鈉第19頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六3．增強心排血量（1）洋地黃類藥物制劑與用法：

1）地高辛：0.25mg,1/d,2-3h血濃度達高峰,4-8h獲最大效應

2）毛花甙丙（西地蘭）：靜注后10min

起效，1-2h達高峰，總量0.8-1.2mg

3）毒毛花甙K:靜注后5min起效，0.5-1h

達高峰，總量0.5-0.75mg第20頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六（2）非洋地黃類正性肌力藥物1）腎上腺能受體興奮劑多巴胺和多巴酚丁胺—70年代研究出來用于臨床，小劑量擴血管、增加心肌收縮力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重2）磷酸二酯酶抑制劑：短期用

4．抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)藥物（1）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）

1）作用：第21頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六

①擴血管②抑制醛固酮③抑制交感興奮性④改善心室及血管重構

2）制劑：卡托普利（開博通）12.5-25mg,2/d,

貝那普利（洛汀新）5-10mg1/d

培哚普里（雅施達）2-4mg1/d（2）抗醛固酮制劑—螺內酯小劑量應用5．受體阻滯劑：第22頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六123護理評估病史（癥狀）評估心衰的病因誘因，病程發(fā)展經過心理-社會狀況身體評估（體征）生命體征，一般狀態(tài)（發(fā)紺、體位）心肺：啰音、心臟大小、心率、奔馬律其他：肝大、水腫、胸水、腹水相關檢查：X線、心超、電解質、血氣分析第23頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六

常用的護理診斷氣體交換受損（impairedgasexchange）

/與左心衰竭致肺淤血有關體液過多（fluidvolumeexcess）

/與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留有關活動無耐力（activityintolerance）

/與心排血量下降有關潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒第24頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六護理措施

1．一般護理（1)休息與活動（2)飲食

（3)排便的護理2、病情觀察3、吸氧第25頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六4、用藥護理

（1）洋地黃類藥物：

預防洋地黃中毒（遵醫(yī)囑，監(jiān)測脈搏﹑心律心電圖—脈搏<60次/分或節(jié)律不規(guī)則應停藥并告訴醫(yī)生，必要時監(jiān)測血清地高辛濃度）；觀察洋地黃中毒表現(xiàn)（心臟反應，胃腸道反應、神經系統(tǒng)反應）；協(xié)助處理（停用洋地黃和排鉀利尿劑；補充鉀鹽：糾正心律失常）（2）利尿劑

遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察用藥后尿量、體重變化、水腫消退情況及副作用5、心理護理

第26頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六6、健康指導1．積極治療原發(fā)病和誘因2．注意飲食3．合理安排活動與休息4．遵醫(yī)囑用藥5．教育家屬給于積極支持6．定期門診隨訪第27頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六急性左心衰竭[病因與發(fā)病機制]

1．病因：（1）急性彌漫性心肌損害—AMI，急性心肌炎（2）心臟排血受阻—重度二狹，左房粘液瘤（3）嚴重心律失常—尤其快速性的第28頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六（4）急性瓣膜口血液返流—SBE或心梗引起瓣膜穿孔，乳頭肌斷裂或功能不全（5）快速或過量輸液（6）高血壓危象2．機制：導致左心排血量急劇下降或充盈障礙引起肺循環(huán)壓力驟然升高出現(xiàn)急性肺水腫

第29頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六[臨床表現(xiàn)]

癥狀：突發(fā)嚴重呼吸困難，粉紅色泡沫痰煩躁不安，伴恐慌、窒息感心源性休克或心臟驟停體征：兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，第二心音亢進[急性肺水腫的處理]

1．體位;輪流結扎四肢

2．吸氧

3．迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥（1）嗎啡（2）快速利尿劑第30頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六（3）血管擴張劑：血壓維持100mmHg左右

1）硝普鈉：連續(xù)用藥不宜超過24h2）或硝酸甘油靜滴，血壓降低-多巴胺，多巴酚丁胺或合用

3）酚托拉明0.1mg/min開始，5-10min調整一次，最大1.5-2.0mg/min（4）洋地黃制劑（5）氨茶堿第31頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六4．用藥注意事項5．監(jiān)測病情、保持呼吸道通暢6．心理護理第32頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六

總結1、心衰的定義2、慢性心衰的病因、表現(xiàn)3、慢性心衰主要用藥4、護理5、急性心衰的表現(xiàn)及處理措施第33頁，共35頁，2023年，2月20日，星期六134患者，女，69歲，農民心悸，胸悶8年，下肢浮腫2年，加重伴尿少3天患者8年前開始出現(xiàn)間斷性心悸，胸悶，勞累后明顯，由于經濟條件差未曾醫(yī)治，癥