護理查房課件

腦出血護理查房神經(jīng)內(nèi)二：章正云4/21/20231程序匯報病例評估病人護理診斷護理目標護理措施康復(fù)鍛練健康教育4/21/20232匯報病例

患者33床潘桂平男性50歲腦出血

2012年2月11日22:50因突發(fā)右側(cè)肢體無力伴口齒不清3小時入當?shù)蒯t(yī)院，癥狀進行性加重，頻繁惡心嘔吐非噴射性的，為胃內(nèi)容物。CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。為求進一步診治轉(zhuǎn)入我院入神內(nèi)一。入院查體：神志呈昏睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對光反應(yīng)靈敏。T:36.5攝氏度P:88次/分R：18次/分BP：177/112mmHg。雙肺呼吸音粗，雙巴賓士征（—）克布氏征（—）4/21/20233匯報病例2月12日8:00意識轉(zhuǎn)清.10:30行CT定位檢查后于11:20轉(zhuǎn)入我科。來時神志清楚，口齒不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對光反應(yīng)靈敏。帶入留置導(dǎo)尿，尼膜同泵以3ml/h靜脈泵入。立即予心電監(jiān)護.吸氧，妥善固定各管，做好標識。4/21/20234匯報病例防跌倒評分為2分，壓瘡評分為16分.予病危.一護.監(jiān)測血壓Q4H.P.R.SPO2.神志.瞳孔.臥床休息,注意避免誤吸.加強翻身,預(yù)防壓瘡.14:30行鼻飼術(shù),術(shù)中順利.18:00患者神志呈嗜睡狀態(tài),開始進入腦水腫高峰期予脫水降顱壓另加利尿劑,止血.保護胃黏膜抗感染等對癥治療.4/21/20235匯報病例2月15日7:40行CT定位。11:25為減輕腦水腫，改善患者意識狀態(tài)。在局麻下行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)中順利，抽出約30ml血性液體。嚴格按時執(zhí)行微創(chuàng)術(shù)后護理常規(guī)，引流管夾閉4h后持續(xù)開放引流。4/21/20236匯報病例16:00開放引流管，引流出暗紅色血液。16:30行CT檢查，17:10安返病房夾管，引流出約200ml暗紅色液體。4/21/20237匯報病例

2月16日14;01拔除顱內(nèi)血腫引流管，穿刺處無菌敷料包扎，外觀干燥無滲血滲液。2月17日9:00意識轉(zhuǎn)清，予定時排尿鍛煉。病情平穩(wěn)于2月19日9:54停病危改病重。2月22日改二護，停心電監(jiān)護，留置導(dǎo)尿，測血壓BID。2月23日9:21停鼻飼。4/21/20238匯報病例

2月25日9:50停病重。輔助檢查：WBC：12.8*10^9g/L,HB:137g/L，PLT:166*10^9g/L,腫瘤指標均屬正常范圍內(nèi)，CRP:16.4mg/L,總膽固醇：5.42mmol/L,甘油三酯：1.2mmol/L,低密度脂蛋白：3.99mmol/L,空腹血糖：5.73mmol。4/21/20239評估病人臨床特點該病好發(fā)于50歲以上的老年人，起病急發(fā)病多有情緒激動，血壓升高，常有昏迷，持續(xù)加重。意識清楚者常感頭痛.頭昏.多有嘔吐及偏癱。預(yù)后取決于出血量.出血部位及有無并發(fā)癥。輕型可恢復(fù)工作，重癥者病死率極高。4/21/202310評估病人相關(guān)檢查。CT：檢查較MRI精確，腦出血發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度還可顯示出血量及出血部位。該患者CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血4/21/202311護理診斷1焦慮.緊張：與突然發(fā)病缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識有關(guān)2頭痛：與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)3營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量4生活自理缺陷：與肌力下降,肢體偏癱有關(guān)4/21/202312護理診斷5有誤吸的危險6有外傷的危險7潛在并發(fā)癥：便秘.腦疝.尿路感染.肢體廢用性萎縮8有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床不能自主活動有關(guān)9有感染的危險4/21/202313護理目標減輕患者緊張焦慮情緒減輕頭痛癥狀協(xié)助病人活動，最大限度的恢復(fù)其自理能力4/21/202314護理目標防止外傷及潛在并發(fā)癥的發(fā)生密切觀察及時發(fā)現(xiàn)和處理患者的病情變化病人體溫正常，血常規(guī)正常4/21/202315護理措施1焦慮.緊張：向病人講解疾病的相關(guān)知識，多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2頭痛：臥床休息，頭部制動，遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭痛。4/21/202316護理措施3營養(yǎng)失調(diào)：保持水.電解質(zhì)平衡和營養(yǎng).每日入液量可按前一日尿量+500ml計算。如高熱.多汗.嘔吐.腹瀉適當增加入液量.防止低鈉血癥以免加重腦水腫.4生活自理缺陷:做好口腔護理,保持口腔清潔衛(wèi)生.協(xié)助翻身喂食,被動活動肢體。4/21/202317護理措施5有誤吸的危險:保持呼吸道通暢,改善腦缺氧,及時清理呼吸道分泌物,吸痰.頭部抬高30度并偏向一側(cè),以防痰液.嘔吐物吸入氣管。6有外傷的危險:加用床檔,防止墜床,囑家屬禁用熱水袋防止燙傷。4/21/202318護理措施7潛在并發(fā)癥:(1)多鼻飼粗纖維食物,促進腸蠕動,用手在臍周順時針按摩每晚1-2次,每次15-30分。必要時予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸以免顱內(nèi)壓增高誘發(fā)腦疝或再次出血。4/21/202319護理措施（2）腦出血后腦水腫在48H達高峰，3-5天后逐漸消退，可持續(xù)2-3天或更長，腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素。遵醫(yī)囑及時應(yīng)用降顱壓藥物，密切觀察意識.瞳孔.生命體征等病情變化.如有異常及時通知醫(yī)生.4/21/202320護理措施(3)做好會陰護理,防止逆行感染.(4)保持肢體功能位，盡早對癱瘓肢體給予被動活動。4/21/202321護理措施8有皮膚完整性受損的危險:予Q2H翻身，使用氣墊床，避免局部皮膚長時間受壓，保持床單位平整干燥防止皮膚受摩擦。4/21/202322護理措施9有感染的危險:嚴格執(zhí)行無菌操作,遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。引流管的護理：(1)引流裝置的安放:嚴防在搬運過程中牽拉引流管,在無菌操作下接上引流袋,并將引流袋懸掛于床頭.引流管出口的高度據(jù)側(cè)腦室平面10-20cm，以維持正常腦脊液壓力.根據(jù)引流速度在此范圍內(nèi)適當調(diào)整高度引流袋過高超出顱內(nèi)壓力高度時,腦脊液引流受阻,就起不到降低顱內(nèi)壓的作用.引流袋過低使腦脊液引流過快可致顱內(nèi)壓驟降,易引起腦室內(nèi)出血或小腦幕裂孔疝等.4/21/202323(2)嚴密觀察引流管是否通暢:當引流不暢或阻塞時可用生理鹽水5ml沖洗，動作要輕柔，沖洗時注入量與抽出量一定要相等，并可注入尿激酶2萬U以利于血塊溶解并做好記錄或用手輕輕向外擠壓或用注射器回抽.穿刺處無菌紗布及引流袋應(yīng)每天更換一次,更換前先將引流管夾閉,以免管腔內(nèi)腦室液逆流入腦室.4/21/202324護理措施(3)詳細觀察引流液的量.顏色及引流速度:正常腦脊液的分泌是0.3ml/分，每24h分泌400-500ml。在顱內(nèi)有繼發(fā)感染、出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時其引流量將增加。因此必須每24h測量一次并準確詳細記錄于病歷中行對比，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。正常腦脊液是無色.亮.透明的。若腦室內(nèi)出血或正常腦室手術(shù)后，腦脊液可呈血性但此顏色應(yīng)逐漸變淺至清亮。若引流液的血性程度突然增高且速度明顯加快可能為再出血。4/21/202325護理措施（4）腦室持續(xù)引流中的故障處理：1）防止引流管曲折，護士應(yīng)隨時檢查并保持引流管位置正確，尤其在翻身或進行各項護理操作后均應(yīng)仔細檢查，如發(fā)現(xiàn)曲折應(yīng)及時糾正。2）防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應(yīng)用雙手順行捏擠至引流管通暢。4/21/202326護理措施（3）防止引流管脫出是腦室引流成功的關(guān)鍵，對于清醒者應(yīng)向其解釋與指導(dǎo)取得合作，對于意識障礙者可用約束帶在其胸部或四肢適當加以約束。引流管穿出頭皮堵塞處要用縫線固定且松緊適宜，過緊會影響引流，過松則易脫出。局部覆蓋的敷料也應(yīng)用膠布牢靠固定，勿將引流管固定在床頭，以免頭部轉(zhuǎn)動時引流管拔出。一旦引流管脫出切不可將其插回腦室內(nèi)，應(yīng)立即用無菌敷料覆蓋創(chuàng)口并協(xié)助醫(yī)生處理。若CT檢查血腫基本清除，可以夾管24h，觀察顱內(nèi)壓情況、病情平穩(wěn)后再拔管，拔管后穿刺部位用無菌敷料覆蓋，以防感染4/21/202327康復(fù)鍛煉1、按摩與被動鍛煉對早期臥床不起的病人，由家人對其癱瘓肢體進行按摩，預(yù)防肌肉萎縮，對大小關(guān)節(jié)作屈伸膝、屈伸肘，彎伸手指等被動運動，避免關(guān)節(jié)僵硬。稍能活動的病人可在他人攙扶下坐在凳椅上做提腿、伸膝和扶物站立等活動，以防止心血管機能減退。4/21/202328康復(fù)鍛煉

2、逐漸開步走路并做上肢鍛煉在上述階段基本鞏固后，可常做些扶物站立，身體向左右兩側(cè)活動，下蹲等活動；還可在原地踏步，輪流抬兩腿，扶住桌沿、床沿等向左右側(cè)方移動步行，一手扶人一手持拐杖向前步行。鍛煉時，應(yīng)有意使患肢負重，但要注意活動量應(yīng)逐漸增加，掌握時間不宜過度疲勞。同時可作患側(cè)上肢平舉、抬高、上舉等運動，以改善血循環(huán)，消除浮腫，平臥床可主動屈伸手臂，伸屈手腕和并攏、撐開手指，手抓乒乓球、小鐵球等。4/21/202329康復(fù)鍛煉3、逐步加強功能鍛煉達到生活自理在能自己行走后，走路時將腿抬高，做跨步態(tài)，并逐漸進行跨門檻，在斜坡上行走，上下樓梯等運動，逐漸加長距離；下肢恢復(fù)較好的病人，還可進行小距離跑步等。對上肢的鍛煉，主要是訓(xùn)練兩手的靈活性和協(xié)調(diào)性，如自己梳頭、穿衣、解紐扣、打算盤、寫字、洗臉等，以及參加打乒乓球，拍皮球等活動，逐漸達到日常生活能夠自理。在進行功能性康復(fù)鍛煉的同時應(yīng)堅持可靠的藥物防治，還可配合針灸，按摩等。4/21/202330康復(fù)鍛煉4、動作鍛煉（1）洗臉動作：開始時用健手洗臉、漱口、梳頭，以后逐步用患手協(xié)助健手。（2）更衣動作：衣服宜寬大柔軟，式樣簡單。穿衣時先穿癱瘓側(cè)，然后穿健側(cè)，脫衣服時先脫健側(cè)，然后再脫患側(cè)。穿褲子動作的順序同穿上衣一樣。4/21/202331康復(fù)鍛煉（3）洗澡動作：最初須有人協(xié)助，淋浴或盆浴均可，洗澡時間不宜過長，逐漸增加次數(shù)，然后再逐漸讓患者單獨試行洗浴。（4）進食動作：發(fā)病早期實行喂食，以后逐步試行自食，康復(fù)期也以半流質(zhì)為宜，逐步向正常飲食過度。吞咽困難者要用鼻飼，以后可帶著鼻飼管練習(xí)自口進食。仍用流質(zhì)或糊狀飲食，待進食無嗆咳或返流時，方可去掉鼻飼管。

4/21/202332康復(fù)鍛煉（5）排便訓(xùn)練：如有便秘、尿潴留或大小便失禁者，需給予相應(yīng)處理?；颊咭话阍缙谠诖采吓疟?，由家屬協(xié)助或訓(xùn)練有關(guān)動作后，再由患者自理。（6）家務(wù)勞動：在部分生活自理的基礎(chǔ)上，可從事簡單家務(wù)勞動，如疊被、洗碗、開關(guān)門窗等活動，或在室外曬被、種花等缺血性腦中風(fēng)康復(fù)鍛煉法。4/21/202333康復(fù)鍛煉5、語言訓(xùn)練有一種是刺激療法，即通過對各種感官的言語刺激，例如要學(xué)會“蘋果”二字時，可寫出蘋果，讀出蘋果，呈現(xiàn)蘋果，最后還可嘗嘗蘋果味，多感官刺激，重復(fù)刺激，要有足夠的聽刺激。如有需要還可對引出的反應(yīng)進行矯正，進行鼓勵、贊揚使之強化。要從聽、說、讀、寫四方面來訓(xùn)練患者，由簡到繁，由易到難，從詞句、短句到長句，循序漸進。4/21/202334健康教育1避