NICU藥物治療爭議與誤區(qū)上海

醫(yī)學(xué)上的四大誤會(huì)第一個(gè)誤會(huì)：把治療和治愈聯(lián)系在一起特魯多墓碑上的名言：“有時(shí)是治愈；常常是幫助；總是去安慰”。第二個(gè)誤會(huì)：所有的病(甚至癥狀)都需要治療過度醫(yī)療。上帝給生物體預(yù)備的一些所謂的“癥狀”是保護(hù)性的。第三個(gè)誤是：醫(yī)學(xué)與人文的分離威廉·奧斯勒：醫(yī)學(xué)實(shí)踐的弊端在于歷史洞察的貧乏，科學(xué)與人文的斷裂，技術(shù)進(jìn)步與人道主義的疏離。第四個(gè)誤會(huì)：把疾病看成是一個(gè)完全有害的生物過程疾病只不過是生物體對異常刺激作出的異常反應(yīng)的總和。西格里斯特：對個(gè)體而言，疾病不僅僅是一個(gè)生物過程，而且還是一段經(jīng)歷，它很可能是一段刻骨銘心的經(jīng)歷，對你的整個(gè)一生都有影響?，F(xiàn)在是1頁\一共有94頁\編輯于星期一1真希望這些都是笑話。但以下都是事實(shí)，確實(shí)不是笑話!1976年哥倫比亞的堡高塔市的醫(yī)生罷工52天，出現(xiàn)了一個(gè)被稱為“不尋常的副作用”：就是當(dāng)?shù)厮劳雎氏陆盗?5%。同年，在美國洛杉磯，當(dāng)醫(yī)生對醫(yī)療事故保險(xiǎn)漲價(jià)不滿而罷工示威時(shí)，全市病人死亡率下降了18%。1973年，以色列全國醫(yī)生大罷工。為期長達(dá)一個(gè)月，根據(jù)耶路撒冷埋葬協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì)指出該月的全國死亡人數(shù)下降了50%。十年后，1983年，以色列醫(yī)生再次舉行全國總罷工，這次罷工的時(shí)間長，長達(dá)85天，神奇的事情發(fā)生了：過后，以色列耶路撒冷埋葬協(xié)會(huì)又做了一次統(tǒng)計(jì)，在這85天中，全國人口的死亡率又下降了50%?，F(xiàn)在是2頁\一共有94頁\編輯于星期一2波美特拉博士(Dr.BrucePomerant)對80年代西方國家醫(yī)生罷工與死亡率下降的調(diào)查指出：死亡率的下降與醫(yī)生罷工時(shí)間的長短成正比在加拿大曼尼濤巴省(Manitoba)的醫(yī)生罷工兩周，死亡率下降20%。在不列顛哥倫比亞省(BritishColumbia)的醫(yī)生罷工3周，死亡率下降30%。在以色列醫(yī)生罷工85天，全國死亡率下降50%?，F(xiàn)在是3頁\一共有94頁\編輯于星期一3世界衛(wèi)生組織調(diào)查指出，全球的病人有1/3是死于不合理用藥，而不是疾病本身。還有1/3死于醫(yī)源性事故。三分之一是被藥死的，三分之一是治死的。多可怕！現(xiàn)在是4頁\一共有94頁\編輯于星期一4新生兒復(fù)蘇時(shí)是否要使用碳酸氫鈉新生兒復(fù)蘇時(shí)是否需要和如何使用腎上腺素

液體復(fù)蘇時(shí)使用晶體液還是膠體液，是否要快速擴(kuò)容液體復(fù)蘇時(shí)如何合理使用葡萄糖嚴(yán)重膿毒癥時(shí)的抗生素治療

NICU藥物治療爭議與誤區(qū)現(xiàn)在是5頁\一共有94頁\編輯于星期一5NICU藥物治療爭議與誤區(qū)感染性休克時(shí)可否使用糖皮質(zhì)激素感染性休克時(shí)血管活性藥物的合理使用新生兒腦水腫是否需要使用脫水劑小劑量多巴胺是否可以改善腎血流保護(hù)腎臟新生兒化腦腦脊液生化檢查與抗菌素治療療程的關(guān)系新生兒先天和經(jīng)母乳獲得CMV感染要不要抗病毒治療現(xiàn)在是6頁\一共有94頁\編輯于星期一6

新生兒先天性和經(jīng)母乳獲得性CMV感染要不要抗病毒治療?我也要認(rèn)真思考一下了現(xiàn)在是7頁\一共有94頁\編輯于星期一7新生兒先天和經(jīng)母乳獲得CMV感染要不要抗病毒治療CMV感染的危害胎兒和新生兒感染CMV后可產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害，包括小頭畸形、生長發(fā)育遲緩、智力障礙和非遺傳性感覺神經(jīng)性耳聾等。宮內(nèi)CMV感染畸形兒發(fā)生率約為7.4％。具有潛伏-活動(dòng)的生物學(xué)特性及感染持續(xù)性，CMV一旦侵入人體，將長期或終生存在于體內(nèi)。CMV存在于尿液、唾液、乳汁、宮頸及陰道分泌物、精液等體液及血液制品和移植器官中，可通過水平、垂直途徑傳播。現(xiàn)在是8頁\一共有94頁\編輯于星期一8抗CMV感染的可能益處和不良反應(yīng)可改善癥狀性CMV感染的預(yù)后，降低病死率，近期可減少尿CMV排毒及消除病毒血癥可降低生長發(fā)育、智力語言、聽力等異常發(fā)生率，提高尿CMV-DNA轉(zhuǎn)陰率不良反應(yīng)包括：具有神經(jīng)毒性，骨髓抑制（潛在的致癌藥物），外周血白細(xì)胞、血小板減少，肝功能損害，腎臟毒性，惡心嘔吐，頭痛，皮疹以及注射部位腫痛等。早產(chǎn)兒、機(jī)械通氣，喂養(yǎng)困難、合并敗血癥等因素使先天CMV感染新生兒對藥物不良反應(yīng)有更大敏感性新生兒先天和經(jīng)母乳獲得CMV感染要不要抗病毒治療現(xiàn)在是9頁\一共有94頁\編輯于星期一9抗CMV感染的藥物對CMV感染，目前尚無特別有效、安全的抗CMV藥物，更昔洛韋和纈更昔洛韋是僅有的被FDA批準(zhǔn)用于先天性CMV感染的兩種藥?？诜i更昔洛韋糖漿的藥代學(xué)研究已經(jīng)在新生兒完成：Kimberlin等研究證實(shí)在先天性CMV感染患兒中靜脈使用更昔洛韋(6mg/kg,bid)和口服纈更昔洛韋(16mg/kg,bid)，具有相似的藥物代謝水平和藥物療效新生兒先天和經(jīng)母乳獲得CMV感染要不要抗病毒治療現(xiàn)在是10頁\一共有94頁\編輯于星期一10對于GCV治療新生兒CMV感染尚無統(tǒng)一的循證指南或建議，多數(shù)學(xué)者主張對于2個(gè)系統(tǒng)以上受累的CMV感染或嚴(yán)重的CMV肝炎，采用早期，高劑量和足療程治療方案，強(qiáng)調(diào)治療的個(gè)體化。每劑5~7.5mg/kg，q12h，連續(xù)6~8周美國國家過敏和感染性疾病研究所抗病毒協(xié)作研究組(CASG)對GCV治療CNS受累的先天性CMV感染新生兒(胎齡≥32周，出生體重≥1200克)進(jìn)行的Ⅲ期多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示：生后1個(gè)月內(nèi)開始靜脈用GCV，每次6mg/kg，q12h，共6周，可以有效預(yù)防患兒聽力損傷，并降低患兒神經(jīng)發(fā)育遲緩的發(fā)生率。

新生兒先天和經(jīng)母乳獲得CMV感染要不要抗病毒治療現(xiàn)在是11頁\一共有94頁\編輯于星期一11新生兒用藥需慎重僅有CMV活動(dòng)感染的證據(jù)不是GCV治療的指征CMV活動(dòng)感染不等于CMV疾病CMV是一種致病力很弱的病毒，正常的免疫機(jī)能是機(jī)體對抗CMV感染的最主要方式需要考慮到GCV潛在的致癌性和生殖毒性作用GCV治療先天性癥狀性CMV感染的療程尚無統(tǒng)一意見多數(shù)研究提示高病毒負(fù)荷與遠(yuǎn)期后遺癥有關(guān)新生兒先天和經(jīng)母乳獲得CMV感染要不要抗病毒治療現(xiàn)在是12頁\一共有94頁\編輯于星期一12參照CASGⅢ期臨床研究結(jié)果，對伴有神經(jīng)系統(tǒng)受累的先天性癥狀性CMV感染兒，一律給予靜脈GCV治療，6mg/kgq12h，療程6周。此類患兒中68％會(huì)遺留聽力損傷和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙。足月兒圍生期CMV感染和出生后CMV感染一般為良性、自限性疾病，不會(huì)引起神經(jīng)系統(tǒng)和聽力損傷，不主張GCV治療，以減少GCV潛在的不良反應(yīng)對患兒的不良影響。新生兒先天和經(jīng)母乳獲得CMV感染要不要抗病毒治療現(xiàn)在是13頁\一共有94頁\編輯于星期一13對于極低出生體重兒，或母親為CMV-IgG陰性的早產(chǎn)兒出現(xiàn)圍生期或出生后CMV感染時(shí)，可適當(dāng)放寬干預(yù)指征。不伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷的先天性癥狀性CMV感染、先天性無癥狀性CMV感染、確診由CMV引起的肝炎和CMV肺炎，建議暫時(shí)不進(jìn)行GCV的常規(guī)治療。

新生兒先天和經(jīng)母乳獲得CMV感染要不要抗病毒治療現(xiàn)在是14頁\一共有94頁\編輯于星期一14新生兒經(jīng)母乳獲得性CMV感染新生兒經(jīng)母乳獲得性CMV感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)是出生14天后在患兒尿液、唾液、腦脊液、血清或活檢組織中分離出病毒，且出生后系母乳喂養(yǎng)，乳汁中CMV陽性?；純后w液或活檢組織中培養(yǎng)分離出CMV是診斷CMV感染的可靠標(biāo)準(zhǔn)，但其檢測所需時(shí)間長，目前臨床上常采用PCR技術(shù)檢測患兒尿液、唾液、血清中的CMVDNA進(jìn)行診斷。新生兒先天和經(jīng)母乳獲得CMV感染要不要抗病毒治療現(xiàn)在是15頁\一共有94頁\編輯于星期一15新生兒經(jīng)母乳獲得性CMV感染早產(chǎn)是經(jīng)母乳獲得性CMV感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨出生胎齡增加，新生兒CMV感染風(fēng)險(xiǎn)明顯下降，胎齡每增加1周，早產(chǎn)兒經(jīng)母乳獲得性CMV感染風(fēng)險(xiǎn)下降30%。早產(chǎn)兒CMV感染是否出現(xiàn)遠(yuǎn)期后遺癥可能與胎齡相關(guān)，胎齡＜28周的早產(chǎn)兒CMV感染可影響其后期神經(jīng)及認(rèn)知功能發(fā)育，但目前仍無法明確經(jīng)母乳獲得性CMV感染的早產(chǎn)兒出現(xiàn)遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥是源于CMV感染還是其他因素。新生兒先天和經(jīng)母乳獲得CMV感染要不要抗病毒治療現(xiàn)在是16頁\一共有94頁\編輯于星期一16母親CMV血清學(xué)陽性的極低出生體重兒的喂養(yǎng)鑒于近年來研究證據(jù)顯示早產(chǎn)兒發(fā)生CMV感染風(fēng)險(xiǎn)高，建議應(yīng)根據(jù)嬰兒的健康狀況或免疫系統(tǒng)成熟程度選擇喂養(yǎng)方式：母親CMV血清學(xué)陽性的極低或超低出生體重兒，若生命體征平穩(wěn)可采用新鮮母乳喂養(yǎng)，但需每周檢測尿液中的CMVDNA，結(jié)果陽性且出現(xiàn)癥狀者應(yīng)停止新鮮母乳喂養(yǎng)；而結(jié)果陽性、無癥狀，且胎齡＞28周者，臨床情況穩(wěn)定，可繼續(xù)采用新鮮母乳喂養(yǎng)；母親CMV血清學(xué)陽性的極低或超低出生體重兒，尤其胎齡＜30周或出生體重＜1000克，或病情較重者，目前多數(shù)文獻(xiàn)建議使用冷藏(-20℃冷藏3~10天)或巴氏消毒(短時(shí)間巴氏消毒：62~72℃,5s)母乳喂養(yǎng)。新生兒先天和經(jīng)母乳獲得CMV感染要不要抗病毒治療現(xiàn)在是17頁\一共有94頁\編輯于星期一17我也要認(rèn)真思考一下了新生兒化膿性腦膜炎腦脊液生

化檢查與抗菌素治療療程關(guān)系現(xiàn)在是18頁\一共有94頁\編輯于星期一18新生兒化腦腦脊液生化檢查與抗菌素治療療程關(guān)系患細(xì)菌性腦膜炎新生兒與無細(xì)菌性腦膜炎新生兒的腦脊液參數(shù)有相當(dāng)大重疊部分。腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于21cells/microL預(yù)測腦膜炎的靈敏度和特異性約80%，但新生兒腦膜炎偶爾可能會(huì)出現(xiàn)正常腦脊液參數(shù)。在病程中過早獲取初次腦脊液的嬰兒，其腦脊液結(jié)果對診斷細(xì)菌性腦膜炎并不具權(quán)威性，24~48h后重復(fù)的腰穿可能有決定性意義。當(dāng)患有腦膜炎時(shí)，第二次腰穿總是顯示細(xì)胞增多，其他參數(shù)也與腦膜炎的診斷相一致?，F(xiàn)在是19頁\一共有94頁\編輯于星期一19在新生兒，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20~30cells/microL與腦膜發(fā)炎相關(guān)，應(yīng)考慮細(xì)菌性腦膜炎。新生兒中，革蘭氏陰性菌腦膜炎的腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常比革蘭氏陽性菌腦膜炎的腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)多《實(shí)用新生兒學(xué)》：早產(chǎn)兒＞29×106/L；足月兒＞32×106/L(＜1周)或＞10×106/L(＞1周)

新生兒化腦腦脊液生化檢查與抗菌素治療療程關(guān)系現(xiàn)在是20頁\一共有94頁\編輯于星期一20在新生兒中，腦脊液中蛋白含量早產(chǎn)兒>150mg/dL(1.5g/L)和足月兒>100mg/dL(1g/L)時(shí)提示細(xì)菌性腦膜炎《實(shí)用新生兒學(xué)》：早產(chǎn)兒＞0.65~1.5g/L，足月兒＞0.1~1.7g/L新生兒化腦腦脊液生化檢查與抗菌素治療療程關(guān)系現(xiàn)在是21頁\一共有94頁\編輯于星期一21在新生兒中，腦脊液中葡萄糖濃度足月兒<30mg/dL(1.7mmol/L)或早產(chǎn)兒<20mg/dL(1.1mmol/L)，提示細(xì)菌性腦膜炎。在重癥新生兒中，腦脊液中葡萄糖濃度與血清葡萄糖濃度的比率無益于診斷。在繼發(fā)于應(yīng)激或在評估之前靜脈給予葡萄糖時(shí)，其血清葡萄糖可能升高?！秾?shí)用新生兒學(xué)》：＜1.1~2.2mmol/L(20~40mg/dL)或低于當(dāng)時(shí)血糖的50%新生兒化腦腦脊液生化檢查與抗菌素治療療程關(guān)系現(xiàn)在是22頁\一共有94頁\編輯于星期一22在療程近結(jié)束時(shí)，腦脊液葡萄糖濃度<20mg/dL(即1.1mmol/L)，或嗜中性粒細(xì)胞>30％提示需要繼續(xù)治療。

新生兒化腦腦脊液生化檢查與抗菌素治療療程關(guān)系現(xiàn)在是23頁\一共有94頁\編輯于星期一23盡管臨床過程提示新生兒敗血癥，嬰兒的血培養(yǎng)可能是無菌的。這些嬰兒通常會(huì)進(jìn)行一次腰椎穿刺檢查(臨床狀況允許的話)，如果腦脊液的培養(yǎng)是無菌的，升高的腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白濃度可以用來確立腦膜炎的診斷?？股赜盟幨房蓪?dǎo)致腦脊液培養(yǎng)陰性，但如存在其他腦脊液參數(shù)，如細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白濃度明顯異常，可確診腦膜炎。新生兒化腦腦脊液生化檢查與抗菌素治療療程關(guān)系現(xiàn)在是24頁\一共有94頁\編輯于星期一24在一些腰椎穿刺被延遲到抗生素給藥后的新生兒化腦中，腦脊液培養(yǎng)可能為陰性(例如危重患兒)。這些嬰兒，如果初始血培養(yǎng)中生長著一種病原體，就可以下化腦的診斷(腦脊液中嗜中性粒細(xì)胞數(shù)增多，血糖降低，蛋白質(zhì)升高)，在抗生素治療開始24~36h后獲得腦脊液是不對的。在恰當(dāng)?shù)目咕委熼_始后，革蘭氏陽性菌通常能從腦脊液中迅速清除(24~48h內(nèi))，而在嚴(yán)重的病例中革蘭氏陰性菌可能滯留數(shù)天。新生兒化腦腦脊液生化檢查與抗菌素治療療程關(guān)系現(xiàn)在是25頁\一共有94頁\編輯于星期一25在抗生素治療24~48h后(或治療48~72h后)再次評估腦脊液，是基于以下幾個(gè)重要原因：腦脊液延遲滅菌與神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。病原菌在革蘭氏染色涂片上持久存在，是抗菌治療不足的早期指征(抗生素不容易達(dá)到腦脊液中的抗菌濃度)。在開始抗菌治療48h后仍有病原菌存活，提示神經(jīng)影像學(xué)改變，因?yàn)榭商崾揪植炕摬≡?例如，阻塞性腦室炎，多個(gè)小血管血栓)，需要額外的干預(yù)及延長治療時(shí)間。腦脊液中細(xì)菌的清除是鏈球菌和李斯特菌停止聯(lián)合治療的標(biāo)準(zhǔn)。新生兒化腦腦脊液生化檢查與抗菌素治療療程關(guān)系現(xiàn)在是26頁\一共有94頁\編輯于星期一26指導(dǎo)細(xì)菌性腦膜炎治療療程的高質(zhì)量研究證據(jù)有限。在資源有限的國家進(jìn)行的多中心臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，由肺炎鏈球菌，腦膜炎奈瑟菌，或流感嗜血桿菌b型病原菌引起的腦膜炎患兒，給予5d或10d的頭孢曲松治療，結(jié)果是相似的。但該試驗(yàn)設(shè)計(jì)，研究方法，以及缺乏機(jī)體特異性的結(jié)果，不可以推廣到其他研究里。所以仍建議，根據(jù)機(jī)體的特異性決定治療持續(xù)時(shí)間，即抗感染療程取決于致病微生物及臨床過程。新生兒化腦腦脊液生化檢查與抗菌素治療療程關(guān)系現(xiàn)在是27頁\一共有94頁\編輯于星期一27腦脊液培養(yǎng)陽性：無并發(fā)癥的新生兒鏈球菌性腦膜炎和其他革蘭氏陽性菌引起的腦膜炎（如，李斯特菌和腸球菌），14d的療程就足夠了。由大腸埃希菌或其他革蘭陰性菌引起的新生兒腦膜炎，療程至少21d。伴有腦室炎、膿腫、多發(fā)性梗死區(qū)的新生兒可能需要長期治療，有時(shí)需8周。新生兒化腦腦脊液生化檢查與抗菌素治療療程關(guān)系現(xiàn)在是28頁\一共有94頁\編輯于星期一28腦脊液培養(yǎng)陽性：由下列病原體引起、無并發(fā)癥者，治療持續(xù)時(shí)間為：肺炎鏈球菌(S.pneumoniae)10~14d腦膜炎奈瑟菌(N.meningitides)5~7d流感嗜血桿菌b型(H.influenzatypeb(Hib))7~10d李斯特菌(L.monocytogenes)14~21d金黃色葡萄球菌(S.aureus)

至少2周革蘭陰性桿菌

3周或至少超出第一次培養(yǎng)無菌2周新生兒化腦腦脊液生化檢查與抗菌素治療療程關(guān)系現(xiàn)在是29頁\一共有94頁\編輯于星期一29腦脊液培養(yǎng)陰性：療程根據(jù)個(gè)體決定。對于腦脊液培養(yǎng)陰性，腦脊液細(xì)胞增多和血培養(yǎng)陽性的新生兒，建議按血培養(yǎng)中分離出的病原體，持續(xù)腦膜炎劑量的抗生素療程。如臨床不穩(wěn)定無法腰穿者，需使用腦膜炎劑量直到腦脊液結(jié)果排除?？偗煶谈鶕?jù)腦脊液及血培養(yǎng)結(jié)果。新生兒化腦腦脊液生化檢查與抗菌素治療療程關(guān)系現(xiàn)在是30頁\一共有94頁\編輯于星期一30腦脊液培養(yǎng)陰性：療程根據(jù)個(gè)體決定。新生兒期，對于可疑但未證實(shí)的細(xì)菌性腦膜炎，通常建議在腦脊液陰性結(jié)果后2~3d停藥。對于那些腦脊液結(jié)果正常，血培養(yǎng)和腦脊液培養(yǎng)都是陰性的患兒，在2~3d的潛伏期后，如果培養(yǎng)保持無菌，通常就停止抗生素治療。腦脊液細(xì)胞數(shù)增加，血培養(yǎng)陰性，腦膜炎劑量的抗生素療程取決于臨床特點(diǎn)及非感染性因素引起的腦脊液細(xì)胞數(shù)增多的可能性(如腦室內(nèi)出血)。新生兒化腦腦脊液生化檢查與抗菌素治療療程關(guān)系現(xiàn)在是31頁\一共有94頁\編輯于星期一31我也要認(rèn)真思考一下了小劑量多巴胺是否可

改善腎血流保護(hù)腎臟現(xiàn)在是32頁\一共有94頁\編輯于星期一32小劑量多巴胺是否可以改善腎血流保護(hù)腎臟腎功能異常的患者利尿的同時(shí)給個(gè)2μg/kg·min的多巴胺泵點(diǎn)，擴(kuò)張一下腎血管，增加利尿的效果，同時(shí)保護(hù)腎臟？2000年Lancet發(fā)表文章

Low-dosedopamineinpatientswithearlyrenaldysfunction:aplacebo-controlledrandomisedtrial.AustralianandNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)ClinicalTrialsGroup

已經(jīng)證偽多巴胺的腎臟保護(hù)作用現(xiàn)在是33頁\一共有94頁\編輯于星期一33小劑量多巴胺是否可以改善腎血流保護(hù)腎臟JAMA：多中心、雙盲、隨機(jī)對照臨床研究入選了美國26家中心360例合并腎功能異常的急性心衰患者小劑量多巴胺組(2μg/kg·min)(122例)小劑量Nesiritide組(重組人腦利鈉肽)(0.005μg/kg·min)(119例)安慰劑組(119例)同時(shí)接受利尿劑治療評價(jià)終點(diǎn)為72h累計(jì)尿量（評價(jià)腎臟灌注）與72h后血清systatinC的變化水平（腎臟功能）現(xiàn)在是34頁\一共有94頁\編輯于星期一34小劑量多巴胺是否可以改善腎血流保護(hù)腎臟結(jié)果：既沒有增加患者尿量，也未改善患者腎臟功能。多巴胺由于作用于多個(gè)受體，使其在提高后負(fù)荷升壓的同時(shí)，更多的刺激了心肌，容易導(dǎo)致心律失常、心肌氧耗增大等諸多問題?，F(xiàn)在是35頁\一共有94頁\編輯于星期一35我也要認(rèn)真思考一下了新生兒腦水腫是否需要使用脫水劑現(xiàn)在是36頁\一共有94頁\編輯于星期一36新生兒腦水腫是否需要使用脫水劑分類原因結(jié)果激素療效滲透性療法細(xì)胞毒性腦水腫能量代謝衰竭白、灰質(zhì)受損可能有效、反彈有效、反彈血管源性腦水腫血腦屏障受損、毛細(xì)血管通透性增加主要累及白質(zhì)有效、但反彈有效間質(zhì)性腦水腫腦脊液吸收減少、腦室周腦脊液增加腦積水無效不確定現(xiàn)在是37頁\一共有94頁\編輯于星期一37新生兒腦水腫是否需要使用脫水劑滲透性療法適應(yīng)證有缺氧缺血性腦病、腦炎、過度輸液、腦部腫物、創(chuàng)傷、腦部手術(shù)后出現(xiàn)的腦水腫及顱內(nèi)高壓，尤其是顱內(nèi)高壓危象時(shí)。目前常用的藥物有20%甘露醇、高滲鈉溶液、乙酰唑胺呋塞米等。現(xiàn)在是38頁\一共有94頁\編輯于星期一38新生兒腦水腫是否需要使用脫水劑20%甘露醇是目前最常用于治療腦水腫與顱內(nèi)高壓的高滲性脫水劑甘露醇靜脈注射10min后即開始出現(xiàn)降ICP作用，此效應(yīng)僅持續(xù)不到75min，3h后出現(xiàn)ICP反跳。可以自由通過已受損的血-腦屏障進(jìn)入該區(qū)域腦實(shí)質(zhì)后，可引起該區(qū)腦組織滲透濃度增高導(dǎo)致腦組織液和血液之間的滲透梯度差的減少甚至逆轉(zhuǎn)從而出現(xiàn)反跳?，F(xiàn)在是39頁\一共有94頁\編輯于星期一39新生兒腦水腫是否需要使用脫水劑有研究報(bào)道，在未出現(xiàn)腦水腫臨床癥狀和體征時(shí)，一般不用或慎用降顱壓脫水劑，特別是24h以內(nèi)的新生兒以及有顱內(nèi)出血者。甘露醇為高滲性脫水劑，使用不當(dāng)(特別是大劑量快速靜脈輸入時(shí))可致滲透性腎臟損害甚至誘發(fā)急性腎衰。新生兒尤其是早產(chǎn)兒和低出生體重兒更易發(fā)生腎衰竭或腎病，同時(shí)ICP的驟降又可導(dǎo)致新生兒、尤其是早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血或加重顱內(nèi)出血?，F(xiàn)在是40頁\一共有94頁\編輯于星期一40新生兒腦水腫是否需要使用脫水劑甘露醇的一般用量為每次0.25~0.5g/kg，45~90min內(nèi)靜脈輸入，通常4~8h重復(fù)給藥1次。嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)劑量可增至每次1.0g/kg，每2~6h給藥1次。

現(xiàn)在是41頁\一共有94頁\編輯于星期一41新生兒腦水腫是否需要使用脫水劑臨床觀察發(fā)現(xiàn)高滲鈉液降ICP作用的持續(xù)時(shí)間較甘露醇長，反復(fù)使用仍然有效，且對甘露醇治療無效的頑固性顱內(nèi)高壓者也有一定的療效

有報(bào)道，在常規(guī)甘露醇治療基礎(chǔ)上加用高滲鹽溶液治療新生兒感染性腦水腫與顱內(nèi)高壓，其療效明顯優(yōu)于常規(guī)甘露醇治療。高滲鈉液降ICP療效優(yōu)于甘露醇，可能與其較甘露醇更不易通過血-腦屏障有關(guān)?，F(xiàn)在是42頁\一共有94頁\編輯于星期一42新生兒腦水腫是否需要使用脫水劑高滲鈉液在改善腦水腫、降低ICP的同時(shí)，對全身血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響，并可增加CBF和腦氧釋放量。

高滲鈉的不良反應(yīng)為引起腦白質(zhì)脫髓鞘病變、低鉀血癥、出血傾向、ICP反跳等。但腦白質(zhì)脫髓鞘病變主要見于低鈉血癥患兒使用高鈉溶液快速糾正低鈉血癥，對血鈉正常者使用高鈉溶液快速注入后出現(xiàn)血鈉快速增高時(shí)未見腦白質(zhì)脫髓鞘病變發(fā)生的報(bào)道?，F(xiàn)在是43頁\一共有94頁\編輯于星期一43新生兒腦水腫是否需要使用脫水劑目前臨床常用高滲鈉溶液質(zhì)量濃度有3%、5%、7.5%、10%等。臨床應(yīng)用多為靜脈滴注，研究顯示，3%NaCl以0.5~2.0mL/kg·h持續(xù)輸入并間歇靜脈注射，維持血清鈉在155~165mmol/L可獲得滿意療效。

現(xiàn)在是44頁\一共有94頁\編輯于星期一44新生兒腦水腫是否需要使用脫水劑有研究表明乙酰唑胺聯(lián)合呋塞米能減少50%以上的腦脊液生成幾乎所有的臨床研究對象均為腦積水患兒，包括腦出血、腦膜炎、腦脊膜脊髓膨出所致的腦積水。Mark等報(bào)道，乙酰唑胺(初始劑量20mg/kg·d，每天增加10mg/kg至100mg/kg·d)聯(lián)合呋塞米(1mg/kg·d口服或靜脈注射)治療出血后腦積水早產(chǎn)兒，取得良好效果，能減少需要腦室腹腔引流術(shù)治療，但顯著增加腎鈣質(zhì)沉著癥的發(fā)生

現(xiàn)在是45頁\一共有94頁\編輯于星期一45新生兒腦水腫是否需要使用脫水劑皮質(zhì)類固醇激素因可降低毛細(xì)血管通透性而用于腦水腫與顱內(nèi)高壓的治療。大量臨床證據(jù)表明，在腦水腫顱內(nèi)高壓時(shí)使用糖皮質(zhì)激素不僅不能改善患兒預(yù)后，還可因其不良反應(yīng)產(chǎn)生有害影響。臨床隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素并不能降低腦損傷患者2周后的病死率。對腦水腫顱內(nèi)高壓患者不再推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。現(xiàn)在是46頁\一共有94頁\編輯于星期一46我也要認(rèn)真思考一下了感染性休克血管活性藥物的合理使用現(xiàn)在是47頁\一共有94頁\編輯于星期一47感染性休克是一動(dòng)態(tài)過程，因此，心血管藥物的選擇及其劑量根據(jù)器官灌注的需要會(huì)隨時(shí)發(fā)生變化識別血管活性藥物的特征及不同作用。如針對全身血管阻力和肺血管阻力、針對收縮力、針對心率等重癥感染者肝腎灌注和功能常發(fā)生改變，致其藥效動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生變化，實(shí)際血藥濃度往往比預(yù)期的更高感染性休克時(shí)血管活性藥物的合理使用現(xiàn)在是48頁\一共有94頁\編輯于星期一48感染性休克時(shí)血管活性藥物的合理使用多巴胺(5~10μg/kg·min)、多巴酚丁胺(最大劑量10μg/kg·min)或腎上腺素(0.05~0.30μg/kg·min)可用作正性肌力第一線藥物。多巴酚丁胺用于CO低、但全身血管阻力或體循環(huán)阻力(SVR)正常或升高患兒。當(dāng)目標(biāo)之一是增強(qiáng)心肌收縮力，而血壓正常、臨床和客觀數(shù)據(jù)(如超聲心動(dòng)圖估測心肌收縮力)提示心肌收縮力弱時(shí)，多巴酚丁胺或中等劑量的多巴胺可作為第一線藥物?，F(xiàn)在是49頁\一共有94頁\編輯于星期一49感染性休克時(shí)血管活性藥物的合理使用使用多巴胺時(shí)，應(yīng)根據(jù)升壓、強(qiáng)心等不同目的調(diào)整滴速，否則會(huì)引起相反結(jié)果。開始滴速5μg/kg·min，根據(jù)情況可每3~5min調(diào)高2.5μg/kg·min，最高不超過20μg/kg·min，一般要求用中劑量。必須在積極擴(kuò)容糾酸基礎(chǔ)上使用。多巴胺雖認(rèn)為是一線藥物，但其對肺血管阻力有影響，通常采用多巴胺(<8μg/kg·min)和多巴酚丁胺(≤10μg/kg·min)聯(lián)合用藥，若無效，靜脈滴注腎上腺素(0.05~0.30μg/kg·min)以恢復(fù)正常灌注和血壓?，F(xiàn)在是50頁\一共有94頁\編輯于星期一50感染性休克時(shí)血管活性藥物的合理使用有人推薦小劑量腎上腺素作為低動(dòng)力冷休克的一線用藥。腎上腺素具強(qiáng)烈正性肌力及變時(shí)效應(yīng)，但其對外周血管阻力及內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)方面的作用可能會(huì)產(chǎn)生一些額外的問題。小劑量腎上腺素(<0.3μg/kg·min)對外周血管具有更強(qiáng)的β2-腎上腺素能效應(yīng)，無a-腎上腺能效應(yīng)，因此應(yīng)用小劑量腎上腺素后SVR降低，尤其是骨骼肌和皮膚血管阻力降低。這樣即使血壓和CO升高，內(nèi)臟循環(huán)血流也會(huì)分流入外周血管。

現(xiàn)在是51頁\一共有94頁\編輯于星期一51感染性休克時(shí)血管活性藥物的合理使用使用腎上腺素患者血糖及血漿乳酸水平可升高，應(yīng)予注意。有左心功能不全、血壓正常的新生兒，在應(yīng)用腎上腺素(0.05~0.30μg/kg·min)的基礎(chǔ)上，加用硝基類血管擴(kuò)張劑(硝普鈉、硝酸甘油等)或Ⅲ型磷酸二酯酶抑制劑(米力農(nóng)、氨力農(nóng)等)常有效，可改善微循環(huán)、降低心室后負(fù)荷、改善心室射血、提高CO，特別是心室功能受損時(shí)。但需注意不良反應(yīng)。應(yīng)用這些血管擴(kuò)張劑時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床檢查和血壓變化，注意補(bǔ)足容量。

現(xiàn)在是52頁\一共有94頁\編輯于星期一52感染性休克時(shí)血管活性藥物的合理使用多巴胺抵抗性休克通常會(huì)對去甲腎上腺素或大劑量腎上腺素有反應(yīng)。有人主張小劑量去甲腎上腺素作為液體難治性低血壓高動(dòng)力性休克的第一線用藥。如患者臨床特征是全身性血管阻力下降，建議單獨(dú)使用去甲腎上腺素。另有專家建議去甲腎上腺素與多巴酚丁胺聯(lián)用，認(rèn)為多巴酚丁胺可能有助于抵抗去甲腎上腺素過強(qiáng)的縮血管作用。與使用大劑量多巴胺或腎上腺素相比，去甲腎上腺素和多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用能夠改善毛細(xì)血管和內(nèi)臟血流。

現(xiàn)在是53頁\一共有94頁\編輯于星期一53我也要認(rèn)真思考一下了感染性休克時(shí)可否使用糖皮質(zhì)激素現(xiàn)在是54頁\一共有94頁\編輯于星期一54感染性休克時(shí)可否使用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素可解除血管痙攣，降低外周阻力，改善微循環(huán)，穩(wěn)定溶酶體膜，防止細(xì)胞因缺氧、酸中毒發(fā)生自溶，并可中和細(xì)菌毒素，通過糖異生使乳酸向葡萄糖轉(zhuǎn)化，減少乳酸堆積，因此也常用于成人/兒童嚴(yán)重感染性休克的早期治療。但已有許多研究顯示，新生兒期特別新生兒早期糖皮質(zhì)激素(尤其地塞米松)可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，影響神經(jīng)細(xì)胞分化增殖，從而產(chǎn)生嚴(yán)重CNS不良反應(yīng)，如精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常、腦癱發(fā)生率增加和認(rèn)知行為異常等。因此在新生兒期使用糖皮質(zhì)激素宜慎重。現(xiàn)在是55頁\一共有94頁\編輯于星期一55感染性休克時(shí)可否使用糖皮質(zhì)激素若感染性休克患兒存在相對或絕對腎上腺皮質(zhì)功能不全，使用小劑量激素，可降低病死率，減少并發(fā)癥；相反，若無腎上腺皮質(zhì)功能不全，使用激素可能有害?？梢酝ㄟ^促腎上腺皮質(zhì)激素刺激試驗(yàn)來判斷是否存在腎上腺皮質(zhì)功能不全。新生兒腎上腺功能不全定義為促腎上腺皮質(zhì)激素刺激后皮質(zhì)醇峰濃度<180μg/L，或用腎上腺素治療但容量負(fù)荷正常的病兒，其基礎(chǔ)皮質(zhì)醇<180μg/L。

現(xiàn)在是56頁\一共有94頁\編輯于星期一56感染性休克時(shí)可否使用糖皮質(zhì)激素感染性休克出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗或存在腎上腺皮質(zhì)功能不全時(shí)，可考慮使用氫化可的松，可靜脈滴注至休克解除，劑量為2~50mg/kg·d。因地塞米松半衰期長，對下丘腦-垂體-腎上腺軸有抑制作用，不作為首選。一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，對多巴胺抵抗感染性休克早產(chǎn)兒間斷給予3mg/kg·d氫化可的松，為期7d，患兒多巴胺用量降低，但病死率未改善；與地塞米松可致早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)不良后果相比，氫化可的松則無相似的神經(jīng)系統(tǒng)不良后果?，F(xiàn)在是57頁\一共有94頁\編輯于星期一57我也要認(rèn)真思考一下了嚴(yán)重膿毒癥時(shí)的抗生素治療現(xiàn)在是58頁\一共有94頁\編輯于星期一58嚴(yán)重膿毒癥時(shí)的抗生素治療推薦對確診嚴(yán)重膿毒癥患兒1h內(nèi)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素在應(yīng)用抗生素前行血培養(yǎng)，但不應(yīng)因檢查耽誤抗生素治療時(shí)機(jī)藥物選擇應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w情況和流行病學(xué)資料而定，還要注意藥物是否能即時(shí)有效抵達(dá)感染灶或受感染組織器官內(nèi)推薦早期并積極控制感染源?，F(xiàn)在是59頁\一共有94頁\編輯于星期一59嚴(yán)重膿毒癥時(shí)的抗生素治療Kumar等報(bào)道，確診低血壓后1h內(nèi)如果應(yīng)用抗生素可明顯提高患兒生存率；而且發(fā)現(xiàn)，確診6h內(nèi)開始應(yīng)用抗生素的時(shí)機(jī)每推遲1h，其生存率降低7.6%。早期不正確經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素與患者生存率降低有關(guān)。初期選擇抗生素原則是“hitearly,hithard,hitbroad”。即要在采集血培養(yǎng)標(biāo)本后1h內(nèi)開始應(yīng)用(早)，而且要靜脈給予(重)以及要選用能抑制所有可疑菌種的廣譜抗生素或多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用(廣)。聯(lián)合應(yīng)用抗生素的時(shí)間以3~5d為宜。現(xiàn)在是60頁\一共有94頁\編輯于星期一60嚴(yán)重膿毒癥時(shí)的抗生素治療使用廣譜抗菌藥物或聯(lián)合用藥往往是必要的，療程要足夠長，一般超過1周。但強(qiáng)效廣譜殺菌劑的應(yīng)用可使大量細(xì)菌死亡裂解，大量細(xì)菌裂解產(chǎn)物或內(nèi)容物的釋放理論上可能加重細(xì)胞因子風(fēng)暴和炎癥瀑布反應(yīng)，使病情加重。對于嚴(yán)重感染的危重癥患兒，有人主張危重階段先用抑菌劑，并加用具非特異性抗炎作用的藥物如腎上腺素或米力農(nóng)等，必要時(shí)予血漿置換或CRRT，待病情得到一定緩解后再使用強(qiáng)效廣譜殺菌劑。不過，關(guān)于這一點(diǎn)，在臨床上還有待進(jìn)一步研究?，F(xiàn)在是61頁\一共有94頁\編輯于星期一61我也要認(rèn)真思考一下了液體復(fù)蘇時(shí)如何合理使用葡萄糖現(xiàn)在是62頁\一共有94頁\編輯于星期一62液體復(fù)蘇時(shí)如何合理使用葡萄糖液體復(fù)蘇期間不能輸注大量含糖溶液，因?yàn)楦哐强梢饾B透性利尿，產(chǎn)生或加重低鉀血癥及加重缺血性腦損傷。但對于新生兒，維持代謝和激素的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)很重要?，F(xiàn)在是63頁\一共有94頁\編輯于星期一63液體復(fù)蘇時(shí)如何合理使用葡萄糖低血糖可致神經(jīng)損害，且抑制新生兒心肌功能，故應(yīng)密切監(jiān)測血糖濃度。當(dāng)證實(shí)低血糖存在時(shí)，輸注葡萄糖是合理的。但不提倡在沒有對血糖或微量血糖濃度作評估而常規(guī)輸注葡萄糖。如果有低血糖存在或患兒對標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇沒反應(yīng)考慮輸注葡萄糖，可給5%葡萄糖鹽水或5%葡萄糖乳酸林格液靜脈推注或快速滴注?，F(xiàn)在是64頁\一共有94頁\編輯于星期一64液體復(fù)蘇時(shí)如何合理使用葡萄糖高血糖是死亡的一個(gè)危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)回顧性研究表明，有高血糖的PICU患兒住院時(shí)間延長，病死率增加，但出現(xiàn)低血糖及血糖波動(dòng)大也有相似風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)將血糖水平控制在一定范圍，第1h液體復(fù)蘇不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5~1g/kg糾正。當(dāng)血糖＞11.1mmol/L(200mg/dl)時(shí)，可靜滴胰島素0.05U/kg·h，必要時(shí)適當(dāng)增加劑量?，F(xiàn)在是65頁\一共有94頁\編輯于星期一65

我也要認(rèn)真思考一下了液體復(fù)蘇時(shí)使用晶體液還是膠體液

是否要快速擴(kuò)容現(xiàn)在是66頁\一共有94頁\編輯于星期一66液體復(fù)蘇時(shí)使用晶體液還是膠體液，是否要快速擴(kuò)容液體復(fù)蘇開始以生理鹽水或乳酸林格液輸注治療是最合適的，在一次劑量的液體推注后，立即對患兒再評估。如果休克體征持續(xù)存在，則第2次擴(kuò)容液體可選擇膠體或晶體。如連續(xù)2~3次晶體液擴(kuò)容的效果不佳，繼續(xù)擴(kuò)容也應(yīng)選用膠體溶液。究竟是使用晶體液還是使用膠體液，一直是臨床爭論熱點(diǎn)。現(xiàn)在是67頁\一共有94頁\編輯于星期一67液體復(fù)蘇時(shí)使用晶體液還是膠體液，是否要快速擴(kuò)容感染性休克患兒存在絕對和相對性循環(huán)血容量不足，因此恢復(fù)穩(wěn)定循環(huán)是治療關(guān)鍵。國內(nèi)外多主張?jiān)缙诒M快輸入液體以糾正血容量不足。但大量液體輸入可能影響血管收縮反應(yīng)，可使失血加速，血液稀釋引起稀釋性凝血功能障礙，不易形成凝血塊或使已形成的凝血塊脫落，最終可能增加出血量，使組織供氧降低，從而加重代謝紊亂和酸中毒?，F(xiàn)在是68頁\一共有94頁\編輯于星期一68液體復(fù)蘇時(shí)使用晶體液還是膠體液，是否要快速擴(kuò)容等滲晶體液因獲取方便、價(jià)格便宜，一直作為危重患兒復(fù)蘇治療首選。近些年隨著對復(fù)蘇液體研究的深入，發(fā)現(xiàn)晶體液可能加重腦水腫、增加顱內(nèi)壓、造成血液稀釋、凝血障礙等，而膠體液可彌補(bǔ)晶體液的不足，有效提高血管滲透壓。但膠體溶液中某些成分會(huì)對凝血功能和紅細(xì)胞形態(tài)產(chǎn)生潛在影響，有引起機(jī)體出血傾向，而且可能會(huì)影響血型鑒定和交叉配血，引起輸血不適反應(yīng)。有研究指出，膠體液的使用不利于止血，可增加病死率?，F(xiàn)在是69頁\一共有94頁\編輯于星期一69液體復(fù)蘇時(shí)使用晶體液還是膠體液，是否要快速擴(kuò)容多中心臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，4%白蛋白和生理鹽水?dāng)U容治療28d后結(jié)果相似。Meta分析比較發(fā)現(xiàn)，輸白蛋白對感染性休克有益，但對創(chuàng)傷性腦損傷患者不宜。多中心800例臨床病例比較了輸晶體或輸羥乙基淀粉的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)輸羥乙基淀粉組AKI發(fā)病率和90d病死率明顯高于晶體組。因此，感染性休克患者不宜輸羥乙基淀粉?，F(xiàn)在是70頁\一共有94頁\編輯于星期一70液體復(fù)蘇對感染性休克兒童病死率影響的meta分析劉婕,陶曄璇,蔡威.臨床兒科雜志,2014,32(1):70-75檢索2003年1月至2013年5月文獻(xiàn)，選擇患兒年齡1個(gè)月~15歲，以接受早期不同液體復(fù)蘇作為研究組與對照組唯一差別，報(bào)告臨床結(jié)局指標(biāo)的隨機(jī)對照研究；按Cochrane評價(jià)員手冊及改良Jadad質(zhì)量評分進(jìn)行評定；RevMan5.0軟件進(jìn)行Meta分析。181篇相關(guān)文獻(xiàn)中8項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是71頁\一共有94頁\編輯于星期一71評價(jià)不同液體復(fù)蘇治療對感染性休克兒童臨床預(yù)后的影響臨床預(yù)后比較項(xiàng)目研究數(shù)(項(xiàng))固定效應(yīng)模式合并相對風(fēng)險(xiǎn)度(RR)95%CIP值有關(guān)病死率使用膠體或晶體液50.950.76~1.190.66使用不同膠體液30.470.14~1.630.23液體復(fù)蘇或傳統(tǒng)復(fù)蘇31.441.13~1.830.003有關(guān)并發(fā)肺水腫使用膠體或晶體液21.110.13~9.710.93液體復(fù)蘇或傳統(tǒng)復(fù)蘇40.830.21~3.290.79有關(guān)復(fù)蘇8h內(nèi)需搶救者使用膠體或晶體液22.430.71~8.360.16液體復(fù)蘇或傳統(tǒng)復(fù)蘇20.430.19~0.970.04現(xiàn)在是72頁\一共有94頁\編輯于星期一72不同的膠體液或晶體液在感染性休克患兒早期救治中并無明顯差異。雖然液體復(fù)蘇治療較傳統(tǒng)的早期非迅速補(bǔ)充血容量復(fù)蘇治療，可減少復(fù)蘇治療后8h內(nèi)需緊急救治人數(shù)，但有增加患兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論

現(xiàn)在是73頁\一共有94頁\編輯于星期一73液體復(fù)蘇時(shí)使用晶體液還是膠體液，是否要快速擴(kuò)容國內(nèi)有學(xué)者主張感染性休克患兒應(yīng)早期應(yīng)用膠體溶液，特別是新鮮冰凍血漿，并認(rèn)為血漿療效明顯優(yōu)于只用晶體溶液者。他們用膠體溶液進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，挽救了一些危重患兒的生命。但要確定在液體復(fù)蘇治療時(shí)膠體溶液一定優(yōu)于晶體溶液，尚需進(jìn)行更多的臨床研究?，F(xiàn)在是74頁\一共有94頁\編輯于星期一74我也要認(rèn)真思考一下了新生兒復(fù)蘇時(shí)是否需要和如何使用腎上腺素現(xiàn)在是75頁\一共有94頁\編輯于星期一75新生兒復(fù)蘇時(shí)是否需要和如何使用腎上腺素新生兒復(fù)蘇時(shí)很少需用藥。在新生兒，心動(dòng)過緩?fù)ǔＪ怯赏獠蛔闼?，腎上腺素僅在有足夠的通氣和開始心外按壓后心率仍不到60次/min時(shí)使用。

現(xiàn)在是76頁\一共有94頁\編輯于星期一76新生兒復(fù)蘇時(shí)是否需要和如何使用腎上腺素盡管腎上腺素已經(jīng)長期被用于新生兒復(fù)蘇，其劑量、時(shí)機(jī)和給藥途徑的問題在新生兒學(xué)專家和復(fù)蘇專家中仍存在爭議。雖然目前在無任何臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的情況下推薦在新生兒心肺復(fù)蘇時(shí)腎上腺素劑量為0.01~0.03mg/kg，但最恰當(dāng)?shù)膭┝咳匀晃粗?，尚缺乏評估不同劑量腎上腺素在新生兒中應(yīng)用的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，且需要進(jìn)一步研究足月兒與早產(chǎn)兒使用的劑量是否應(yīng)該不同。現(xiàn)在是77頁\一共有94頁\編輯于星期一77新生兒復(fù)蘇時(shí)是否需要和如何使用腎上腺素腎上腺素最好通過臍靜脈注射，不推薦氣管內(nèi)給藥，但如果氣管內(nèi)給藥，需要增加劑量至0.05~0.1mg/kg。然而，有研究表明，在心跳驟停時(shí)氣管內(nèi)給予腎上腺素，吸收緩慢且吸收的量不定，即使大劑量應(yīng)用也沒有靜脈給藥有效。此外，氣管給藥可能導(dǎo)致CPR效果不佳。鑒于缺乏數(shù)據(jù)支持氣管內(nèi)給藥，應(yīng)在建立靜脈通道后盡快靜脈途徑給藥。當(dāng)血管通路無法建立時(shí)，骨髓腔通路是另一種選擇。現(xiàn)在是78頁\一共有94頁\編輯于星期一78新生兒復(fù)蘇時(shí)是否需要和如何使用腎上腺素在院外急救及院內(nèi)沒有靜脈途徑的新生兒中，最有可能使用骨髓腔給藥。目前推薦通過臍靜脈置管途徑給予腎上腺素，并同時(shí)推薦在沒有其他選擇時(shí)予氣管內(nèi)給藥。需要更大規(guī)模的研究來明確骨髓腔給藥與臍靜脈給藥在新生兒窒息時(shí)臨床效果是否一致，留置時(shí)間是否存在差異?，F(xiàn)在是79頁\一共有94頁\編輯于星期一79新生兒復(fù)蘇時(shí)是否需要和如何使用腎上腺素盡管大量在產(chǎn)房出生接受過腎上腺素治療的極低出生體重兒能存活下來，但一項(xiàng)有關(guān)持續(xù)使用腎上腺素對超低出生體重兒(BW≤750g)影響的研究顯示，IncreasingdosageofIVEPIwasassociatedwithdecreasedsurvival.Allinfantswhoreceivedepinephrineatadose>1.0μg/kg·minintravenouslydied，作者認(rèn)為，在這些高危兒中應(yīng)用腎上腺素時(shí)需極其謹(jǐn)慎。

現(xiàn)在是80頁\一共有94頁\編輯于星期一80新生兒復(fù)蘇時(shí)是否需要和如何使用腎上腺素腎上腺素會(huì)減少成人心臟停搏患者心肌ATP含量，但缺乏有關(guān)新生兒復(fù)蘇后心肌頓抑(stunning)的證據(jù)。動(dòng)物試驗(yàn)顯示，與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比，大劑量腎上腺素并未更加有效改善24h結(jié)局，且會(huì)并發(fā)反跳性心動(dòng)過速和高血壓，從而增加心肌耗氧，增加早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。Burchfiel等對缺氧所致的心動(dòng)過緩新生羊進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)靜脈注射大劑量腎上腺素(0.1mg/kg)會(huì)減少每搏輸出量及心輸血量?，F(xiàn)在是81頁\一共有94頁\編輯于星期一81新生兒復(fù)蘇時(shí)是否需要和如何使用腎上腺素Raveendran等報(bào)道，應(yīng)用腎上腺素和100%的氧氣復(fù)蘇導(dǎo)致缺氧的新生大鼠大腦皮層、小腦、腦干及紋狀體細(xì)胞凋亡增加，這可能增加空間記憶和學(xué)習(xí)缺陷。有證據(jù)表明，腎上腺素對心跳驟停繼發(fā)的一系列損傷都有不利影響，影響心跳驟停后的新生兒發(fā)育，降低存活率。現(xiàn)在是82頁\一共有94頁\編輯于星期一82新生兒復(fù)蘇時(shí)是否需要和如何使用腎上腺素腎上腺素是否對缺血/再灌注損傷、心跳驟停后心肌功能障礙及心跳驟停后腦損傷綜合征存在不利影響，仍是一個(gè)有爭議的問題。目前很少有來自人類和動(dòng)物的可靠數(shù)據(jù)證明新生兒復(fù)蘇使用腎上腺素是正確的，在這一領(lǐng)域的認(rèn)識仍未取得一致?，F(xiàn)