危重病人課件

危重病人的護(hù)理曾一瓊主要內(nèi)容概念

危重病人與護(hù)理質(zhì)量的關(guān)系

具體實(shí)施

分級護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

危重病人的概念

指病情危重，隨時可能發(fā)生生命危險的病人，如果搶救及時，護(hù)理得當(dāng)，病人可能轉(zhuǎn)危為安；反之，可能發(fā)生生命危險，因此，對危重病人的護(hù)理是一項(xiàng)非常重要而嚴(yán)肅的工作。

危重病人與護(hù)理的關(guān)系危重病人的搶救成功率是檢驗(yàn)一所現(xiàn)代化醫(yī)院綜合實(shí)力和水平的標(biāo)準(zhǔn)，更從另一個側(cè)面反映護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣，衡量護(hù)理人員思想素質(zhì)、工作素質(zhì)

及責(zé)任心。因此，要做好危重病人的護(hù)理，除了要愛崗敬業(yè)外，還要不斷學(xué)習(xí)，提高自己的業(yè)務(wù)知識水平，跟上醫(yī)學(xué)前進(jìn)的步伐。

具體實(shí)施（按照護(hù)理程序的五個步驟進(jìn)行）1.評估階段

2.診斷階段

3.計(jì)劃階段

4.實(shí)施階段

5.評價階段

評估階段1.環(huán)境準(zhǔn)備、物品配備、護(hù)理人員到位。2.對病人評估：詳細(xì)了解病情，掌握病人目前醫(yī)療診斷、主要臨床表現(xiàn)、主要輔助檢查陽性結(jié)果、主要用藥及目的、主要治療措施、睡眠、手術(shù)名稱、日期、各種管道、飲食、排泄、休息、活動要求、皮膚；掌握病人對疾病認(rèn)知程度、心理情緒反應(yīng)、來自家庭及社會等方面的信息，并對此做出客觀評估。診斷階段1.根據(jù)收集的資料、評估結(jié)果提出護(hù)理問題，

作出護(hù)理診斷，包括現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理診斷。2.護(hù)理診斷應(yīng)準(zhǔn)確、簡潔、明了，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。計(jì)劃階段

根據(jù)護(hù)理診斷制定具體的護(hù)理計(jì)劃，計(jì)劃具有

科學(xué)性、實(shí)用性、可行性；包括心理、生理、疾

病等方面的具體措施。實(shí)施階段（包括以下護(hù)理措施的落實(shí)）1.病情觀察

2.心理護(hù)理3.基礎(chǔ)護(hù)理4.飲食護(hù)理5.臥位與安全護(hù)理6.各種管道護(hù)理病情觀察1.一般情況的觀察

2.生命體征的觀察

3.意識狀態(tài)的觀察

4.瞳孔的觀察

5.心理狀態(tài)的觀察6.特殊檢查及藥物治療心理護(hù)理1.緩解不良情緒：危重病人均有不同程度的焦慮和恐懼，主要對疾病及監(jiān)護(hù)設(shè)備、治療儀器等缺乏了解；儀器、噪聲、光線的刺激；同病區(qū)病人的搶救及死亡，均會對病人心理產(chǎn)生較大的影響。這些影響因素刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，使體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增加，使血壓升高、心率加快，從而使心肌耗氧量增加，誘發(fā)或加重心肌缺血、惡性心率失常，因此，對于清醒病人，應(yīng)針對性指導(dǎo)病人認(rèn)識所用儀器及其所用目的、方法，解釋其必要性和重要性，尤其對儀器發(fā)生報(bào)警要向病人說明。心理護(hù)理2.交流溝通，緩解心理壓力：

（1）主動與病人多交談，建立良好護(hù)患關(guān)系；鼓勵病人提問，予以耐心聽取，詳細(xì)解釋，使病人感到受到重視與尊重，從而樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（2）護(hù)理人員應(yīng)做到走路輕，講話輕、開關(guān)門輕、操作輕；盡量調(diào)低報(bào)警聲音。

（3）病室內(nèi)提供適宜的溫濕度和光線，創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理1.病人入院后所用壓瘡危險因素評估表，根據(jù)評分制定相應(yīng)的護(hù)理措施，并要求各班認(rèn)真落實(shí)和交接。2.做到三短、九潔、五到床頭：三短是指頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔是指頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭是指醫(yī)、護(hù)、藥、飯、水到床頭。

3.皮膚護(hù)理:做到勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更換，保持局部清潔、干燥，觀察皮膚受壓情況，必要時使用氣墊床、海綿墊、軟枕頭等。4.口腔護(hù)理，取出假牙，保持口腔清潔濕潤，口氣清新。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理5.頭發(fā)護(hù)理：禁用發(fā)卡，可剪短發(fā)或?qū)㈩^發(fā)梳順編辮子置于頭部兩側(cè)。6.眼部護(hù)理：取出隱形眼鏡交家屬保管，病人眼瞼不能閉合時，定時用生理鹽水擦洗眼部，用眼藥膏或凡士林紗布保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥或炎癥。

7.呼吸功能訓(xùn)練：定時翻身、拍背，鼓勵有效咳嗽、排痰。

8.肢體護(hù)理：保持肢體于功能位，意識障礙者給予定時被動活動肢體。飲食護(hù)理1.評估病人營養(yǎng)狀況與失調(diào)原因

2.了解病人飲食習(xí)慣，讓病人及家屬認(rèn)識增加營養(yǎng)攝取是適應(yīng)機(jī)體代謝及治療過程的需要，解釋營養(yǎng)在治療過程中的重要性。

3.根據(jù)病情和醫(yī)囑合理飲食，必要時予以腸內(nèi)營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)。4.創(chuàng)造良好進(jìn)食環(huán)境5.注意飲食后有無腹痛、腹瀉等情況，保持大便通暢。臥位與安全護(hù)理1.將病人置于搶救室或監(jiān)護(hù)室2.保持病室安靜、整潔、溫濕度適宜、光線柔和，避免不良刺激。

3.根據(jù)病情給予適當(dāng)臥位，使肢體處于功能位，病人舒適，便于休息。4.對意識障礙、煩躁不安者、年老體弱、嬰幼兒采用保護(hù)性措施，如給予床檔、約束帶、氣墊床等。5.對牙關(guān)緊閉、抽搐病人可用牙墊、開口器，以防舌咬傷、舌后墜。臥位與安全護(hù)理6.遵醫(yī)囑用藥，搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，應(yīng)復(fù)述一遍無誤后方可執(zhí)行，事后提醒醫(yī)生及時補(bǔ)記。

7.使用熱水袋保暖時，水溫不用超過50度，并加用布套，不能直接接觸皮膚，以防燙傷。休克病人、意識障礙者禁用熱水袋或電熱毯保暖。

8.嚴(yán)格控制陪護(hù)和探視，防止交叉感染。各種管道護(hù)理1.氧氣管2.心電監(jiān)護(hù)儀3.靜脈輸液通道

4.深靜脈置管5.鼻飼管6.留置導(dǎo)尿管

7.胸腔閉式引流管8.氣管插管9.氣管切開氧氣管護(hù)理1.告知用氧目的、注意事項(xiàng)。2.正確連接管道，根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量。3.觀察吸氧后效果，濕化瓶內(nèi)液體適當(dāng)，保持濕化效果。4.暫停吸氧時，使用白色塑料袋將氧氣管裝好置于床旁。

5.及時記錄使用及停用氧氣時間，吸氧效果。

心電監(jiān)護(hù)儀1.告知使用目的、方法、注意事項(xiàng)。2.按操作規(guī)程正確調(diào)節(jié)參數(shù)、安置儀器。3.操作過程中注意保暖，保護(hù)病人隱私。

4.將監(jiān)護(hù)儀連線妥善固定于枕旁，各線應(yīng)留有足夠長度便于翻身,防止受壓、折疊。5.及時記錄監(jiān)護(hù)的呼吸、心電圖、血氧飽和度等。發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生并作相應(yīng)處理。靜脈輸液通道1.保持通暢，遵醫(yī)囑給藥，保證治療。2.淺靜脈（留置針）可保留3～4天，深靜脈置管可留置30天；深靜脈置管應(yīng)每周二次更換無菌透明敷貼，并有標(biāo)識，注明名稱、置管時間、更換時間。3.輸入血管活性藥物或靜脈營養(yǎng)時，應(yīng)避免在周圍淺靜脈輸注。

4.密切觀察置管局部有無藥液外滲、紅腫、或靜脈炎征象。深靜脈置管1.保持穿刺點(diǎn)皮膚清潔、干燥，每日換藥一次。2.妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管各連接處用無菌敷料包裹，防止污染。

3.輸液通路連接處，盡量少用頭皮針和肝素帽，一個肝素帽最多插入頭皮針2～3根；肝素帽3～5天更換一次。4.及時更換液體，測壓后及時打開輸液通道，以免血液回流，引起導(dǎo)管堵塞。深靜脈置管5.若深靜脈導(dǎo)管被血凝塊堵塞不通或半通狀態(tài)，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內(nèi)；如回抽不通，應(yīng)拔出導(dǎo)管。

6.拔出導(dǎo)管后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫；用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24小時以上。

7.觀察導(dǎo)管置管長度、時間；生命體征，有無寒顫、高熱等全身感染征象；局部皮膚有無紅腫等感染征象。鼻飼管1.盡量選用刺激性小、質(zhì)量好的小口徑胃管，以減少刺激引起返流。2.鼻飼最嚴(yán)重并發(fā)癥是誤吸造成吸入性肺炎，故鼻飼時，如病情允許，將病人床頭抬高30～45度，并至少保持至鼻飼后1小時，以減少誤吸發(fā)生。3.鼻飼液溫度38～40度，每次鼻飼前后都要用溫開水沖洗管腔，防止胃管被食物堵塞。4.胃管每周更換一次，要有標(biāo)識，注明插管日期、長度。5.每次鼻飼前要檢查胃管是否在胃內(nèi)，鼻飼前后抽吸胃內(nèi)容物，以觀察有無出血、胃潴留等現(xiàn)象。留置導(dǎo)尿管1.導(dǎo)尿時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則；引流袋每周更換2次；覃型導(dǎo)尿管每月更換一次；每日會陰護(hù)理2次。2.保持引流通暢，避免導(dǎo)尿管受壓、扭曲、折疊、堵塞、脫落；妥善固定引流袋，引流袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合水平。

3.如病情允許鼓勵病人多飲水、適當(dāng)活動，以減少尿路感染，防止尿路結(jié)石形成。4.觀察尿液性質(zhì)、顏色、尿量，必要時給予膀胱沖洗。5.夾閉尿管，定時放尿，訓(xùn)練膀胱反射功能。6.引流袋上標(biāo)識清楚，注明管道名稱、置管日期、更換引流袋日期。胸腔閉式引流管1.保持管道密閉

（1）檢查引流裝置，正確連接各管道（2）保持水封瓶長管沒入水中3～4cm（3）用油紗布包蓋胸壁傷口引流管周圍

（4）搬動病人時，雙重夾閉引流管，水封瓶置于病人雙下肢之間;（5）更換水封瓶時，也應(yīng)雙重夾閉引流管。

（6）如引流管從胸腔滑脫，應(yīng)立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理，用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步處理。胸腔閉式引流2.妥善固定引流裝置：（1）水封瓶應(yīng)低于胸腔出口平面60～100cm

（2）病人下床活動時，水封瓶應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)

3.保持引流通暢：（1）定時自上而下擠壓胸腔引流管

（2）觀察水封瓶引流物及水柱波動情況

（3）體位病情允許取半臥位并經(jīng)常更換體位，依靠重力引流。

（4）鼓勵呼吸功能訓(xùn)練，促進(jìn)肺復(fù)張胸腔閉式引流4.嚴(yán)格無菌操作（1）保持引流裝置無菌。

（2）保持胸壁引流口處敷料清潔、干燥。

（3）定時更換引流裝置并做好標(biāo)識，注明置管時間、更換時間、液體名稱和量。5.觀察和記錄：引流液性質(zhì)、顏色；生命體征；水柱波動。氣管切開1.氣管套管

（1）保持套管位置正確，固定套管的系帶要打死結(jié)，防止過緊、過松，以能容納一指為宜，經(jīng)常檢查系帶處皮膚受壓情況

（2）保持局部創(chuàng)口清潔、干燥，常規(guī)換藥每日2次；更換金屬內(nèi)套管、紗布墊，嚴(yán)格無菌操作；如敷料被侵濕，應(yīng)隨時更換（3）使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管時，應(yīng)隨時注意氣囊壓力防滑脫。

（4）保持內(nèi)套管通暢，清洗金屬內(nèi)套管是氣管切開術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。氣管切開（5）如使用呼吸機(jī)者，隨時調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架，妥善固定呼吸機(jī)管道，使氣管導(dǎo)管承受最小牽拉，防止?fàn)坷^度導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。正確放置與固定如圖。氣管切開2.掌握吸痰指針：（1）聽到病人咽喉部有痰鳴（2）病人出現(xiàn)頻繁嗆咳，痰液咳出，呼吸困難（3）呼吸機(jī)氣道壓力升高有報(bào)警（4）血氧飽和度突然下降

切開氣管3.掌握正確吸痰方法：（1）吸痰前后給予100%氧氣吸入3分鐘。如病情允許吸痰前給予翻身、拍背，呼吸功能訓(xùn)練。

（2）選用粗細(xì)適宜的吸痰管，要求吸痰管直徑不超過氣管套管內(nèi)徑的1/2，動作迅速輕柔，插入吸痰管時不可使用負(fù)壓，吸痰管邊提邊旋轉(zhuǎn)，切勿上下移動或固定在一處吸引，每次吸引不超過15秒，連續(xù)吸引不超過3次，吸痰管要一用一換，吸痰順序：氣道-口腔-鼻腔（3）吸痰管插入氣道內(nèi)超過內(nèi)套管1～2cm,或胸骨角2～3cm，再開吸引負(fù)壓（4）負(fù)壓一般為150～200mmhg（20～26.7kpa）氣管切開4.氣道濕化：根據(jù)醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時更換一次，氣管內(nèi)泵入水分每日200ml,平均每小時8ml,但泵入速度應(yīng)根據(jù)痰液量及粘稠度適當(dāng)增減

5.口腔護(hù)理每日2次6.鼓勵盡量自行咳出痰液

7.病情觀察：氣管切口有無紅腫等感染征象，系帶松緊度；有無氣胸、縱膈氣腫、食管氣管瘺等并發(fā)癥8.體位：病情允許者給予半臥位或頭高斜坡臥位，頸肩下墊一枕頭，使頸部處于伸展位，禁忌頭部前屈、側(cè)偏，避免頭頸部扭曲

9.作氣管切開護(hù)理時嚴(yán)格無菌操作氣管插管1.妥善固定，做好標(biāo)記，注明插管時間、導(dǎo)管插入深度

2.監(jiān)測導(dǎo)管深度及是否移位

3.適當(dāng)剪短口外或鼻外留置導(dǎo)管長度4.經(jīng)常活動頭頸部，以免頸項(xiàng)強(qiáng)直，體表壓傷，咽喉損傷5.保持導(dǎo)管通暢6.套囊管理、氣道濕化、吸痰方法同氣管切開護(hù)理

7.保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染及時更換8.病情觀察：生命體征、神志、瞳孔、血氧飽和度、氣管分泌物的性質(zhì)、顏色、氣管插管深度；有無喉頭水腫等評價階段

從以上護(hù)理計(jì)劃落實(shí)后病人的反應(yīng)、相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的反饋等方面收集資料，進(jìn)行護(hù)理效果評價。評價應(yīng)客觀、真實(shí)、及時，根據(jù)評價結(jié)果進(jìn)行新一輪的護(hù)理程序，循環(huán)進(jìn)行，直至病人出院為止。分級護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)1.