心功能不全護(hù)理查房

心功能不全護(hù)理查房第1頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六病例20床：某患者

性別：男年齡：55歲入院診斷：1.擴(kuò)張型心肌病

2.心律失常：平發(fā)房性期前收縮左前分支傳導(dǎo)阻滯

3.心功能Ⅳ級(jí)主訴：反復(fù)胸悶、氣短2年余，加重3天慢性心功能不全的護(hù)理第2頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六入院查體：T：36.8℃P：72次/分

R：24次/分

BP：96/61mmHg，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，表情不安，步入病房。心界明顯向左擴(kuò)大，心率72次/分，律不齊，聞及早搏6次/分。病例

慢性心功能不全的護(hù)理第3頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六實(shí)驗(yàn)室檢查2014年7月25日血常規(guī)：?jiǎn)魏思?xì)胞9.8%↑紅細(xì)胞分布寬度18.4%↑血生化：白球比1.04L↓肌酐120umom/l↑尿酸900umom/l↑尿素10.5mmol/l↑

高密度脂蛋白膽固醇0.61mmol/l↓

總蛋白58.5g/l↓乳酸脫氫酶316U/L↑

慢性心功能不全的護(hù)理第4頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六輔助檢查2014年7月25日心電圖示：竇性心律，頻發(fā)房性期前收縮伴短陣房性心動(dòng)過(guò)速，左前分支傳導(dǎo)阻滯2014年1月4日心臟彩超：1、左心顯著增大

2、左心功能顯著不全3、輕度肺動(dòng)脈高壓4、二尖瓣中度返流，三尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度返流。慢性心功能不全的護(hù)理第5頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六入院后治療措施治療藥物治療一級(jí)護(hù)理低鹽飲食測(cè)體重心電監(jiān)護(hù)吸氧完善各項(xiàng)檢查慢性心功能不全的護(hù)理第6頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六治療方案監(jiān)測(cè)生命體征，動(dòng)態(tài)隨訪心電圖、心肌酶變化監(jiān)測(cè)體重完善相關(guān)檢查抗血小板聚集：拜阿司匹靈100mg口服1/日增強(qiáng)心肌收縮力：地高辛0.125mg口服1/日利尿、減輕心臟負(fù)荷：速尿、安體舒通補(bǔ)鉀：氯化鉀緩釋片1g口服3/日改善心肌收縮力、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈：心脈隆注射液4ml稀釋后靜滴1/日益氣扶正，改善心功能：參附注射液60ml稀釋后靜滴1/日慢性心功能不全的護(hù)理第7頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六護(hù)理評(píng)估（四史、五方面、六心理社會(huì)）慢性心功能不全的護(hù)理第8頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六四史1、現(xiàn)病史:患者于21日再次出現(xiàn)胸悶、氣短，不能耐受任何活動(dòng)，夜間不能平臥，高枕下仍反復(fù)發(fā)作，不能入睡。為求進(jìn)一步治療，門診擬“擴(kuò)張型心肌病，心功能Ⅳ級(jí)”收住我科。近期精神、飲食差，大小便正常。2、既往史：2012年4月開(kāi)始勞累后出現(xiàn)胸悶、氣短，不能耐受日?；顒?dòng)，休息后可逐漸緩解。有時(shí)夜間出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣喘，坐起后可逐漸緩解。多次外院住院診治，但上述癥狀仍時(shí)有發(fā)作，并呈逐漸加重趨勢(shì)。長(zhǎng)期服用“拜阿司匹靈、地高辛”等藥物。3、家族史:無(wú)4、過(guò)敏史：無(wú)慢性心功能不全的護(hù)理第9頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六五方面1、飲食:低鹽飲食2、排泄：大小便正常

3、睡眠:差4、平日生活自理5、煙酒：既往有飲酒史，已戒斷。無(wú)吸煙史慢性心功能不全的護(hù)理第10頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六六心理社會(huì)精神狀態(tài)：欠佳,表情不安。心理狀態(tài)：良好。對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：認(rèn)識(shí)到疾病的危險(xiǎn)性。性格及交往能力：性格偏內(nèi)向，不善言語(yǔ)。家庭關(guān)系：和睦。經(jīng)濟(jì)狀況：一般。慢性心功能不全的護(hù)理第11頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六概述

定義心功能不全又稱心力衰竭，可由各種心臟疾病引起，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排出量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官，組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現(xiàn)的一種綜合征慢性心功能不全的護(hù)理第12頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心力衰竭的分型按發(fā)展速度急性慢性（以慢性居多）

按發(fā)生部位左心右心全心衰竭按有無(wú)舒張功能障礙收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭慢性心功能不全的護(hù)理第13頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六原發(fā)性心肌損傷心臟前負(fù)荷過(guò)重（容量負(fù)荷）心臟后負(fù)荷過(guò)重（壓力負(fù)荷）病因慢性心功能不全的護(hù)理第14頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心力衰竭誘因其他感染心律失常生理心理壓力過(guò)大妊娠分娩誘因血容量增加慢性心功能不全的護(hù)理第15頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)——左心衰

咳粉紅色泡沫痰呼吸困難(Dyspnea)勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸慢性心功能不全的護(hù)理第16頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

臨床表現(xiàn)——右心衰

癥狀體征肝腫大漿膜腔積液食欲不振惡心、腹脹頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征

浮腫慢性心功能不全的護(hù)理第17頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)——全心衰左心衰＋右心衰

同時(shí)具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時(shí)，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴(kuò)張型心肌病合并全心衰竭時(shí)，肺瘀血常不明顯，這時(shí)左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征慢性心功能不全的護(hù)理第18頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)左心衰竭以肺循環(huán)淤血和心排出量降低表現(xiàn)為主

右心衰竭以體循環(huán)靜脈淤血為主要表現(xiàn)全心衰竭以體循環(huán)淤血和心排出量減少的過(guò)程慢性心功能不全的護(hù)理第19頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心力衰竭診斷

——心功能不全的程度判斷（一）心功能分級(jí)（NYHA，1928年）——Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限，病人患有心臟病，但平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，低于平時(shí)一般活動(dòng)量時(shí)即可引起上述癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后癥狀方可緩解Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重慢性心功能不全的護(hù)理第20頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心力衰竭診斷

——心功能不全的程度判斷（二）心力衰竭分期（ACC/AHA，2001年）——A期：有發(fā)生心力衰竭的高危因素但無(wú)心臟結(jié)構(gòu)異?；蛐乃ケ憩F(xiàn)B期：有心肌重塑或心臟結(jié)構(gòu)異常，但無(wú)心衰表現(xiàn)C期：目前或既往有心力衰竭表現(xiàn)，包括射血分?jǐn)?shù)降低和射血分?jǐn)?shù)降低和射血分?jǐn)?shù)正常兩類D期：即難治性終末期心力衰竭。采用藥物治療后，病人癥狀仍未得到改善或迅速?gòu)?fù)發(fā)，典型表現(xiàn)為休息或輕微活動(dòng)即有癥狀，不能完成日?；顒?dòng)，常有心性惡病質(zhì)表現(xiàn)，并且需要再次和（或）延長(zhǎng)住院接受強(qiáng)化治療慢性心功能不全的護(hù)理第21頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六心力衰竭診斷

——心功能不全的程度判斷（三）

6min步行試驗(yàn)

6分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行、安全、方便的試驗(yàn)，用以評(píng)定慢性心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測(cè)定6min的步行距離。少于150m，表明為重度心功能不全；

150～425m為中度心功能不全；

426～550m為輕度心功能不全。本試驗(yàn)除用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效。

慢性心功能不全的護(hù)理第22頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六治療要點(diǎn)去除病因、誘因減輕心臟負(fù)荷增加心臟排出量抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物B受體阻滯劑的應(yīng)用慢性心功能不全的護(hù)理第23頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六去除病因和誘因根據(jù)心功能不全的程度，協(xié)助病人取不同體位輕度心力衰竭：頭高位睡眠嚴(yán)重心力衰竭：半臥位或坐位急性左心衰竭病人：端坐臥位同時(shí)雙下肢下垂體位——根據(jù)心功能級(jí)別決定活動(dòng)量，限制體力和腦力的活動(dòng)休息——作用可以降低基礎(chǔ)代謝率利于腎排鈉排水，減輕心臟容量負(fù)荷減少醛固酮生成，排鈉利尿作用注意病情恢復(fù)期應(yīng)鼓勵(lì)病人適量活動(dòng)慢性心功能不全的護(hù)理第24頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六圍繞治療的有關(guān)護(hù)理——藥物不良反應(yīng)觀察β受體阻滯劑常用藥物倍他樂(lè)克抑制交感神經(jīng)張力和血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，減慢心率，降低心肌耗氧，降低前后負(fù)荷不適用于有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙的病人作用一般在洋地黃、利尿劑等治療基礎(chǔ)上應(yīng)用，以提高生存質(zhì)量，改善愈后小劑量開(kāi)始，逐步增加，注意病人心率不低于50次／分

用藥原則慢性心功能不全的護(hù)理第25頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六圍繞治療的有關(guān)護(hù)理——藥物不良反應(yīng)觀察利尿藥增進(jìn)水、鈉排除，擴(kuò)張靜脈血管，降低前負(fù)荷，減輕體循環(huán)和肺循環(huán)的充血癥狀水紊亂電解質(zhì)紊亂：低鈉、高鉀、低鉀等酸堿失衡：低鉀低氯性酸中毒內(nèi)分泌代謝紊亂：尿酸增高，血糖增高，脂質(zhì)代謝紊亂胃腸道反應(yīng)：惡心嘔吐、腹痛、腹瀉等誘發(fā)和加重肝腎功能不全和其他不適：耳聾、眩暈、皮疹等1）安排給藥時(shí)間，以早晨或上午為宜2）嚴(yán)格記錄出入量，體重和水腫變化3）密切觀察不良反應(yīng)4）觀察利尿劑效果護(hù)理

不良反應(yīng)作用慢性心功能不全的護(hù)理第26頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六圍繞治療的有關(guān)護(hù)理——藥物不良反應(yīng)觀察血管擴(kuò)張劑擴(kuò)張容量血管，減輕前負(fù)荷擴(kuò)張動(dòng)脈，降低后負(fù)荷降低心肌耗氧量，增加心排血量，改善心功能頭脹、頭痛、惡心、心率加快、低血壓等干咳、低血壓、皮疹、味覺(jué)異常、蛋白尿、腎功能衰竭、高血鉀和中性粒細(xì)胞減少等

不良反應(yīng)作用直接擴(kuò)張血管劑：硝酸甘油、硝酸異山梨醇、硝普鈉等；ACEI：卡托普利、依那普利等；鈣桔抗劑：硝苯地平等

常用藥物慢性心功能不全的護(hù)理第27頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六圍繞治療的有關(guān)護(hù)理——藥物不良反應(yīng)觀察正心肌力藥常用藥物快速作用類：毛花甙C（西地蘭，lanatosideC）中速和緩慢作用類：地高辛給藥前：仔細(xì)了解病人的基本臨床資料觀察心力衰竭癥狀和體征改善情況觀察是否出現(xiàn)洋地黃中毒表現(xiàn)每次給藥前測(cè)量心率和心律如果成人心率低于60次／分，兒童低于100次／分，或出現(xiàn)心律失常，高度警惕洋地黃中毒識(shí)別易導(dǎo)致洋地黃藥物中毒的因素教育病人自我檢測(cè)：記錄脈搏、尿量和體重變化嚴(yán)格按處方服藥護(hù)理慢性心功能不全的護(hù)理第28頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六TextTextText胃腸道反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)洋地黃中毒不良反應(yīng)竇性心動(dòng)過(guò)緩房室傳導(dǎo)阻滯快速型心律失常心臟反應(yīng)洋地黃中毒反應(yīng)慢性心功能不全的護(hù)理第29頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六洋地黃中毒的搶救配合

立即停止使用洋地黃和排鉀利尿劑低鉀：補(bǔ)充鉀和鎂鹽，口服或靜脈治療心律失?？焖傩穆墒С＃罕酵子⑩c和利多卡因慢性心律失常：阿托品一般不需要臨時(shí)起搏器慢性心功能不全的護(hù)理第30頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六限制鈉鹽根據(jù)心力衰竭的程度和利尿劑治療效果重度心力衰竭：限制鈉鹽在0.5~1.0g（相當(dāng)于食鹽1～2g）輕度心力衰竭：限制鈉鹽在2~3g（相當(dāng)于食鹽4~6g)如果病人已經(jīng)使用利尿劑，一般不必嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入限制鈉鹽易消化的清淡飲食，以流食或半流食為宜，避免攝入難消化及產(chǎn)氣多的食物少食多餐適當(dāng)限制熱量攝入，以減少心臟負(fù)擔(dān)。病情嚴(yán)重的病人每日先攝取l000Kcal熱量，病情緩解后給1200~1500Kcal

飲食——飲食注意事項(xiàng)慢性心功能不全的護(hù)理第31頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六護(hù)理措施吸氧——圍繞治療的有關(guān)護(hù)理——調(diào)節(jié)一般病人：低流量2~5L/min吸氧；急性肺水腫病人：高流量6~8L/min，并加以酒精濕化肺心病病人：嚴(yán)格控制氧流量觀察病人神志、缺氧糾正程度和臨床癥狀改善情況保證吸氧管道的通暢，維持呼吸道的通暢

皮膚護(hù)理藥物不良反應(yīng)觀察控制入量，減慢輸液速度慢性心功能不全的護(hù)理第32頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六護(hù)理問(wèn)題呼吸形態(tài)改變活動(dòng)無(wú)耐力電解質(zhì)紊亂體液過(guò)多潛在并發(fā)癥

慢性心功能不全的護(hù)理第33頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六護(hù)理診斷P1氣體交換受損1P5生活自理缺陷5P3活動(dòng)無(wú)耐力3P6有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6P4焦慮4P2心輸出量減少2P7潛在并發(fā)癥7慢性心功能不全的護(hù)理第34頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六P1氣體交換受損護(hù)理措施1）保持病室空氣新鮮

2）給患者取半臥位休息、持續(xù)吸氧相關(guān)因素：與肺部感染有關(guān)護(hù)理措施3）鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰、深呼吸，促進(jìn)痰液排出4）按醫(yī)囑給藥慢性心功能不全的護(hù)理第35頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六P2心輸出量減少1）病情觀察：如生命體征，有無(wú)呼吸困難等2）嚴(yán)格控制輸液量，輸液滴速及飲水量，滴速不宜過(guò)快準(zhǔn)確記錄24h尿量3）藥物的護(hù)理：使用利尿劑應(yīng)注意電解質(zhì)變化，有無(wú)乏力腹脹，腸鳴音減弱等低鉀血癥表現(xiàn)。相關(guān)因素：與心功能下降有關(guān)慢性心功能不全的護(hù)理第36頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六P3活動(dòng)無(wú)耐力相關(guān)因素：與氧的供需失調(diào)有關(guān)護(hù)理措施：1)絕對(duì)臥床休息

2)保持氧氣導(dǎo)管通暢，及固定妥善，并做好鼻導(dǎo)管護(hù)理

3)指導(dǎo)患者進(jìn)行能夠耐受的床上活動(dòng)

慢性心功能不全的護(hù)理第37頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六P4焦慮相關(guān)因素：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施：1）評(píng)估患者焦慮的原因、程度

2）向患者做好入院宣教，疾病相關(guān)知識(shí)宣教，配合治療及護(hù)理的必要性

3）多與患者交流，進(jìn)行心理護(hù)理，鼓勵(lì)家屬與患者多溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒

4）合理安排護(hù)理操作的時(shí)間，以減少病人的打擾慢性心功能不全的護(hù)理第38頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六P5生活自理缺陷相關(guān)因素：與疾病限制絕對(duì)臥床、乏力有關(guān)護(hù)理措施：1）加強(qiáng)生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，保持各導(dǎo)管通暢，并妥善固定

2）將呼叫器放于病人伸手可及之處

3）經(jīng)常巡視病房及時(shí)解決病人生活所需慢性心功能不全的護(hù)理第39頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六2）協(xié)助翻身拍背，減少局部皮膚長(zhǎng)期受壓1）保持床單位整潔無(wú)皺褶，保持皮膚清潔干燥3）加強(qiáng)交接班，勤觀察局部皮膚情況P6有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與絕對(duì)臥床有關(guān)護(hù)理措施相關(guān)因素慢性心功能不全的護(hù)理第40頁(yè)，共45頁(yè)，2023年，2月20日，星期六P7潛在并發(fā)