手術(shù)中樞神經(jīng)惡性膠質(zhì)瘤診療共識(shí)專家講座

《中國(guó)中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性膠質(zhì)瘤診療和治療共識(shí)》手術(shù)

手術(shù)中樞神經(jīng)惡性膠質(zhì)瘤診療共識(shí)第1頁(yè)摘要惡性膠質(zhì)瘤首選治療策略：手術(shù)切除?；緲?biāo)準(zhǔn)：最大范圍安全切除腫瘤（maximalsafetumorresection）。即在最大程度保留正常神經(jīng)功效前提下，最大范圍手術(shù)切除腫瘤病灶。不能實(shí)施最大范圍安全切除腫瘤者，可酌情采取腫瘤部分切除術(shù)、開(kāi)顱活檢術(shù)或立體定向（或?qū)Ш较拢┐┐袒顧z術(shù)，以明確腫瘤組織病理學(xué)診療。強(qiáng)烈推薦推薦基于惡性膠質(zhì)瘤的生物學(xué)特性，依據(jù)組織學(xué)邊界，治愈性切除腫瘤目前仍無(wú)法實(shí)現(xiàn)。臨床手術(shù)切除范圍系依據(jù)腫瘤的影像學(xué)邊界。手術(shù)中樞神經(jīng)惡性膠質(zhì)瘤診療共識(shí)第2頁(yè)手術(shù)目標(biāo)全切除腫瘤；降低腫瘤細(xì)胞負(fù)荷，為輔助放化療創(chuàng)造有利條件；明確組織病理學(xué)診療；化療藥品篩選；降低顱內(nèi)壓；緩解神經(jīng)功效障礙手術(shù)中樞神經(jīng)惡性膠質(zhì)瘤診療共識(shí)第3頁(yè)手術(shù)預(yù)后相關(guān)原因腫瘤級(jí)別；年紀(jì)（≤65歲vs.>65歲）；術(shù)前神經(jīng)功效情況（KPS≥70

vs.<70）；腫瘤切除程度（全切除vs.

非全切除）；病灶部位和數(shù)量；原發(fā)或復(fù)發(fā)。手術(shù)中樞神經(jīng)惡性膠質(zhì)瘤診療共識(shí)第4頁(yè)手術(shù)策略最大范圍安全切除腫瘤局限于腦葉原發(fā)性高級(jí)別（WHOIII~IV）局限于腦葉低級(jí)別（WHOII）手術(shù)中樞神經(jīng)惡性膠質(zhì)瘤診療共識(shí)第5頁(yè)手術(shù)策略——最大范圍安全切除腫瘤以最小組織和神經(jīng)功效損傷獲最大腫瘤切除顯微神經(jīng)外科技術(shù)以腦溝、腦回為邊界沿腫瘤邊緣白質(zhì)纖維束走向作解剖性切除明確組織病理學(xué)診療推薦推薦手術(shù)中樞神經(jīng)惡性膠質(zhì)瘤診療共識(shí)第6頁(yè)手術(shù)策略——腫瘤部分切除術(shù)腫瘤部分切除術(shù)優(yōu)勢(shì)半球彌漫浸潤(rùn)性生長(zhǎng)病灶侵及雙側(cè)半球老年患者（>65歲）術(shù)前神經(jīng)功效情況較差（KPS<70）腦內(nèi)深部或腦干部位惡性腦膠質(zhì)瘤腦膠質(zhì)瘤病推薦手術(shù)中樞神經(jīng)惡性膠質(zhì)瘤診療共識(shí)第7頁(yè)手術(shù)策略——活檢腫瘤部分切除術(shù)含有比單純活檢術(shù)更高生存優(yōu)勢(shì)?；顧z主要適合用于：鄰近功效區(qū)皮質(zhì)位置深在無(wú)法手術(shù)切除活檢主要包含：立體定向（或?qū)Ш较拢┗顧z開(kāi)顱手術(shù)活檢立體定向（或?qū)Ш较拢┗顧z適合用于位置愈加深在病灶。而開(kāi)顱活檢適合用于位置淺表或靠近功效區(qū)皮質(zhì)病灶。推薦手術(shù)中樞神經(jīng)惡性膠質(zhì)瘤診療共識(shí)第8頁(yè)手術(shù)目標(biāo)盡可能縮小腫瘤體積降低腫瘤細(xì)胞負(fù)荷明確組織病理學(xué)性質(zhì)后為實(shí)施個(gè)體化、規(guī)范化輔助放化療創(chuàng)造有利條件手術(shù)中樞神經(jīng)惡性膠質(zhì)瘤診療共識(shí)第9頁(yè)術(shù)后切除程度評(píng)定手術(shù)后早期（<72小時(shí)）復(fù)查MRI以手術(shù)前和手術(shù)后影像學(xué)檢驗(yàn)容積定量分析為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定膠質(zhì)瘤切除范圍高級(jí)別惡性膠質(zhì)瘤MRIT1WI增強(qiáng)掃描是當(dāng)前公認(rèn)影像學(xué)診療“金標(biāo)準(zhǔn)”低級(jí)別惡性膠質(zhì)瘤宜采取MRIT2WI或FAIR序列影像在不具備復(fù)查MRI條件單位，于術(shù)后早期（＜72小時(shí)）復(fù)查CT推薦手術(shù)中樞神經(jīng)惡性膠質(zhì)瘤診療共識(shí)第10頁(yè)手術(shù)輔助新技術(shù)IGS新技術(shù)有利于最大范圍安全切除腫瘤常規(guī)神經(jīng)導(dǎo)航功效神經(jīng)導(dǎo)航（functionalneuronavigation）術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)皮層功效定位皮層下刺激神經(jīng)傳導(dǎo)束定位術(shù)中MRI實(shí)時(shí)影像（intraoperativeimaging）神經(jīng)導(dǎo)航推薦手術(shù)中樞神經(jīng)惡性膠質(zhì)瘤診療共識(shí)第11頁(yè)手術(shù)輔助新技術(shù)熒光引導(dǎo)顯微手術(shù)術(shù)中B超影像實(shí)時(shí)定位可推薦手術(shù)中樞神經(jīng)惡性膠質(zhì)瘤診療共識(shí)第12頁(yè)支持推薦意見(jiàn)證據(jù)手術(shù)中樞神經(jīng)惡性膠質(zhì)瘤診療共識(shí)第13頁(yè)腫瘤全切除與術(shù)后生存親密相關(guān)研究者患者數(shù)治療方法研究結(jié)果證據(jù)分級(jí)AmmiratiM等[1]21例GBM，10例AA19例患者接收全切，12例患者次全切全切組中位生存期為90周；次全切組中位生存期為43周（p＜0.001）II級(jí)證據(jù)AlbertFK等[2]60例高級(jí)別惡性膠質(zhì)瘤手術(shù)切除后，給予增強(qiáng)CT和MRI隨訪腫瘤殘留患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)腫瘤殘留患者6.595倍II級(jí)證據(jù)SimpsonJR等[3]655例GBM17%患者接收活檢，64%患者接收次全切，19%患者接收全切全切組中位生存期為11.3個(gè)月，次全切組中位生存期為10.4個(gè)月，均顯著優(yōu)于活檢組（6.6個(gè)月）III級(jí)證據(jù)LacroixM等[4]416例GBM接收手術(shù)切除切除≥98%患者中位生存期為13個(gè)月，切除＜98%患者中位生存期為8.8個(gè)月（p＜0.001）III級(jí)證據(jù)1.AmmiratiM,etal.Neurosurgery1987;21(2):201-6.2.AlbertFK,etal.Neurosurgery1994;34:45-60.3.SimpsonJR,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys1993;26:239-44.4.LacroixM,etal.JNeurosurg;95(2):190-8.相關(guān)研究概述:手術(shù)中樞神經(jīng)惡性膠質(zhì)瘤診療共識(shí)第14頁(yè)接收全切除術(shù)患者生存顯著優(yōu)于接收次全切或活檢術(shù)患者[1]在GBM術(shù)后患者中，有腫瘤殘余病例死亡風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)腫瘤殘余病例6.595倍[2]

在GBM患者中，部分切除術(shù)含有比單純活檢術(shù)更高生存優(yōu)勢(shì)[3]腫瘤全切除與術(shù)后生存親密相關(guān)1.AmmiratiM,etal.Neurosurgery1987;21(2):201-6.2.AlbertFK,etal.Neurosurgery1994;34:45-60.3.SimpsonJR,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys1993;26:239-44.手術(shù)中樞神經(jīng)惡性膠質(zhì)瘤診療共識(shí)第15頁(yè)最大范圍安全切除1.BergerMS,atal.StereotactFunctNeurosurg1992,58(1-4):153-161.2.ClausEB,etal.Cancer;103:1227-33.當(dāng)前傾向于認(rèn)為最大范圍安全切除腫瘤有利于延長(zhǎng)低級(jí)別惡性膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)間期（II級(jí)證據(jù)）[1]低級(jí)別惡性膠質(zhì)瘤（WHOII級(jí)）部分切除與全切除相比，病例復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是1.4倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)是4.9倍（II級(jí)證據(jù)）[2]但腫瘤全切除與手術(shù)生存時(shí)間相關(guān)性研究還未取得I級(jí)證據(jù)手術(shù)中樞神經(jīng)惡性膠質(zhì)瘤診療共識(shí)第16頁(yè)活檢診療準(zhǔn)確率高于影像學(xué)診療，不過(guò)受腫瘤異質(zhì)性、靶區(qū)選擇等原因影響仍存在誤診率一項(xiàng)回顧性分析研究顯示:與開(kāi)顱手術(shù)相比較，立體定向活檢術(shù)后并發(fā)癥較低（12.3%vs.3.7%），但誤診率高達(dá)49%（III級(jí)證據(jù)）[1]

立體定向活檢相關(guān)致殘?jiān)驗(yàn)榛坠?jié)損傷、丘腦損傷、糖尿病及手術(shù)當(dāng)日高血糖癥；致殘率為3.5％，致死率為0.7％（III級(jí)證據(jù)）[2]活檢1.JacksonRJ,etal.NeuroOncol;3(3):193-200.2.HallWA,etal.Cancer1998;82(9):1749-55.手術(shù)中樞神經(jīng)惡性膠質(zhì)瘤診療共識(shí)第17頁(yè)開(kāi)顱手術(shù)切除與立體定向活檢比較VuorinenV,etal.ActaNeurochir(Wien);145(1):5-10.一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示:與立體定向活檢相比，開(kāi)顱手術(shù)切除可顯著延長(zhǎng)生存，但二者惡化進(jìn)展時(shí)間無(wú)顯著差異（II級(jí)證據(jù)）總生存期（天）總生存率（%）立體定向活檢(n=10)開(kāi)顱手術(shù)切除(n=13)中位生存期;85天中位生存期:171天總生存曲線P=0.035惡化進(jìn)展時(shí)間（天）無(wú)惡化進(jìn)展生存率（%）中位惡化進(jìn)展時(shí)間：72天中位惡化進(jìn)展時(shí)間:105天無(wú)惡化進(jìn)展生存曲線立體定向活檢(n=10)開(kāi)顱手術(shù)切除(n=13)P=0.057手術(shù)中樞神經(jīng)惡性膠質(zhì)瘤診療共識(shí)第18頁(yè)術(shù)后輔助放化療有利于延長(zhǎng)患者生存一項(xiàng)包含12個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Meta分析顯示：術(shù)后輔助放化療可使患者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低15%，1年生存率增加6%，中位生存期延長(zhǎng)2個(gè)月（I級(jí)證據(jù)）StewartLA.Lancet;359:1011-8.放療+化療（n=1698）放療（n=1306）總生存期（月）總生存率(%)總生存曲線P＜0.0001HR=0.85(95%CI:0.78-0.92)手術(shù)中樞神經(jīng)惡性膠質(zhì)瘤診療共識(shí)第19頁(yè)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)術(shù)區(qū)周圍環(huán)形強(qiáng)化主要與以下原因相關(guān)（II級(jí)證據(jù)）：局部血腦屏障破壞肉芽組織增生血管本身調(diào)整功效紊亂引發(fā)過(guò)分灌注手術(shù)后72小時(shí)內(nèi)復(fù)查MRI能夠降低以上原因干擾，降低假陽(yáng)性率（II級(jí)證據(jù)）約80%腫瘤復(fù)發(fā)灶源自于術(shù)后早期MRI檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)腫瘤殘余部位（II級(jí)證據(jù)）AlbertFK,etal.Neurosurgery1994;34(1):45-60.手術(shù)中樞神經(jīng)惡性膠質(zhì)瘤診療共識(shí)第20頁(yè)神經(jīng)導(dǎo)航有利于提升膠質(zhì)瘤手術(shù)全切除率（多個(gè)一致性III級(jí)證據(jù)）[1]功效神經(jīng)導(dǎo)航適合用于運(yùn)動(dòng)區(qū)、皮質(zhì)語(yǔ)言區(qū)和視覺(jué)區(qū)膠質(zhì)瘤手術(shù)神經(jīng)導(dǎo)航DuG,etal.ChinMedJ(Engl);116(10):1484-7.手術(shù)中樞神經(jīng)惡性膠質(zhì)瘤診療共識(shí)第21頁(yè)神經(jīng)導(dǎo)航WuJS,etal.Neurosurgery;61(5):935-48;discussion948-9.一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示：功效神經(jīng)導(dǎo)航可延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)區(qū)惡性腦膠質(zhì)瘤患者生存，并使術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)降低43.0%（II級(jí)證據(jù)）總生存期（月）總生存率(%)總生存曲線手術(shù)(n=40)功效神經(jīng)導(dǎo)航+手術(shù)(n=41)中位總生存期:14.0個(gè)月中位總生存期:21.2個(gè)月P=0.048手術(shù)中樞神經(jīng)惡性膠質(zhì)瘤診療共識(shí)第22頁(yè)術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)是膠質(zhì)瘤術(shù)中腦功效皮層和皮層下神經(jīng)傳導(dǎo)束定位標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)（II級(jí)證據(jù)）[1]已經(jīng)有研究采取術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)分別證實(shí)BOLD和DTI用于腦功效皮層和皮層下傳導(dǎo)通路可靠性（多個(gè)一致性III級(jí)證據(jù)）[2-4]

1.KelesGE,etal.JNeurosurg;100(3):369-375.2.FandinoJ,etal.JNeurosurg1999;91(2):238-250.3.BermanJI,etal.JNeurosurg;107(3):488-494.4.BelloL,etal.Neuroimage;39(1):369-382.手術(shù)中樞神經(jīng)惡性膠質(zhì)瘤診療共識(shí)第23頁(yè)術(shù)中MRI實(shí)時(shí)影像導(dǎo)航技術(shù)手術(shù)中樞神經(jīng)惡性膠質(zhì)瘤診療共識(shí)第24頁(yè)術(shù)中MRI實(shí)時(shí)影像導(dǎo)航技術(shù)最新術(shù)中MRI實(shí)時(shí)影像導(dǎo)航技術(shù)能夠提升腦膠質(zhì)瘤手術(shù)全切除率，改進(jìn)臨床預(yù)后其有效性也已取得多個(gè)一致性II級(jí)證據(jù)和III級(jí)證據(jù)支持

[1-5]

1.ClausEB,etal.Cancer;103