危重病人課件

危重病人的護理曾一瓊主要內容概念

危重病人與護理質量的關系

具體實施

分級護理質量考核標準

危重病人的概念

指病情危重，隨時可能發(fā)生生命危險的病人，如果搶救及時，護理得當，病人可能轉危為安；反之，可能發(fā)生生命危險，因此，對危重病人的護理是一項非常重要而嚴肅的工作。

危重病人與護理的關系危重病人的搶救成功率是檢驗一所現(xiàn)代化醫(yī)院綜合實力和水平的標準，更從另一個側面反映護理質量的優(yōu)劣，衡量護理人員思想素質、工作素質

及責任心。因此，要做好危重病人的護理，除了要愛崗敬業(yè)外，還要不斷學習，提高自己的業(yè)務知識水平，跟上醫(yī)學前進的步伐。

具體實施（按照護理程序的五個步驟進行）1.評估階段

2.診斷階段

3.計劃階段

4.實施階段

5.評價階段

評估階段1.環(huán)境準備、物品配備、護理人員到位。2.對病人評估：詳細了解病情，掌握病人目前醫(yī)療診斷、主要臨床表現(xiàn)、主要輔助檢查陽性結果、主要用藥及目的、主要治療措施、睡眠、手術名稱、日期、各種管道、飲食、排泄、休息、活動要求、皮膚；掌握病人對疾病認知程度、心理情緒反應、來自家庭及社會等方面的信息，并對此做出客觀評估。診斷階段1.根據(jù)收集的資料、評估結果提出護理問題，

作出護理診斷，包括現(xiàn)存的和潛在的護理診斷。2.護理診斷應準確、簡潔、明了，運用醫(yī)學術語。計劃階段

根據(jù)護理診斷制定具體的護理計劃，計劃具有

科學性、實用性、可行性；包括心理、生理、疾

病等方面的具體措施。實施階段（包括以下護理措施的落實）1.病情觀察

2.心理護理3.基礎護理4.飲食護理5.臥位與安全護理6.各種管道護理病情觀察1.一般情況的觀察

2.生命體征的觀察

3.意識狀態(tài)的觀察

4.瞳孔的觀察

5.心理狀態(tài)的觀察6.特殊檢查及藥物治療心理護理1.緩解不良情緒：危重病人均有不同程度的焦慮和恐懼，主要對疾病及監(jiān)護設備、治療儀器等缺乏了解；儀器、噪聲、光線的刺激；同病區(qū)病人的搶救及死亡，均會對病人心理產生較大的影響。這些影響因素刺激交感神經系統(tǒng)，使體內兒茶酚胺類物質分泌增加，使血壓升高、心率加快，從而使心肌耗氧量增加，誘發(fā)或加重心肌缺血、惡性心率失常，因此，對于清醒病人，應針對性指導病人認識所用儀器及其所用目的、方法，解釋其必要性和重要性，尤其對儀器發(fā)生報警要向病人說明。心理護理2.交流溝通，緩解心理壓力：

（1）主動與病人多交談，建立良好護患關系；鼓勵病人提問，予以耐心聽取，詳細解釋，使病人感到受到重視與尊重，從而樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（2）護理人員應做到走路輕，講話輕、開關門輕、操作輕；盡量調低報警聲音。

（3）病室內提供適宜的溫濕度和光線，創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境。加強基礎護理1.病人入院后所用壓瘡危險因素評估表，根據(jù)評分制定相應的護理措施，并要求各班認真落實和交接。2.做到三短、九潔、五到床頭：三短是指頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔是指頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭是指醫(yī)、護、藥、飯、水到床頭。

3.皮膚護理:做到勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更換，保持局部清潔、干燥，觀察皮膚受壓情況，必要時使用氣墊床、海綿墊、軟枕頭等。4.口腔護理，取出假牙，保持口腔清潔濕潤，口氣清新。加強基礎護理5.頭發(fā)護理：禁用發(fā)卡，可剪短發(fā)或將頭發(fā)梳順編辮子置于頭部兩側。6.眼部護理：取出隱形眼鏡交家屬保管，病人眼瞼不能閉合時，定時用生理鹽水擦洗眼部，用眼藥膏或凡士林紗布保護角膜，預防角膜干燥或炎癥。

7.呼吸功能訓練：定時翻身、拍背，鼓勵有效咳嗽、排痰。

8.肢體護理：保持肢體于功能位，意識障礙者給予定時被動活動肢體。飲食護理1.評估病人營養(yǎng)狀況與失調原因

2.了解病人飲食習慣，讓病人及家屬認識增加營養(yǎng)攝取是適應機體代謝及治療過程的需要，解釋營養(yǎng)在治療過程中的重要性。

3.根據(jù)病情和醫(yī)囑合理飲食，必要時予以腸內營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)。4.創(chuàng)造良好進食環(huán)境5.注意飲食后有無腹痛、腹瀉等情況，保持大便通暢。臥位與安全護理1.將病人置于搶救室或監(jiān)護室2.保持病室安靜、整潔、溫濕度適宜、光線柔和，避免不良刺激。

3.根據(jù)病情給予適當臥位，使肢體處于功能位，病人舒適，便于休息。4.對意識障礙、煩躁不安者、年老體弱、嬰幼兒采用保護性措施，如給予床檔、約束帶、氣墊床等。5.對牙關緊閉、抽搐病人可用牙墊、開口器，以防舌咬傷、舌后墜。臥位與安全護理6.遵醫(yī)囑用藥，搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，應復述一遍無誤后方可執(zhí)行，事后提醒醫(yī)生及時補記。

7.使用熱水袋保暖時，水溫不用超過50度，并加用布套，不能直接接觸皮膚，以防燙傷。休克病人、意識障礙者禁用熱水袋或電熱毯保暖。

8.嚴格控制陪護和探視，防止交叉感染。各種管道護理1.氧氣管2.心電監(jiān)護儀3.靜脈輸液通道

4.深靜脈置管5.鼻飼管6.留置導尿管

7.胸腔閉式引流管8.氣管插管9.氣管切開氧氣管護理1.告知用氧目的、注意事項。2.正確連接管道，根據(jù)病情調節(jié)氧流量。3.觀察吸氧后效果，濕化瓶內液體適當，保持濕化效果。4.暫停吸氧時，使用白色塑料袋將氧氣管裝好置于床旁。

5.及時記錄使用及停用氧氣時間，吸氧效果。

心電監(jiān)護儀1.告知使用目的、方法、注意事項。2.按操作規(guī)程正確調節(jié)參數(shù)、安置儀器。3.操作過程中注意保暖，保護病人隱私。

4.將監(jiān)護儀連線妥善固定于枕旁，各線應留有足夠長度便于翻身,防止受壓、折疊。5.及時記錄監(jiān)護的呼吸、心電圖、血氧飽和度等。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并作相應處理。靜脈輸液通道1.保持通暢，遵醫(yī)囑給藥，保證治療。2.淺靜脈（留置針）可保留3～4天，深靜脈置管可留置30天；深靜脈置管應每周二次更換無菌透明敷貼，并有標識，注明名稱、置管時間、更換時間。3.輸入血管活性藥物或靜脈營養(yǎng)時，應避免在周圍淺靜脈輸注。

4.密切觀察置管局部有無藥液外滲、紅腫、或靜脈炎征象。深靜脈置管1.保持穿刺點皮膚清潔、干燥，每日換藥一次。2.妥善固定導管，導管各連接處用無菌敷料包裹，防止污染。

3.輸液通路連接處，盡量少用頭皮針和肝素帽，一個肝素帽最多插入頭皮針2～3根；肝素帽3～5天更換一次。4.及時更換液體，測壓后及時打開輸液通道，以免血液回流，引起導管堵塞。深靜脈置管5.若深靜脈導管被血凝塊堵塞不通或半通狀態(tài)，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內；如回抽不通，應拔出導管。

6.拔出導管后按壓穿刺點5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫；用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24小時以上。

7.觀察導管置管長度、時間；生命體征，有無寒顫、高熱等全身感染征象；局部皮膚有無紅腫等感染征象。鼻飼管1.盡量選用刺激性小、質量好的小口徑胃管，以減少刺激引起返流。2.鼻飼最嚴重并發(fā)癥是誤吸造成吸入性肺炎，故鼻飼時，如病情允許，將病人床頭抬高30～45度，并至少保持至鼻飼后1小時，以減少誤吸發(fā)生。3.鼻飼液溫度38～40度，每次鼻飼前后都要用溫開水沖洗管腔，防止胃管被食物堵塞。4.胃管每周更換一次，要有標識，注明插管日期、長度。5.每次鼻飼前要檢查胃管是否在胃內，鼻飼前后抽吸胃內容物，以觀察有無出血、胃潴留等現(xiàn)象。留置導尿管1.導尿時嚴格遵守無菌操作原則；引流袋每周更換2次；覃型導尿管每月更換一次；每日會陰護理2次。2.保持引流通暢，避免導尿管受壓、扭曲、折疊、堵塞、脫落；妥善固定引流袋，引流袋應低于恥骨聯(lián)合水平。

3.如病情允許鼓勵病人多飲水、適當活動，以減少尿路感染，防止尿路結石形成。4.觀察尿液性質、顏色、尿量，必要時給予膀胱沖洗。5.夾閉尿管，定時放尿，訓練膀胱反射功能。6.引流袋上標識清楚，注明管道名稱、置管日期、更換引流袋日期。胸腔閉式引流管1.保持管道密閉

（1）檢查引流裝置，正確連接各管道（2）保持水封瓶長管沒入水中3～4cm（3）用油紗布包蓋胸壁傷口引流管周圍

（4）搬動病人時，雙重夾閉引流管，水封瓶置于病人雙下肢之間;（5）更換水封瓶時，也應雙重夾閉引流管。

（6）如引流管從胸腔滑脫，應立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理，用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生進一步處理。胸腔閉式引流2.妥善固定引流裝置：（1）水封瓶應低于胸腔出口平面60～100cm

（2）病人下床活動時，水封瓶應低于膝關節(jié)

3.保持引流通暢：（1）定時自上而下擠壓胸腔引流管

（2）觀察水封瓶引流物及水柱波動情況

（3）體位病情允許取半臥位并經常更換體位，依靠重力引流。

（4）鼓勵呼吸功能訓練，促進肺復張胸腔閉式引流4.嚴格無菌操作（1）保持引流裝置無菌。

（2）保持胸壁引流口處敷料清潔、干燥。

（3）定時更換引流裝置并做好標識，注明置管時間、更換時間、液體名稱和量。5.觀察和記錄：引流液性質、顏色；生命體征；水柱波動。氣管切開1.氣管套管

（1）保持套管位置正確，固定套管的系帶要打死結，防止過緊、過松，以能容納一指為宜，經常檢查系帶處皮膚受壓情況

（2）保持局部創(chuàng)口清潔、干燥，常規(guī)換藥每日2次；更換金屬內套管、紗布墊，嚴格無菌操作；如敷料被侵濕，應隨時更換（3）使用帶氣囊的氣管導管時，應隨時注意氣囊壓力防滑脫。

（4）保持內套管通暢，清洗金屬內套管是氣管切開術后護理的關鍵。氣管切開（5）如使用呼吸機者，隨時調節(jié)呼吸機支架，妥善固定呼吸機管道，使氣管導管承受最小牽拉，防止牽拉過度導致導管脫出。正確放置與固定如圖。氣管切開2.掌握吸痰指針：（1）聽到病人咽喉部有痰鳴（2）病人出現(xiàn)頻繁嗆咳，痰液咳出，呼吸困難（3）呼吸機氣道壓力升高有報警（4）血氧飽和度突然下降

切開氣管3.掌握正確吸痰方法：（1）吸痰前后給予100%氧氣吸入3分鐘。如病情允許吸痰前給予翻身、拍背，呼吸功能訓練。

（2）選用粗細適宜的吸痰管，要求吸痰管直徑不超過氣管套管內徑的1/2，動作迅速輕柔，插入吸痰管時不可使用負壓，吸痰管邊提邊旋轉，切勿上下移動或固定在一處吸引，每次吸引不超過15秒，連續(xù)吸引不超過3次，吸痰管要一用一換，吸痰順序：氣道-口腔-鼻腔（3）吸痰管插入氣道內超過內套管1～2cm,或胸骨角2～3cm，再開吸引負壓（4）負壓一般為150～200mmhg（20～26.7kpa）氣管切開4.氣道濕化：根據(jù)醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時更換一次，氣管內泵入水分每日200ml,平均每小時8ml,但泵入速度應根據(jù)痰液量及粘稠度適當增減

5.口腔護理每日2次6.鼓勵盡量自行咳出痰液

7.病情觀察：氣管切口有無紅腫等感染征象，系帶松緊度；有無氣胸、縱膈氣腫、食管氣管瘺等并發(fā)癥8.體位：病情允許者給予半臥位或頭高斜坡臥位，頸肩下墊一枕頭，使頸部處于伸展位，禁忌頭部前屈、側偏，避免頭頸部扭曲

9.作氣管切開護理時嚴格無菌操作氣管插管1.妥善固定，做好標記，注明插管時間、導管插入深度

2.監(jiān)測導管深度及是否移位

3.適當剪短口外或鼻外留置導管長度4.經?；顒宇^頸部，以免頸項強直，體表壓傷，咽喉損傷5.保持導管通暢6.套囊管理、氣道濕化、吸痰方法同氣管切開護理

7.保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染及時更換8.病情觀察：生命體征、神志、瞳孔、血氧飽和度、氣管分泌物的性質、顏色、氣管插管深度；有無喉頭水腫等評價階段

從以上護理計劃落實后病人的反應、相關醫(yī)護人員的反饋等方面收集資料，進行護理效果評價。評價應客觀、真實、及時，根據(jù)評價結果進行新一輪的護理程序，循環(huán)進行，直至病人出院為止。分級護理質量考核標準1.