護(hù)理查房課件

肝癌介入后患者的護(hù)理查房

一、護(hù)理查房的目的:共同學(xué)習(xí)和討論肝癌介入后患者的護(hù)理,解決疑難問題，提高業(yè)務(wù)水平。

二、疾病相關(guān)知識：1、肝癌分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，今天講原發(fā)性肝癌。原發(fā)性肝癌簡稱肝癌，指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌，為我國常見惡性腫瘤之一，目前肝癌的死亡率為20/10萬，在惡性腫瘤死亡順位中占第二位，在城市僅次于肺癌，農(nóng)村僅次于胃癌。

主要臨床表現(xiàn)：

主觀癥狀：肝區(qū)持續(xù)性鈍痛或脹痛，也可放射至右肩，當(dāng)肝表面癌結(jié)節(jié)包膜下出血或向腹腔破潰可表現(xiàn)為突然發(fā)生的劇烈肝區(qū)疼痛或腹痛。

消化道癥狀：常有食欲減退，消化不良，惡心嘔吐。

全身癥狀：有乏力、進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、營養(yǎng)不良，晚期病人可出現(xiàn)惡病質(zhì)

體征：肝大、黃疸、肝硬化征象。2、T型引流管：膽道疾病手術(shù)治療時，無論是行膽總管切開探查還是膽道成形或重建手術(shù)，在手術(shù)結(jié)束時，在膽總管內(nèi)放一根T型橡皮管引流膽汁，目的是引流膽汁減輕膽道內(nèi)壓力，使膽管縫合口順利愈合，避免膽瘺。支撐膽道防止膽管狹窄，膽道造影和沖洗。（最新網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)、內(nèi)科護(hù)理學(xué)、基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)）

護(hù)理評估患者基本資料：8床、安和平、男、61歲、已婚初中文化、2014年12月17日由門診步入病室，神清語利。查體：T:36.6℃、P：66次/分、R：18次/分、BP:164/90mmhg即可血糖：7.3mmol/L既往史：否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認(rèn)高血壓糖尿病及冠心病史，個人及家族史無特殊記載，有吸煙喝酒史?，F(xiàn)病史：患者一個月前起無明顯誘因出現(xiàn)尿黃，一周前發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴皮膚瘙癢、胸悶、乏力、納差，有時大便呈土黃色。于12月10日門診行腹部CT示：肝左葉肝管細(xì)胞癌，并肝門部梗阻性黃疸。于12月13日門診行膽管MRCP示：肝右葉巨塊型肝癌、考慮肝門部膽管癌。入院診斷：梗阻性黃疸。治療要點：12月19日行第一次介入，置T型引流管，1月8日行二次介入。治療要點：入院后給予I級護(hù)理，普食，保肝保胃等對癥治療（脫氧150mg/QD、派唯舒60mg/QD、美能160mg/QD/天興930mg/QD），12月21日病情平穩(wěn)改為二級護(hù)理。1月8日術(shù)后給吸氧，加消炎化痰抗感染治療（左克0.4g/QD、氨溴素30mg/QD）檢查化驗結(jié)果血液檢查AFP:475↑(0-8.1)SF:1650↑(22-322)CA199:700↑(0-37)WBC:19.2↑(3.5-9.5)超敏c反應(yīng)蛋白56.8↑（0-5）谷丙轉(zhuǎn)氨酶：104↑（9-50）→正常、總膽紅素：62.6↑（3-20）→31.2、直接膽紅素：57.3↑（0-6.8）→29.7影像結(jié)果12月10日做得CT示：考慮肝左葉肝管細(xì)胞癌并肝門部梗阻性黃疸。12月13日做得MRI示：肝右葉巨塊型肝癌、考慮肝門部膽管癌。根據(jù)患者以上情況做出如下護(hù)理診斷有出血的危險有管路滑脫堵塞的危險有感染的危險有皮膚完整性受損的危險疼痛：肝區(qū)疼痛焦慮知識缺乏活動無耐力氣體交換受損并發(fā)癥：肝性腦病

一、疼痛：肝區(qū)疼痛與腫瘤組織壞死或介入灌注化療藥有關(guān)。(12月17日)

護(hù)理目標(biāo)：疼痛減輕或消失。

護(hù)理措施：1.疼痛時臥床休息。2.觀察病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。3.指導(dǎo)患者并協(xié)助減輕疼痛，認(rèn)真傾聽病人述說疼痛的感受，及時做出回應(yīng)。4.遵醫(yī)囑采取鎮(zhèn)靜止疼藥物，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，認(rèn)真作好記錄。護(hù)理評價：疼痛消失（1月19日）二、有出血栓塞的危險：與肝癌結(jié)節(jié)破裂、術(shù)后劇烈活動有關(guān)(12月17日)

護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生出血栓塞。預(yù)防措施：1.做好患者術(shù)后的護(hù)理，告知患者術(shù)后臥床休息，密切觀察生命體征，給予心電監(jiān)護(hù)，加強巡視，觸摸足背動脈搏動，穿刺點加壓包扎止血，用鹽袋壓穿刺部位6h，穿刺肢體制動24h。2.患者24h后起身活動時要告知患者動作緩慢，先起身在床邊坐會兒，再到床旁緩慢活動。3.密切觀察穿刺點敷料，有無滲血，如有立即通知醫(yī)生，給予處理。4.遵醫(yī)囑做復(fù)查檢查，查看癌細(xì)胞有無擴散或癌結(jié)節(jié)有無破潰。護(hù)理評價：患者至今未發(fā)生出血栓塞。（1月19）

三、有管路滑脫或堵塞的危險：與管路固定不妥善、體位變化有關(guān)(12月19日)

護(hù)理目標(biāo)：管路未滑脫或堵塞。預(yù)防措施：1.保持管路通暢，妥善固定，要有明確的標(biāo)簽，防止病人變換體位或下床活動時牽拉脫出，引流管不能扭曲受壓。2.每日更換引流袋時注意不能硬拉拽等，要輕輕換。3.患者下床活動時將引流管固定在衣服上，以免過度牽拉。4.告知患者引流的重要性，每班要做好交接。5.如發(fā)生管路滑脫立即將置管處用無菌紗布摁住，通知醫(yī)生，協(xié)助處理。護(hù)理評價：患者未發(fā)生管路滑脫及堵塞。（1月19）四、活動無耐力：與疼痛及腫瘤患者機體消耗有關(guān)。（12月17日）

護(hù)理目標(biāo)：患者活動耐力增加。護(hù)理措施：1.疼痛時臥床休息，遵醫(yī)囑給予止疼藥。2.保證充足的睡眠，病情穩(wěn)定時可逐漸增加活動。3.加強營養(yǎng)，多吃含VC、VE、VA的飲食，多吃新鮮蔬菜水果。注意以下幾個問題：1）.臥床期間將患者日常用物品置于易取放的位置。2）.外出檢查或上廁時有家屬陪同，協(xié)助日常生活。3）.下床活動時不感到疲憊為宜，避免摔傷等安全因素。4）.加強宣教，加強巡視，床欄保護(hù)。護(hù)理評價：患者活動耐力增加，日常生活能自理。（1月12日）

五、焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后，舒適感的改變有關(guān)。（12月19日）

護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮減輕，舒適感增加。護(hù)理措施：1.提供安靜安全舒適的環(huán)境，耐心傾聽患者的訴說，做好心理護(hù)理，理解同情患者的感受。2.將各項檢查正?；蚝棉D(zhuǎn)的指標(biāo)告知患者，減少焦慮，能使積極配合治療。3.遵醫(yī)囑對癥治療，必要時給予鎮(zhèn)靜止疼藥，盡量增加患者的舒適感。4.讓心儀的人陪床，保持心情的舒暢。5.術(shù)前護(hù)理：向家屬及患者解釋有關(guān)治療的必要性，術(shù)前6h禁食水，備好皮，減輕患者對手術(shù)的疑慮和恐懼，配合手術(shù)治療。護(hù)理評價：焦慮減輕（1月19日）六、有感染的危險：與機體抵抗力低下有關(guān)。（12月19日）

護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生感染。預(yù)防措施：1.患者最高體溫達(dá)37.5℃，告知患者術(shù)后是屬于正常，囑患者多飲水，進(jìn)清淡易消化飲食。2.注意觀察置管處的皮膚有無紅腫疼痛，如有異常通知醫(yī)生給予處理，換藥換引流袋時嚴(yán)格無菌操作。3.避免反流性感染，引流袋低于切口30cm以上，下床活動時引流袋在置于膽囊水平以下，引流袋不能太滿，到2/3時要記好量倒掉。4.如發(fā)生感染時協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步檢查確診，對癥抗感染治療。護(hù)理評價：患者至今未發(fā)生感染。（1月19日）七、皮膚完整性受損的危險：與皮膚干燥瘙癢、穿刺點加壓包扎有關(guān)。（12月19)

護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整性未受損。預(yù)防措施：1.準(zhǔn)確評估患者皮膚情況，班班交接。2.保持床單位整潔，干燥。3.皮膚每天用溫水擦洗，保持清潔，擦洗時注意，不能擦破皮膚，后可抹潤膚油。4.皮膚瘙癢時不可用手抓、撓等，避免抓破，遵醫(yī)囑應(yīng)用外抹藥。5.密切觀察穿刺點皮膚情況，如有紅腫起泡情況立即通知醫(yī)生給予對癥處理。

護(hù)理評價：患者至今皮膚完整性未破損。（1月18日）八、知識缺乏：缺乏對疾病的理解與文化程度較低有關(guān)。（12月19日）

護(hù)理目標(biāo)：病人及家屬基本了解疾病的相關(guān)知識。護(hù)理措施：1.對患者家屬用易懂的方式講解疾病的相關(guān)知識，以及術(shù)后的注意事項。2.耐心的解答患者的提問，多與患者溝通。3.做好每天的健康宣教。4.解釋所用藥物的作用及不良反應(yīng)，出現(xiàn)不良反應(yīng)或不舒服時及時呼叫護(hù)士。護(hù)理評價：患者家屬基本了解肝癌及所用藥物的作用及不良反應(yīng)。（1月10日）九、氣體交換受損：與咳嗽痰多有關(guān)。（1月8日）

護(hù)理目標(biāo)：呼吸困難程度減輕。護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑給予吸氧，保持呼吸道通暢。2.指導(dǎo)患者有效呼吸、有效吸氧、有效咳嗽排痰，必要時協(xié)助拍背。3.囑患者多飲水，利于痰液稀釋和排出，飲食要清淡易消化為宜。4.保持室內(nèi)空氣新鮮，每天要開窗通風(fēng)，注意保暖，避免感冒。5.遵醫(yī)囑給予止咳化痰的藥物，注意觀察用藥后療效。護(hù)理評價：患者氣短咳嗽好轉(zhuǎn)。（1月18日）健康指導(dǎo)：1.疾病預(yù)防指導(dǎo)：指導(dǎo)病人生活規(guī)律，注意勞累，避免情緒劇烈波動和過度勞累，保持樂觀情緒。減少與各種有害物質(zhì)的接觸，應(yīng)用病毒性肝炎疫苗預(yù)防肝炎。2.飲食指導(dǎo)：1）.飲食要定時定量，少食多餐，低脂肪、高蛋白質(zhì)、多種維生素的易消化軟食，忌堅硬、油膩油炸的飲食。2).限制動物油，可用植物油，飲食要多樣化，注意搭配，做到色、香、味俱全，以利于增進(jìn)食欲。3）.多食新鮮蔬菜水果、果汁補充維生素。如：胡蘿卜、木耳、油菜、海帶、銀耳、蘑菇、西紅柿、黃瓜等新鮮蔬菜。4）.忌煙酒，忌暴飲暴食，保持大便通暢。3.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，了解藥物的不良反應(yīng)，自己沒有醫(yī)生的允許不能隨便吃藥，告知患者有出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或不舒服時立即呼叫護(hù)士，加強巡視。出院指導(dǎo)：1.疾病預(yù)防指導(dǎo)：1).告知患者家屬如何如何預(yù)防肝癌的相關(guān)知識，保持心情舒暢，督促病人積極治療疾病。2).告知病人如出現(xiàn)肝區(qū)疼痛時要及時就診。2.飲