心絞痛疾病介紹

第一節(jié)概述

心絞痛（anginapectoris）

——冠狀動脈供血不足，心肌急劇、短暫的缺血缺氧引起的一組臨床綜合癥。發(fā)作特點：陣發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，向左肩、左上臂放射。多有誘因：活動、情緒激動。休息或舌下含服硝酸甘油可迅速緩解。臨床分型：1.勞累性心絞痛

特點：有誘因、易緩解。2.自發(fā)性心絞痛無誘因，與心肌耗氧增加無關，多發(fā)于安靜狀態(tài)，時間長、程度重，不易緩解。3.混合性心絞痛

臨床分型：穩(wěn)定型心絞痛：有明確的誘因。不穩(wěn)定型心絞痛：易導致心肌梗死或猝死，可逐漸轉(zhuǎn)為穩(wěn)定型心絞痛。變異型心絞痛：冠脈痙攣。耗氧

供氧心率心肌收縮力心室壁張力心臟舒張時間側枝循環(huán)冠脈血流量左心室壓力心室容積冠脈血管阻力主動脈壓力心絞痛泡沫細胞脂質(zhì)條紋中層損傷粥樣斑塊纖維斑塊繼發(fā)損傷/破裂內(nèi)皮功能障礙第一個十年第二個十年第三個十年動脈粥樣硬化的過程冠心病冠脈狹窄，供血不足心肌耗氧>

心肌供氧勞累，運動等心肌缺血缺氧心肌代謝改變ECG心功能心絞痛發(fā)作誘因正常三尖瓣、腱索、乳頭肌正常主動脈冠狀動脈粥樣斑塊急性心肌梗死陳舊性心肌梗死增加供氧減少耗氧治療原則

(basictherapeuticprinciples)第二節(jié)抗心絞痛藥物硝酸酯類：硝酸甘油β受體拮抗劑：普萘洛爾（心得安）鈣通道拮抗劑：硝本地平（心痛定）

維拉帕米（異搏定）

地爾硫卓抗血小板、血栓：阿斯匹林、肝素其它藥物：卡維地洛

抗心絞痛藥物的基本作用：降低心肌耗氧量

①舒張V回心血量

心室容積

室壁張力

心臟前負荷

②舒張A心臟射血阻抗

心臟后負荷

③心率

④心肌收縮力2.增加心肌供血量（舒張冠脈,側枝循環(huán)）3.抗血小板，血栓形成。4.改善心肌代謝。(促進脂代謝轉(zhuǎn)化為糖代謝)一.硝酸酯類nitrateesters硝酸甘油(nitroglycerin，NTG）硝酸異山梨酯(isosorbide

dinitrate)單硝酸異山梨酯(isosorbide

mononi-trate)戊四硝酯(pentaerithrityl

tetrani-trate)

▲硝酸甘油（Nitroglycerin，NTG）抗心絞痛用藥已有一個世紀的歷史。起效快、經(jīng)濟、方便，防治心絞痛最常用的藥?！倔w內(nèi)過程】1.舌下含化易吸收，首關效應大。舌下含服F為80%，而口服F為8%。2.片劑：含服后1～2分鐘起效，持續(xù)20～30分鐘。如果無副作用，可連續(xù)應用5-6次。

控釋口頰片：含1-2.5mg，起效快，持續(xù)時間長。注射液：5-10mg+5%G250ml，靜脈點滴，用于不穩(wěn)定性心絞痛。4.軟膏或貼膜劑：涂抹在前臂或胸部皮膚，可持續(xù)延長有效濃度。刺激皮膚?！舅幚碜饔谩?.舒張血管平滑肌，擴張冠脈舒張靜脈、動脈血管。

容量血管作用較強，舒張小動脈（阻力血管）的作用較弱，血液貯存于靜脈池，回心血量減少。硝酸酯類作用機制:硝酸酯類NO

cGMP↑細胞內(nèi)Ca2+濃度↓MLCK去磷酸化對Ca2+的敏感性↓血管擴張抑制血小板聚集、粘附2.降低心肌耗氧量：回心血量

心容積

左室舒張末壓力

心肌壁張力降低，小動脈舒張

外周阻力

心臟作功和心室射血時間減少，

血流動力學的改變使心臟前后負荷降低，減少心肌耗氧量。3.心肌血液重分布增加缺血區(qū)供血左室內(nèi)壓、心室壁張力

心內(nèi)膜血管阻力

，血液從外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)。選擇性舒張心外膜血管。非缺血區(qū)小動脈阻力高，結果血流經(jīng)側枝循環(huán)分流到缺血區(qū)，改善缺血區(qū)血流供應。心肌局部缺血時主動脈

BA輸送血管阻力血管缺血區(qū)非缺血區(qū)給硝酸甘油后BA4.保護缺血心肌，減少心肌缺血并發(fā)癥硝酸酯類

NO↑內(nèi)皮細胞PGI2

↑降鈣素基因相關肽（CGRP）釋放↑保護心肌，縮小心肌梗死范圍，提高室顫閾，改善房室傳導，減少并發(fā)癥。外膜lipidcore脂核不穩(wěn)定性冠心病血小板聚積在破裂/浸潤的部位5.抑制血小板集聚和粘附【臨床應用】1.迅速緩解各類心絞痛的發(fā)作?？深A防發(fā)作：在預計可能發(fā)作前、舌下含服。一般舌下含0.3～0.6mg。2.急性心梗增加缺血區(qū)供血，縮小梗塞范圍。3.心功能不全硝酸甘油

1．置密閉棕色瓶，存效期6個月

2．失效： （1）無頭脹感 （2）舌下無麻剌感或燒灼感

3．發(fā)作前數(shù)分鐘用藥效果最好

4．患者取半臥位效果更佳（但可能頭暈）

5．出現(xiàn)誘因應預防給藥注意【不良反應】常由血管舒張引起：如面色潮紅，腦膜血管舒張搏動性頭痛，眼內(nèi)壓升高。

大劑量

血壓交感興奮，心動過速，心肌收縮性心肌耗氧。

心絞痛反而加重【耐受性】連續(xù)服用2～3周可出現(xiàn)快速耐受性。不同硝酸酯類之間有交叉耐受性。停藥1-2周后，耐受性消失。耐受機制血管耐受

——血管平滑肌細胞內(nèi)-SH代謝耗竭。硝酸酯類作用機制及耐受機制（血管內(nèi)皮細胞和血管平滑肌細胞）SH耗竭可產(chǎn)生耐受性。硝酸酯類硝酸酯受體（含－SH）NOSNO血管平滑肌松弛硝酸異山梨醇酯（消心痛）作用較弱、較慢和持久，用于預防、心肌梗死后心衰的長期治療。片劑：含服，用于心絞痛發(fā)作?？诜?，用于長期治療。長效緩釋膠囊：用于治療或預防發(fā)作?！渌跛狨ヮ愃幬锵跛嵛焖拇减ィㄩL效硝酸甘油）

作用緩慢，持久，口服40min起效，維持4-8hr。預防用藥。復方硝酸甘油：硝酸甘油0.5mg

硝酸戊四醇酯20mg單硝酸異山梨醇酯（二代長效）口服，無首過消除，生物利用度100%硝酸酯類作用比較藥物給藥方式起效時間min作用時間min硝酸甘油舌下230硝酸異山梨酯口服15560戊四硝酯口服205.560二.β-受體阻斷藥(adrenoceptorblockers)普萘洛爾(propranolol)氧烯洛爾(oxprenolol)阿普洛爾(alprenolo1)吲哚洛爾(pindolol)索他洛爾(sotalol)美托洛爾(metoprolol)阿替洛爾(atenolol)醋丁洛爾(acebutolo1)納多洛爾(nadolol)噻嗎洛爾(timolol)艾司洛爾(esmolol)拉貝洛爾(1abetalol)心絞痛時：缺血缺氧交感N興奮

心肌局部和血中兒茶酚胺

受體興奮心率，心收縮力

心肌耗O2

常用藥物：

普萘洛爾（propranolol,心得安）阻斷1、2受體。用于心律失常、心絞痛、高血壓、甲亢。美托洛爾（metoprolol），阿替洛爾(atenolol)

阻斷1

受體。用于高血壓、心絞痛、心肌梗死、心衰?！舅幚碜饔谩?.受體阻斷作用

心肌收縮力減弱、心率及血壓降低，明顯減少心肌耗氧量。交感神經(jīng)過度興奮時，抑制作用更為顯著。使高血壓患者血壓下降。2.改善心肌缺血區(qū)供血使非缺血區(qū)血管阻力增高血液流向缺血區(qū)。心率心舒張期相對延長，有利于血液從心外膜血管流向易缺血的心內(nèi)膜區(qū)。

3.部分藥物有內(nèi)在擬交感作用，對受體有部分激動作用，使心臟抑制作用減弱。如吲哚洛爾【臨床應用】

1.心絞痛：穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型

2.穩(wěn)定型：發(fā)作次數(shù)減少，改善缺血狀態(tài)，增加運動耐力，減少心肌耗氧。

3.伴有心率失常及高血壓者，效果顯著。

4.心肌梗死：縮小心梗范圍。

5.但變異性心絞痛不宜應用：

受體阻斷，受體占優(yōu)勢冠狀動脈收縮。誘發(fā)心力衰竭

阻斷1受體心肌收縮力，心輸出量肺水腫。如伴有心功能不全，糾正心功能不全后，應長期用1受體阻斷劑。（降低死亡率）【不良反應】2.誘發(fā)哮喘阻斷支氣管平滑肌2受體支氣管平滑肌收縮，哮喘急性發(fā)作。近期有哮喘發(fā)作者，禁用受體阻斷劑。3.停藥反應（反跳現(xiàn)象）長期應用，突然停藥，可使心絞痛加劇，嚴重時可誘發(fā)心肌梗死。機制：受體上調(diào)停藥后，效應?！蛰谅鍫柵c硝酸甘油合用：增強療效，減少不良反應。協(xié)同降低耗氧量對抗硝酸酯的心率加快、心肌收縮增強對抗受體阻斷導致的心室容積增大。三.鈣拮抗藥硝苯地平(nifedipine，心痛定，硝苯吡啶)維拉帕米（verapamil，異搏定Isoptin）地爾硫卓（Diltiazem）第一代：第二代鈣拮抗劑：心可定（prenylamine，雙苯丙胺）心舒寧（perhexiline，雙環(huán)己哌啶）

蓋洛帕米（gallopamil，甲基異搏定）

泰爾帕米（Tiapamil）尼卡地平（Nicardipine）尼魯?shù)仄剑∟iludipine）血管選擇性高，性質(zhì)穩(wěn)定，療效確切。第三代：

尼索地平（Nisoldipine），強效鈣拮抗劑拉西地平（Lacidipine），長效

氨氯地平（Amlodipine，絡活喜），長效血管選擇性高，性質(zhì)穩(wěn)定，作用持久。每日口服一次,維持24hr.1．降低心肌耗氧量抑制鈣內(nèi)流外周血管舒張減輕心臟負荷。抑制心肌鈣內(nèi)流心收縮力，心率。

2．舒張冠脈，改善缺血區(qū)供血3.保護缺血心肌防止細胞內(nèi)鈣“超載”【藥理作用】特點:

硝苯地平:

擴張冠脈、外周血管作用強。

維拉帕米及地爾硫卓：負性肌力、負性傳導、負性頻率作用強

1.對冠脈痙攣及變異型心絞痛療效最好。硝苯地平，尼索地平，（對冠脈選擇性高）

2.急性心肌梗塞伴有冠脈痙攣者。硝苯地平，尼索地平，

3.穩(wěn)定型（勞累）心絞痛。硝苯地平，維拉帕米，地爾硫卓，尼索地平

4.不穩(wěn)定型心絞痛。與硝酸酯，受體阻斷聯(lián)合用藥?！九R床應用】【不良反應】

硝苯地平：擴血管強,反射性心率，可增加心梗的危險性?？膳c-受體阻斷藥合用較理想。維拉帕米：抑制心肌收縮力和心率作用強，如果與-受體阻斷藥合用時，對心臟的抑制和血壓的下降、房室傳導阻滯作用過強。維拉帕米不能與-受體阻斷藥合用第三節(jié)聯(lián)合用藥1.穩(wěn)定型心絞痛硝酸酯類+受體阻斷劑2.不穩(wěn)定型心絞痛硝酸酯類+受體阻斷劑+鈣拮抗劑3.變異性心絞痛首選硝苯地平或尼索地平，與硝酸酯類合用有協(xié)同作用，硝酸酯類受體阻斷藥鈣拮抗藥硝苯地平地而硫卓維拉帕米心肌收縮力0/心率0/心室壁張力0/冠脈血流量0/

血壓缺血區(qū)血流復習思考1.抗心絞痛藥有幾類。各類代表藥?2.抗心絞痛作用原理、作用特點、臨床適應癥及不良反應?2.硝酸甘油與普萘洛爾合用的合理性?其它抗心絞痛藥物1.潘生?。p嘧達莫，persantin）

磷酸二酯酶抑制劑。抑制血小板聚集。

抗血小板凝集治療

2.阿斯匹林：

通過抑制還氧化酶來發(fā)揮抗血小板作用。小劑量運用160～325mg/d，可使UAP患者死亡率與AMI發(fā)生率均降低70%左右。

3.第二代抗血小板抑制劑

以噻氯匹定、氯比格雷為代表，作用：抑制ADP誘導的血小板聚集，促進血小板解聚?？鼓齽?/p>

（1）肝素：通過拮抗凝血酶活性而抑制血小板血栓的發(fā)展。單用或聯(lián)用阿斯匹林均可降低UAP的AMI發(fā)生率。（2）低分子肝素（LMH）：分子量4000~5000，與抗凝血酶Ⅲ的親和力弱，因抗凝作用弱，出血副作用少，如依諾肝素，替地肝素。已作為ACS患者抗凝的首選藥物。急性冠脈綜合癥

（acuteconoarysyndrome,ACS）包括：不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina,UA）

非S-T段抬高心肌梗死（NSTEMI）

S-T段抬高心肌梗死（STEMI）冠心病新觀點的提出抗缺血治療穩(wěn)定斑塊的治療介入治療急性冠脈綜合癥（

ACS）的治療穩(wěn)定斑塊的主要措施是藥物治療。穩(wěn)定斑塊的治療大的脂質(zhì)核心是斑塊不穩(wěn)定的重要原因之一。他丁類藥物可降低膽固醇，升高HDL，穩(wěn)定斑塊的作用。早用越好。

可改善血管內(nèi)皮功能，穩(wěn)定斑塊。----降脂治療洛伐他?。↙ovastatin）辛伐他?。⊿imvastatin）普伐他?。≒ravastatin）氟伐他?。‵luvastatin）阿伐他?。ˋtorvastatin）作用機制：抑制肝臟羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶NO舒張血管作用過程血管內(nèi)皮細胞合成并釋放血管內(nèi)皮舒張因子NO（EDRF）彌散血管平