心肺腦復蘇影像診斷

心肺腦復蘇影像診斷第1頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六目的要求掌握：心跳驟停的原因、早期診斷和預防；心跳驟停時體外心臟按壓法和人工呼吸方法。熟悉：復蘇過程常用藥物的用法；復蘇后處理原則。了解：電除顫、體內(nèi)心臟按摩法；ICU的工作內(nèi)容、病情評估方法。第2頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六心跳、自主呼吸恢復循環(huán)穩(wěn)定復蘇技術(shù)發(fā)展的重要概念復蘇是使心跳呼吸停止而處于臨床死亡期的病人重新獲得生命的急救措施心跳、自主呼吸恢復循環(huán)穩(wěn)定中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復Cardio-pulmonaryResuscitationCardio-pulmonaryCerebralResuscitationCPRCPCR第3頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六一、概述復蘇：一切為挽救生命而采取的措施。

心肺復蘇（cardiopulmonaryresuscitation,CPR)：即針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，包括人工呼吸和心臟按壓。(暫時人工循環(huán)并誘發(fā)自主心臟搏動）

心肺腦復蘇（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR)：使腦功能恢復，逆轉(zhuǎn)臨床死亡的全過程。（其最短）

CPCR成功的關(guān)鍵：時間即心臟驟停內(nèi)4分鐘開始初期復蘇，8分鐘內(nèi)開始后期復蘇。第4頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六心臟停搏表現(xiàn)為三種類型心跳驟停的類型以心室纖顫最為多見心室纖顫(ventricularfibrillation)心臟停頓(ventricularstandstill)機－電分離(electro-mechanicaldissosiation)第5頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六心肌纖維失去協(xié)調(diào)一致的收縮，不規(guī)則的快速蠕動，無排血功能。QRS波形消失，代之以大小不等的蠕動波形心室纖顫第6頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六心搏停止（asystole）

心室完全無收縮，ECG無心室激動波，偶見P波第7頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六電-機械分離

electromechanicaldissociation,EMD

緩慢無效的心室自主節(jié)律，QRS波群寬而畸形，低振幅，20～30次/分以下第8頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六心跳驟停的診斷神志突然消失大動脈搏動消失(頸總動脈，股動脈)自主呼吸消失呼氣末CO2分壓(ETCO2)測不到(全麻或氣管插管)瞳孔放大在循環(huán)完全停止后才出現(xiàn)，不應等其出現(xiàn)后再確診。第9頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六第10頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六CPCR的階段劃分及主要步驟初期復蘇(BasicLifeSupport，BLS)后期復蘇(AdvancedLifeSupport，ALS)復蘇后治療(PostResuscitationTreatment，PRT)現(xiàn)場急救醫(yī)院&ICU急救第11頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六airwaybreathingcirculationdefibrillationEKGdrugs&fluidsintensivecarecerebralresuscitationairwaybreathingcirculationfibrillationtreatmentBLSALSPRT三個復蘇階段的主要內(nèi)容第12頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六盡早開始復蘇是CPCR成功的關(guān)鍵心跳停止后4min內(nèi)開始BLS，8min內(nèi)開始ALS，復蘇成功率最高。心跳停止的時間，指循環(huán)絕對停止的時間，即心跳停止到開始心臟按壓的時間。第13頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六提倡早期除顫

如果在室顫發(fā)生的最初5分鐘內(nèi)進行除顫,并在除顫前后進行有效的CPR,將使復蘇成功率成倍提高。因此，對室顫(VT)和無脈室速(VF)引起的心跳停搏,應首先電話求助,然后開始CPR，目的是盡早得到并應用自動除顫器(AED)。第14頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六“生存鏈”的4個重要環(huán)節(jié)（ChainofSurvial）①盡早識別并啟動緊急醫(yī)療服務系統(tǒng)(EMS)；②盡早進行CPR；③盡早以除顫器除顫；④盡早進行高級生命支持。①②③④臨床和流行病學研究證實,4個環(huán)節(jié)中早期電除顫是挽救病人生命最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。第15頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六復蘇步驟

發(fā)現(xiàn)病人失去知覺后：輕搖并呼叫，判斷神志狀態(tài)（10秒）迅速呼叫他人協(xié)助，撥打急救中心電話將病人置于仰臥位（外傷病人注意保護脊柱、頸、腰部），背部襯托硬物跪或站在病人肩部，開始復蘇第16頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六BLS的主要任務Airway：保持呼吸道通暢Breathing：進行有效人工呼吸Circulation：建立有效的人工循環(huán)第17頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六Airway：保持呼吸道通暢呼吸道梗阻的常見原因：舌后墜，分泌物、嘔吐物、異物堵塞方法：盡量清除堵塞仰頭舉頦（托下頜）第18頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六呼吸道梗阻仰頭舉頦托下頜第19頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六123徒手維持氣道通暢三步曲：頭后仰前移并托起下頜3.開口第20頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六Breathing：進行有效人工呼吸口對口（鼻）人工呼吸是BLS應用最為廣泛的人工呼吸方法。呼出氣氧濃度為16.3％～17％；對于原來肺功能正常者，PaO2可達75mmHg，SaO2高于90%。應避免過度通氣而導致心輸出量下降。注意防止出現(xiàn)返流和誤吸。第21頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六打開氣道并檢查呼吸,如果沒有呼吸,應先進行2次人工呼吸。每次人工呼吸的吸氣時間應大于1秒鐘,并可看到胸廓起伏，成人潮氣量約為500～600ml。胸外按壓與人工呼吸的比例為30∶2；有心跳者人工呼吸成人為10~12次/分；人工氣道建立后2人進行CPR時，通氣頻率為8~10次/分。第22頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六第23頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六Circulation：建立有效的人工循環(huán)心臟按壓是通過間接或直接按壓心臟，以形成暫時人工循環(huán)的方法維持心臟的充盈和搏出誘發(fā)心臟的自律性搏動預防重要器官（腦）因較長時間缺血缺氧導致的不可逆性改變分為：胸外心臟按壓開胸心臟按壓第24頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六AB胸外心臟按壓：病人仰臥在硬板或平地上，頭與心臟處于同一平面。急救者跪于病人一側(cè)，兩臂伸直，雙手交叉，手指上翹，以自身重力通過掌根部垂直按壓胸骨下１/２處。按壓與松開時間之比1:1，下壓4~5cm，頻率100次/分。單人/雙人復蘇，心臟按壓30次行口對口人工呼吸2次（30:2）

第25頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六胸外心臟按壓

（externalchestcompression）原理：胸泵機制，心泵機制。心泵機制:心室受胸骨和脊柱的擠壓而泵血。胸泵機制:胸腔內(nèi)壓力的增減，類似心臟擠壓。心跳驟停早期，心臟瓣膜功能較好，心泵機制為主。隨缺血時間延長，瓣膜功能逐漸喪失，逐漸以胸泵機制為主。并發(fā)癥：肋骨骨折，內(nèi)臟損傷，血氣胸。第26頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六開胸心臟按壓

（openchestcompression）MAP（%）CI（%）CBF（%）MBF（%）正常跳動心臟100100100100胸外心臟按壓7-23190-30（平均9）3-4開胸心臟按壓4552>60>50

不同心臟按壓方法對心腦灌注的影響第27頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六胸外心臟按壓所產(chǎn)生的血流，遠不能滿足腦和心肌的需要。開胸心臟按壓更容易刺激自主心跳的恢復，增加心肌和腦組織的灌注壓和血流量，有利于自主循環(huán)的恢復和腦細胞的保護。適用于禁忌胸外心臟按壓或胸外按壓無效者。第28頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六開胸心臟按壓更好地維持血流動力學穩(wěn)定。由胸外心臟按壓改為胸內(nèi)按壓可使CI、冠脈及大腦的灌流得到改善：CI可達正常者的52%，冠脈血流量可達正常者的50%以上，腦血流量可達正常者的60%以上。不僅更容易激發(fā)自主心跳的恢復，且對CVP和顱內(nèi)壓的影響較小，有利于自主循環(huán)的恢復和腦細胞功能的保護。第29頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六開胸心臟按壓的指證對于胸廓嚴重畸形，胸外傷引起的張力性氣胸，多發(fā)性肋骨骨折，心包填塞，胸主動脈瘤破裂需要立即進行體外循環(huán)者，以及心臟停搏發(fā)生于已行開胸手術(shù)者，應首選直接心臟按壓。胸外按壓效果不佳并超過10min，如具備開胸條件應采用直接心臟按壓。在手術(shù)室內(nèi)，應于胸外心臟按壓的同時，積極作開胸的準備，一旦準備就緒而胸外心臟按壓仍未見效時，應立即開胸行直接心臟按壓。第30頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六以除拇指外另外四指指腹與大魚際均勻用力按壓，忌指端用力。頻率60~80次/分。胸骨角開胸切口：胸骨左側(cè)第4肋間，起于胸骨左緣2~2.5cm，止于腋中線。開胸切口開胸心臟擠壓方法第31頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六80%左右心搏驟?；颊叩腅CG表現(xiàn)為室顫或無脈性室速。室顫是心室不同區(qū)域的心肌不能同時除極和復極，造成心肌不能協(xié)調(diào)一致地收縮和舒張。室顫時心肌耗氧量大于正常心律的心肌耗氧量，必須盡快終止，否則心肌能量耗盡，失去復跳機會。除顫時間每延遲1min，存活率下降7%～10%。延遲9min以上，復蘇率接近零。Defibrillation：電除顫第32頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六電除顫是用一定能量的電流使全部或大部分心肌細胞在瞬間同時發(fā)生除極化，并均勻一致地進行復極，然后由竇房結(jié)發(fā)放沖動，從而恢復有規(guī)律的、協(xié)調(diào)一致的收縮。電除顫是治療室顫的有效方法，粗顫時效果更好。各種措施再加腎上腺素可將細顫轉(zhuǎn)為粗顫。第33頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六早期及時進行電除顫對于提高患者的存活率具有重要意義室顫發(fā)生3min內(nèi)除顫，70%~80%的病人將恢復足夠的灌注心率。推薦2min內(nèi)除顫。體內(nèi)自動除顫起搏器/體外自動除顫器（automatedexternaldefibrillator，AED）AHA將其歸入BLS，并將該技術(shù)的使用范圍擴大到所有受過培訓的急救人員。第34頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六未進行CPR,延遲除顫早期CPR，延遲除顫早期CPR，早期除顫早期CPR，早期除顫，早期CPCR存活率第35頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六成人小兒胸外除顫200J→300J→360J2J/kg胸內(nèi)除顫20~80J5~50J第36頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六胸內(nèi)除顫胸外除顫電極位置A:胸骨右緣鎖骨下B:左乳頭外側(cè)腋中線AB第37頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六BLS有效指征觸及大動脈(頸、股動脈)搏動，可測得血壓。紫紺消失，皮膚、黏膜轉(zhuǎn)紅。ETCO2升高是自主循環(huán)恢復的第一個征象，可預測心肺復蘇成功。瞳孔變小是復蘇有效的重要指征。第38頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六ALS的主要任務Airway建立人工氣道Breathing以人工呼吸器或呼吸機進行更有效的機械通氣Circulation建立有效的人工循環(huán)第39頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六Airway建立人工氣道放置口咽通氣道放置口咽或鼻咽通氣道，對維持呼吸道通暢較為容易也較持久，但更適用于自主呼吸已恢復者。第40頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六口咽通氣道為了獲得最佳肺泡通氣和供氧，或需要行機械通氣治療者，應施行氣管內(nèi)插管。而對于不適宜氣管內(nèi)插管者，可施行氣管切開術(shù)以保持呼吸道的通暢。插管喉鏡口咽通氣道插管喉鏡簡易呼吸器氣管內(nèi)插管第41頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六Breathing

以人工呼吸器或呼吸機進行更有效的機械通氣第42頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六Circulation靜脈穿刺置管：靜脈給予藥物和輸液；及時采血樣進行化驗檢查；中心靜脈穿刺置管可監(jiān)測CVP，以指導臨床治療；外周(前臂、手、頸外靜脈)和中心靜脈(頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈)穿刺。第43頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六藥物治療：防治心律失常(arrhythmia)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂補充體液第44頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六給藥途徑靜脈給藥：首選，迅速可靠。首選上腔靜脈系統(tǒng)和中心靜脈。氣管內(nèi)給藥：適用于未開放靜脈而氣管內(nèi)插管者。將藥物稀釋成10ml注入氣管內(nèi)，同時進行人工呼吸。經(jīng)粘膜吸收入血，發(fā)揮藥效。心內(nèi)注射：不宜采用。缺陷：中斷復蘇、氣胸、心包積血等。第45頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六藥物藥理作用適應證成人劑量腎上腺素（首選）增加心、腦灌注壓增強心肌收縮力利于自主心律恢復心室細顫轉(zhuǎn)為粗顫心跳驟停（Asystole）無脈室速/室顫（Vf/VT）（PEA）1.0mgi.v.間斷追加，不超3~5min0.01~0.02mg/kg，每5min重復可氣管內(nèi)給藥阿托品降低心肌迷走張力提高竇房結(jié)興奮性竇緩Ⅰ°,Ⅱ°AVB0.5~1.0mgi.v.可氣管內(nèi)給藥利多卡因抑制室性異位節(jié)律提高心室纖顫閾值室早，室速，反復纖顫需反復除顫者1~1.5mg/kgi.v.，2~4mg/kg持續(xù)靜滴可氣管內(nèi)給藥碳酸氫鈉糾正代酸心跳停搏久，血氣分析顯示代酸Mmol=SBE×kg/4常用藥物第46頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六復蘇藥物進展大劑量腎上腺素(0.1~0.2mg/kg)：提高心肌灌注壓，心臟復跳率、腦血流量明顯增加，但可能加重復蘇后心肌和神經(jīng)系統(tǒng)功能不良。血管加壓素(vasopression)：↑器官灌注。乙胺碘夫酮(amiodaron)：電除顫難以轉(zhuǎn)復的室顫/無脈室速。碳酸氫鈉不作為搶救一線藥物。鈣劑對于各種類型的心跳驟停并無益處。第47頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六第48頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六⑴NaHCO3不能提高除顫成功率和存活率；⑵使氧離解曲線左移，不利于組織對氧的攝??；⑶HCO3-與H+反應生成H2CO3，很快分解成CO2和H2O，CO2進入細胞膜，加重細胞內(nèi)酸中毒；⑷導致pH增高，低鉀，引起嚴重心律失常；⑸使血漿成高鈉性高滲狀態(tài)，細胞內(nèi)鈉增多，引起細胞內(nèi)水腫；⑹使同時輸入的兒茶酚胺滅活。⑴心跳停止時間超過10min，pH<7.20；⑵心跳停止前已有代謝性酸中毒或高血鉀；⑶孕婦心跳停止，pH<7.30，因為酸中毒可使小血管收縮，胎盤血流量減少。大量輸注NaHCO3（>2mmol/kg）是有害的：使用NaHCO3的適應證是：心肺復蘇后引起呼酸為主的混合性酸中毒，可過度通氣第49頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六體液治療低血容量降低心臟充盈壓，影響心肌收縮性，不利于自主心跳的恢復和維持循環(huán)穩(wěn)定。循環(huán)停止造成全身組織缺血缺氧，無氧代謝增加，酸性代謝產(chǎn)物蓄積。擴容以維持有效血容量是恢復血壓的基本條件。晶體液為主，適當輸入膠體液，有利于改善組織灌流和微循環(huán)。第50頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六通過BLS和ALS，病人的呼吸和循環(huán)功能雖開始恢復，但仍不穩(wěn)定，應盡快查明并盡力排除導致心臟停搏的原發(fā)因素，同時制定進一步的治療措施。了解病史，加強監(jiān)測(呼吸、血流動力學、心電圖、電解質(zhì)、血糖以及動脈血氣分析)。第51頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六復蘇后治療(PRT)的主要任務第52頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六維持良好的呼吸功能確保循環(huán)功能的穩(wěn)定防治腎功能衰竭腦復蘇第53頁，共62頁，2023年，2月20日，星期六腦復蘇腦復蘇的意義腦組織的代謝率高，氧耗量大，但能量儲備有限，不可逆性腦缺氧性損傷發(fā)生于腦恢復血流之后。防治腦水腫和顱內(nèi)壓增高，可減輕或避免腦組織的再灌注損傷，保護腦細胞的功能。生活自理能力乃至智能和工作能力的恢復是復蘇的最終目的。第54頁，